早产儿出院后随访管理及干预研究进展*

2022-12-07 20:53经连芳李燕韦秋芬谭伟姚丽平莫艳
中外医学研究 2022年17期
关键词:胎龄月龄早产儿

经连芳 李燕 韦秋芬 谭伟 姚丽平 莫艳

世 界 卫 生 组 织(World Health Organization,WHO)阐明早产儿是指出生时胎龄小于37周的所有活产新生儿,因胎龄较小,机体器官未发育完全,免疫功能低下,病死率及患残率极高[1]。据相关报道,全球早产儿分娩例数达到1 350万,而我国早产儿逐年上升,发生率达到8.2%[2]。早产儿因多种因素影响,被迫离开母体,出生时机体器官未发育完善,表现为免疫力低下、能量缺乏、蛋白质及矿物质不足,易造成出生后与同龄儿童差距较大且易导致各种后遗症。随着新生儿重症监护室不断完善、早期营养支持的进步,早产儿死亡率呈下降趋势,但是在体格、智力、运动发育等方面仍存在问题[3]。早产儿因发育缺陷导致其脑部组织仍处于初始阶段,继而智力、运动功能相对落后。大量研究表明对早产儿实施出院后随访管理,及时发现机体异常情况,实施早干预、早治疗、早康复是非常有必要的[4]。

国外有学者提出宫外发育迟缓(extrauterine growth retardation,EUGR)这一名词,是指早产儿在出院时相应生长发育指标低于宫内生长速度的10%以下,随着婴幼儿出生体重的下降,胎龄的减少,EUGR发生率呈上升趋势[4]。韩伟娟等[5]研究广州多家医院新生儿科早产儿发现,其出生时体重均较低,出院时以体重为标准发生EUGR概率为40%以上,同时以上早产儿不仅体重较轻,身长、头围均较宫内生长标准低。不仅仅对早产儿体格发育有延缓作用,EUGR同时关系到早产儿重要器官发育,成为早产患儿远期生长的一大阻碍[6]。李蕴慧等[7]研究表明早产儿出生至3岁这一时间段会追赶性生长,但成年后仍较同龄儿童矮小,甚至可能面临一些疾病。因此早产儿的生长发育形势严峻。

依据文献[8]《早产儿保健工作规范》将早产儿危险程度分为两类:(1)低危早产儿,胎龄达到34周,且出生体重达到2 kg,且无早期严重合并症、并发症及出生后早期体重增长良好的早产儿。(2)高危早产儿,胎龄未达34周或出生体重在2 kg以下,存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难及体重增长缓慢等任何一种情况异常的早产儿。

1 早产儿随访的必要性

对早产儿出院后进行随访管理,是早产儿健康得以改善的必要措施[9-10]。目前,我国多数医院将早产儿出院标准定义为:经矫正胎龄达到34周以上,同时生命体征均处于稳定状态,体重达2 kg以上并呈持续性增长,体温于室温下趋于平稳,机体已无其他疾病,可转移至家庭喂养[11]。但是可能临床部分患儿因多种因素影响,未达到出院标准而出院,出院时间远远早于规定时间,其出院时哺乳量还未满足机体生长需要,而部分甚至处于视网膜病变监测期。而他们出院后若未及时跟踪病情进展,很有可能出院贫血,或视力障碍、脑瘫等风险,影响患儿的健康成长[12]。婴幼儿脑部神经发育的巅峰时期为1岁以内,早产儿由于先天性发育较落后,倘若在此期及时发现患儿脑部神经异常,及时采取干预措施,配合治疗,可改善中枢神经系统预后,恢复其代偿功能;若家长及医护人员未及时发现,则容易发生不可逆损伤,留下终生遗憾,故早产儿出院后需要进行长时间的随访管理。

2 早产儿随访的频率

早产儿出院后,及时跟进随访,低危早产儿:在出院后至矫正6月龄内每1~2个月随访一次;矫正7~12月龄每2~3个月随访一次;矫正12月龄后至少每半年随访一次;将随访进行到患儿2岁,根据随访结果,酌情增减随访次数[13]。高危早产儿:在出院后至矫正1月龄,每2周随访一次;矫正1~6月龄每1个月随访一次;矫正7~12月龄每2个月随访一次;矫正3~24月龄每3个月随访一次;矫正24月龄后至少每半年随访一次,将随访进行到患儿3岁[14]。在此期间,根据每位早产儿出现的问题进行随访间隔调整,旨以患儿为中心,发现其生长过程的问题并采取相应干预措施。

3 随访小组成立

国内部分地区未开展早产儿随访管理工作,多数地区随访小组由儿科医生、儿童保健医生、儿科护士组成[15]。国外随访小组均由新生儿科高资质医生、心理治疗师、儿科营养师、神经科高资质医生、新生儿科主管护师组成[16]。鉴于我国医疗资源情况,早产儿出院后随访小组可纳入新生儿科主任医生、儿科保健医生,同时积极协调其他专业医生,如神经科、儿童康复科、眼科、耳鼻喉科等,及时应对随访时出现的问题。

4 随访内容

(1)体格生长发育评估:随访期间定期对早产儿体格相关指标(身长、体重、头围)进行监测,根据不同年龄生长曲线图将其生长趋势呈现出来;采用胎儿宫内生长曲线于矫正胎龄40周前进行评估,采用中国儿童生长标准曲线于矫正胎龄40周后[17]。若是早产儿生长发育水平与同龄人无差别,则无须矫正。(2)营养指导:随访医生可参考文献[18]《早产/低出生体重儿出院后喂养建议》,对于低危早产儿,关注其喂养情况,患儿进食状况。重点监测高危早产儿及EUGR早产儿,加强营养指导。(3)神经功能发育评估:①采用全身运动质量(general movements,GMS)评估,主要针对出生后3~4个月的婴儿,通过测试婴儿的运动特点判断脑功能的一种方法[19]。②采用Amiel-Tison神经学进行评估,主要在矫正胎龄40周时进行,用以判断运动、反射、肌张力及姿势。③采用新生儿行为神经 测 定(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)评估,在矫正胎龄40周以后检测,有助于发现早产儿较轻微的脑损伤[20]。(4)智力发育评估:用Bayley婴幼儿发育量表进行测试,分别采用智力发育量表(mental development index,MDI)、心理运动发育指数量表(psychomotor development index,PDI)表示[21]。(5)特殊检查:依据文献[22]《早产儿视网膜病变和足月新生儿眼病筛查指南》检查早产儿眼底视网膜(retinophy of prematurity,ROP);同时检测心脏病、代谢疾病及其他发育异常表现。

5 干预措施

(1)喂养问题,①首选母乳喂养。非强化营养:纯母乳喂养,注意补充多种维生素、钙、铁、磷等营养素;强化营养:按矫正年龄的体重,适于胎龄儿小于第25百分位及小于胎龄儿小于第10百分位的所有早产儿,出院后均需继续采用强化母乳、早产儿出院后配方奶喂养等方法强化营养。②食物转换,参照文献[23]《儿童喂养与营养指导技术规范》,在矫正4~6月龄时,加入泥糊状及固体食物等辅食。③营养素补充,早产儿出院后继续给予维生素D 800~1 000 U/d,3 个月后减为 400 U/d,持续至患儿2岁时,增加配方奶的摄入量,同时给予维生素A、钙剂和锌。早产儿患儿因机体各项器官未发育成熟,易贫血,出院后应持续补充2 mg/(kg·d)铁剂,一般可补充至患儿矫正12月龄,视情况而停,注意患儿食用配方奶或母乳强化剂中有无铁剂,有的话应酌情减少铁剂剂量。(2)体格发育,随访时重点观察患儿头围、体重、身长,需达到同龄人的25%以上。如随访时有异常,及时查询原因,增加营养补充,排除疾病因素导致。(3)神经、智力、运动,指导家长训练早产儿智力能力,依据生长规律进行抬头、俯卧、翻身、爬行、辨别物体等锻炼,同时定期检查神经系统,发现问题及时康复训练。对于早产儿,应提前评估其身体能力,遵循机体运动发育规律,尤其高危早产儿,运动前评估高危早产儿身体情况,才能开始爬行、头部等运动训练,减少对患儿的损伤,同时提高患儿运动量,促进机体康复。有研究表明,良好的运动能力有助于早产儿神经、智力的发育[24]。(4)ROP,定期至眼科门诊随访查看,一旦发现异常,及时治疗。尤其在矫正胎龄38周时应重点观察,此阶段为ROP病变高峰期;在矫正胎龄44周时,多数患儿表现为急性ROP。应于出生后4~6周进行筛查到急性ROP完全消失。及时监测患儿视力,近视是早产儿常见的问题,远视和散光是脑损伤早产儿常见问题,当早产患儿视皮质发育不良会引起视觉缺失,出现弱视,这种情况可通过早期干预而康复。(5)心理问题,通过查看患儿面部表情查看心理,尽量嘱家长播放舒缓的音乐,同时可以给患儿抚触、按摩,增加亲子感情。同时医护人员对早产儿家属需进行心理辅导,将患儿家属不良情绪减至最低,增强患儿家属对治疗的积极乐观心态,提高患儿家属配合度。出院后指导家属为早产儿进行抚触,在洗澡后进行,1~2次/d,时长为20 min,同时进一些亲子间的游戏,与患儿进行互动,增进情感支持。

我国早产儿发生率逐年上升,虽然在住院期间给予积极的营养支持,但是在出院时仍有大部分早产儿存在体格发育落后情况,出院后面临着患病风险,同时在家庭照护早产儿过程中,易出现不正确行为。早产儿因天生体格相关指标较小,因此后期因加强饮食方面干预。早产儿出生后的前6个月为追赶生长的关键时期,首先是头围,其次是体重,继而是身长。因此,早产儿在住院期间应加强营养补足,同时出院后强化,在早产儿喂养中应注意营养搭配,促进骨骼发育,追赶上正常儿童。同时早期评估、早期干预,对早产儿出生后追赶性生长及神经发育的改善均极其重要。医护人员组建随访小组,定期到患儿家中进行随访,询问患儿机体发育状况,喂养情况,给予专业指导,同时对存在异常问题进行干预,以改善其远期预后。目前国内外关于早产儿出院后随访管理及干预的研究仍存在局限性,对于早产儿出院后随访管理及干预的策略仍需进一步完善,以便提高早产儿的生存率及生存质量。

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