重症监护病房老年患者泌尿道感染病原菌药敏及碳青霉烯酶表型分析

邱 梁

(南京医科大学附属老年医院检验科，江苏 南京 210024)

泌尿道感染(UTI)是重症监护病房(ICU)中最常见的一种并发症,是导致老年患者死亡的主要原因之一[1]。老年患者由于免疫力低下、合并多种慢性病、抗生素的长期不合理使用及多重耐药菌的定值使细菌耐药性增强导致治疗难度增加[2-3]。本文主要就ICU老年患者泌尿道感染的病原菌分布及其药敏进行分析，并对碳青霉烯酶表型进行鉴定，以期给临床抗感染治疗的精准用药和医院感染预防提供参考。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1临床资料 依据《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)》诊断标准[4]，收集2019年9月至2021年8月ICU收治的年龄大于65周岁的泌尿道感染患者321例作为研究对象,其中男144例，女177例；年龄65～101岁，平均(80.92±5.36)岁，ICU住院时间均超过48 h，患者入院后于抗生素使用前留取中段尿进行培养。患者中伴发肺部感染145例，多器官衰竭45例，心脑血管疾病29例，肿瘤15例，肾脏疾病11例。

1.1.2菌株入选标准 (1)患者年龄大于或等于65岁；(2)同一份标本菌株种类小于或等于2种；(3)菌落计数：革兰阳性(G+)球菌计数大于或等于104cfu/mL；革兰阴性(G-)杆菌计数大于或等于105cfu/mL；真菌计数大于或等于103cfu/mL；(4)同一患者多次培养出相同菌株只统计第一株菌的结果。

1.2方法

1.2.1细菌培养与鉴定 该次试验研究中尿液标本参照《全国临床检验操作规程》进行接种、培养及菌株鉴定、药敏试验[5]。菌株鉴定采用西门子Walkaway 96 plus 微生物全自动细菌鉴定药敏分析仪进行。药敏试验部分采用最低抑菌浓度(MIC)值报告结果,个别菌株用药敏纸片法(K-B法)进行药敏的验证、补充试验。采用美国临床实验室标准化委员会(CLSI)制定的2020年M100-S29标准进行药敏试验及结果判定[6]。

1.2.2仪器与试剂 麦康凯琼脂平板、血琼脂平板、巧克力琼脂平板，购自郑州安图生物公司；碳青霉烯酶抑制剂增强实验试剂盒购自上海源科实业发展有限公司；质控菌株分别为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单细胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212,购自美国ATCC菌种库。

1.2.3耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)的定义 美国疾病预防控制中心关于CRE的定义为满足以下任意一个条件：(1)对亚胺培南、美罗培南、厄他培南或多利培南任何一种碳青霉烯类耐药者；(2)产生碳青霉烯酶。

1.2.4碳青霉烯酶抑制剂增强实验[7]实验步骤按CLSI推荐的K-B法进行：将待测菌调制成0.5麦氏浊度菌悬液，均匀涂布于MH琼脂平板上，随后贴4张碳青霉烯类抗菌药物纸片(一般为亚胺培南或美罗培南)于琼脂表面。1张纸片不加任何液体，1张纸片滴加APB溶液(初始浓度为30 mg/L的溶液滴加10 μL)，1张纸片滴加乙二胺四乙酸二钠盐(EDTA)溶液(初始浓度0.1 mol/L的溶液滴加10 μL)，最后1张同时滴加APB溶液和EDTA溶液。过夜孵育后量取纸片抑菌圈直径。结果判读如下：(1)添加APB溶液的亚胺培南纸片抑菌圈直径与单药纸片相差大于或等于5 mm，即可判断该受试菌株产A类丝氨酸碳青霉烯酶；(2)添加EDTA溶液的亚胺培南纸片抑菌圈直径与单药纸片相差大于或等于5 mm，即可判断该受试菌株产生B类金属β内酰胺酶；(3)如仅同时添加APB和EDTA的亚胺培南纸片抑菌圈直径与单药纸片相差大于或等于5 mm，可判断该受试菌株同时产A类丝氨酸碳青霉烯酶和B类金属β内酰胺酶；(4)如含酶抑制剂的亚胺培南纸片抑菌圈直径与单药相差均小于5 mm，可判断该菌不产A类或B类金属β内酰胺酶，其耐药机制可能为产生OXA-48型碳青霉烯酶，或产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)和(或)AmpC酶合并膜孔蛋白的下调或缺失。

1.3统计学处理 采用世界卫生组织(WHO)提供的WHONET 5.4软件进行耐药性统计学分析；应用IBM SPSS20.0软件进行数据分析，计数资料以例数或百分率表示。

2 结 果

2.1感染病原菌分布情况 262株致病菌感染患者中男106例，女127例；主要的病原菌有：大肠埃希菌、奇异变形菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌等。见表1。

表1 262株主要病原菌分布情况分析

2.2感染病原菌耐药情况 检出革兰阴性菌中大肠埃希菌产ESBL菌株占比为47.69%；大肠埃希菌对左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物耐药率超过80.00%，对甲氧苄氨嘧啶/磺胺、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦耐药率为60.00%左右；肺炎克雷伯菌对呋喃妥因、环丙沙星、左氧氟沙星、甲氧苄氨嘧啶/磺胺耐药性超过60.00%；针对革兰阴性杆菌耐药率小于30.00%的抗菌药有亚胺培南、美罗培南、阿米卡星，见表2。革兰阳性球菌耐药现象均比较严重,青霉素、红霉素、磺胺类、喹诺酮类均有菌株表现为高度耐药,万古霉素、利奈挫胺、达托霉素均敏感。金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星、红霉素、莫西沙星耐药大于70.00%；屎肠球菌的耐药性明显高于粪肠球菌。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为50.00%。未分离出耐万古的革兰阳性菌见表3。在检出的真菌中对两性霉素B、5-氟胞嘧啶耐药率均为0。

表2 主要革兰阴性杆菌耐药情况分析(%)

表3 主要革兰阳性球菌耐药情况分析(%)

2.3CRE表型分析 碳青霉烯酶抑制剂增强实验共检出碳青霉烯酶抑制剂增强试验阳性的CRE菌株22株，其中产A类丝氨酸碳青霉烯酶菌株8株,产B类金属β内酰胺酶菌株11株，同时产A类丝氨酸碳青霉烯酶和B类金属β内酰胺酶2株，D类丝氨酸碳青霉烯酶1株。CRKP12株以A类丝氨酸碳青霉烯酶表型为主,CREi10株以B类金属β内酰胺酶为主。见表4。

表4 碳青霉烯酶表型鉴定结果(n)

3 讨 论

有研究发现，大肠杆菌是老年人群发生 UTI 最常见的病原体；与年轻人相比，老年人耐药性分离株增加，如CRE、MRSA等[9]；因为老年UTI治疗影响因素较多，专家共识中并未提出老年 UTI 抗生素的选择及疗程,只是提出对于患有UTI的老年人，应特别注意既往多重耐药菌的定植或感染(包括除UTI以外的感染)病史及近期抗生素暴露病史，这些均可增加耐药性[10]。

本研究中大肠埃希菌依然是排在第一位的致病菌，与大部分的研究保持一致，但是ESBLs及CRE检出率更高[11-13]。本研究分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素抗生素耐药率在50.00%以上，对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率大于25.00%,均远高于2019年全国细菌耐药监测报告的32.4%和12.8%的水平；MRSA检出率为50.00%，高于2019年全国MRSA平均检出率30.2%和江苏省平均45.5%的水平[14]。本研究说明了老年患者的尿路感染致病菌对抗菌药物的耐药性高，成为需要特别关注并需要解决的问题。因此，在抗感染治疗的过程中应遵循尿路感染治疗规范合理使用药物，对耐药率高的菌株积极预防、主动筛查、根据药敏情况合理调整用药，减少抗菌药物使用频次及加强抗生素使用情况监管。通过定期的细菌耐药情况反馈，达到有效防控的目的，建立起本地区耐药性的动态监测，指导本院患者合理用药。药物敏感性试验结果显示，主要革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌对呋喃妥因的耐药率较低，大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌对呋喃妥因均敏感,呋喃妥因依然可以考虑在单纯性尿路感染的临床治疗中积极使用。但是肺炎克雷伯菌、奇异变形菌对呋喃妥因的耐药性较高，提示复杂性或者多种细菌的UTI应避免单独使用呋喃妥因。本研究分离的屎肠球菌对喹诺酮类药物类的耐药性大于95%，对红霉的耐药性超过了70%，在尿路感染治疗时需要谨慎使用这些抗菌药物。2019年全国细菌耐药监测报告也表明屎肠球菌的临床常用药的耐药性及检出率明显高于粪肠球菌，表明屎肠球菌的耐药现象更严重，治疗的选择性更小，更加依赖药敏试验选择合适的治疗药物。

碳青霉烯类抗生素是临床上治疗严重细菌感染的主要抗菌药物，中国细菌耐药监测网针对CRE监测呈每年递增的趋势，CRKP已经被列为重点监测菌种。本研究的CRE菌株来源为ICU患者的中段尿标本，此类患者常需要使用抗生素治疗，加上患者长期卧床及呼吸机、导管等使用均增加了抗生素的使用剂量及时长，导致了肠杆菌目细菌耐药性不断增强。本次分离出的CRE菌株中以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主要类型，相关报道的标本来源多为痰标本，但分离的结果类似[15-16]。碳青霉烯酶抑制剂增强试验结果A类为丝氨酸碳青霉烯酶，A类为丝氨酸碳青霉烯酶，以blaKPC(blaKPC-2-blaKPC-55)、blaSME(blaSME-1-blaSME-5)、blaIMI(blaIMI-1-blaIMI-18)、blaNMC和blaGES(blaGES-1-blaGES-43)型为主；B类为金属β内酰胺酶，以blaNDM(blaNDM-1-blaNDM-29)、blaIMP(blaIMP-1-blaIMP- 85)、blaVIM(blaVIM-1-blaVIM-69)、blaGIM(blaGIM-1-blaGIM-2)和blaSPM型为主；D类为OXA-48型丝氨酸碳青霉烯酶，以blaOXA-181和blaOXA-232为主[7]。本研究中分离的CRKP中以产A类丝氨酸碳青霉烯酶为主,在K-B药敏纸片复核中，发现其对头孢他啶-阿维巴坦、替加环素及多黏菌素敏感；而CREi以产B类金属β内酰胺酶为主，由于耐药机制不同，其对头孢他啶-阿维巴坦耐药。由此可见不同菌种的碳青霉烯酶型差异明显,积极开展CRE菌株的碳青霉烯酶表型检测，对于指导临床用药有积极的参考意义。

综上所述，老年UTI仍缺乏明确的诊断标准及治疗方案和疗程，中段尿常规培养鉴定及药物敏感性试验一般需要2～3 d，同时老年泌尿道感染患者分离的CRE菌株较高，由于CRE菌株的传播性强、多重耐药，临床应及时送检标本并根据药敏试验结果合理用药，避免此类菌株感染的暴发、流行。因此，经验性治疗应结合病原学检查及药敏试验进行及时调整[17]，实际工作中应结合本院、本地区感染细菌谱和抗菌药物的耐药趋势，采用合理的经验性抗菌药物治疗才是控制感染的必要手段。