李佑生主任医师从“胆”论治肾性骨营养不良

赵艺芳，廖 垚，朱惠征，曹凤珍，张贤彬，时倩琳，陈玲玲，李佑生

(1.暨南大学中医学院，广东 广州 510632；2.深圳市人民医院，广东 深圳 518020)

肾性骨营养不良又称肾性骨病，是指慢性肾脏病引起的钙、磷代谢紊乱，甲状旁腺激素或维生素D代谢异常的一类综合征，患者可有骨痛、自发性骨折、关节炎和肌腱断裂等表现。目前西医针对该病主要应用活性维生素D、钙敏感受体激动剂等[1],但尚有一定局限性。越来越多的中医学者对该病进行深入研究发现中医药不仅能纠正钙磷代谢紊乱，且能明显改善患者临床症状及预后[2]。

李佑生教授系深圳市人民医院主任医师，深圳市名中医，深圳市杏林十大名医之一，广东省中医师承指导老师，暨南大学研究生导师，有丰富的临床、科研与教学经验。李佑生教授擅长中西医结合治疗肾病，从他脏论治本脏病，辨证论治肾脏系统疑难杂症，从而获得佳效。

《素问·五脏生成论》云:“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”。历代医家多认为肾性骨营养不良的发病主要与肾、肝、脾三脏密切相关。李佑生教授从《黄帝内经》“胆主骨”理论得到启发，通过临床观察发现，“肾虚”与“胆郁”与肾性骨营养不良的发病密切相关，提出肾性骨营养不良的中医诊治从“补肾”与“调胆”入手。笔者有幸临证跟随老师学习，现将老师以他脏治本脏病、本脏病同治经验总结如下。

1 肾性骨营养不良的中医认识

肾性骨营养不良病起于慢性肾衰竭，多因慢性肾衰竭迁延日久及持续性透析而引起[3]。李佑生老师认为慢性肾衰竭患者肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，阳损及阴，肝肾阴虚，肝亢气逆，三焦通调失职，脾气不升，转输失调，加之瘀血浊毒阻遏六腑三焦，腑不通则水难出酿生他证。患者多出现周身骨关节酸软疼痛、严重肌无力、自发性骨折等，《素问·痿论》曰：“骨枯而髓减，发为骨痿”，《儒门事亲》云:“弱而不用者为痿”。根据肾性骨营养不良的临床表现，该病可归属于中医学“骨繇”“骨痿”范畴。中医学认为，“肾”对于机体骨骼的生长、发育、滋养起着主宰的作用。肾为先天之本，主藏精，精化生为髓，肾精充足则骨髓生化之源充足。肾性骨营养不良的发生、发展还与脾、肝二脏密切相关，肝主筋，筋能束骨而利机关，筋骨密切关联[4]；脾主运化水谷，主肌肉四肢，是后天气血生化之源，骨肉密切关联。

有研究者认为，慢性肾衰竭导致肾气衰败，肾精不能生髓，肾精不足，令筋骨不坚，最终导致肾性骨营养不良[5]。也有研究者认为其起病原因是脾虚生浊，耗伤气血，气滞血瘀则经络不通[6]。李老师通过临床观察及理论探究认为，肾性骨营养不良发病机制复杂，多种兼夹病理因素致病，慢性肾脏病正气耗损，透析治疗峻伤气血，基于肾脏本虚的病理性质，结合少阳胆经循行理论及相关证候表现，提出该病的发生因肾虚髓空，胆腑郁滞，瘀血浊毒壅阻筋经脉络，气血运行受阻，进而引起关节疼痛、肌肉无力、骨质软化自发性骨折等。

2 胆主骨理论源流

《灵枢·经脉》首载:“胆，足少阳之脉，起于目锐，上抵头角，下耳后，循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐后；其支者，别锐眦，下大迎，合手少阳，抵于出页，下加颊车，下颈合缺盆；以下胸中，贯膈络肝属胆，循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。主骨所生病者……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节痛，小指次指不用。”由足少阳胆经循行路径及主证病候说明其与人体周身骨关节生理病理存在密切关系。《黄帝内经太素》云:“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节皆痛也”[7]。在针灸经络腧穴理论中，“经脉所过，主治所及”，足少阳胆经始于“瞳子髎”而止于“足窍阴”，共44个腧穴，在这些腧穴中，位于肢体两侧的穴位一般用于治疗筋骨相关疾病。其中八会穴中的筋会阳陵泉与髓会绝骨均归于足少阳胆经之中，表明足少阳胆与机体骨关节的物质本质和功能作用存在密切联系。其中“阳陵泉”为八会穴中的筋会，主要治疗全身各骨关节拘挛疼痛；“绝骨”为八会穴中的髓会，具有填补精髓之效，主治骨关节筋痿软无力等症；此二穴为足少阳经治疗全身各骨关节病变的代表腧穴。足少阳胆经循行、主治及所含腧穴从经络学说角度为“少阳胆主骨”提供一定的理论依据[8]。张景岳则认为胆主骨所生病与味苦质刚密不可分，主张“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病。又骨为干，其质刚，胆为中正之官，其气亦刚，胆病则失其刚，故病及于骨，凡惊伤胆者，骨必软，即其明证”[9]。李老师认为当胆腑发生病变时，其“胆气”不疏布四肢，则骨失所养；胆病而失其刚性，病及于骨，骨亦失其刚硬。张介宾从胆腑功能入手，少阳胆腑刚正果决的特性从藏象学说角度为“胆主骨”提供一定的理论依据[10]。

3 “胆主骨”与“肾主骨”生理病理联系

3.1 肾主骨之体 《素问·阴阳应象大论》云：“肾主骨生髓”。李老师认为“肾主骨”即主骨之体，即控制骨骼及骨髓的实质，骨髓由肾精所化，封藏于骨，以充养骨骼，肾精充则骨髓生化之源足，骨骼因而随肾气的充盛茁壮生长。若肾精亏虚,虚而不能主骨,骨髓空虚,骨失所养,则会出现骨骼萎软、变形、自发性骨折等。

3.2 胆主骨之用 李老师认为“胆主骨”主要体现在主骨之“用”，即少阳胆腑气化所产生的功能作用。少阳经位于半表半里之间，为阴阳之枢机，其循行多经过骨骼与关节，与骨关节的功能作用息息相关[11]。足少阳胆经可治疗与骨相关的诸多病症，如大腿及膝外侧至腓骨下段疼痛、外踝疼痛、各骨关节疼痛等；其络脉主治下肢瘫痪，行走不能；若其经筋发病则膝部屈伸困难。

3.3 肾胆相合 《内经》提出“少阳者肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所营”[7]。可见，少阳胆经是机体气机交接转枢之地，其功能为枢转气机，使气机出入正常，升降自如，协调运动。足少阳胆经枢机的条畅通达加上筋和骨实质的正常保证了骨关节的正常协调运动。因此说“胆主骨”和“肾主骨”生理病理联系主要通过脏腑的气化功能活动而产生。

4 “胆主骨”与肾性骨营养不良

4.1 胆与肾性骨营养不良的症候联系 从《灵枢·经脉》篇足少阳胆经的循行及主要病候、主治概要可以看出，“胆主骨”所主之骨病，包括了全身“骨关节系统”。临床上以骨痛、骨变形、自发性骨折为主要特征，其骨关节病理变化通常也是全身性，骨痛在运动或受压时加重，出现走路摇晃甚至不能起床。成人易出现椎骨、胸廓和骨盆变形。“少阳主骨，故气终则百节纵缓”，少阳之气不利，会导致骨骼、关节的密度下降，多产生变形，严重者甚至发生病理性骨折，常伴随着疼痛，给患者带来巨大的痛苦。《灵枢·根节》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢，故开折，则肉节渎而暴病起矣……枢折，即骨繇而不安于地。故骨繇者，取之少阳，视有余不足。”详细说明了骨质的疏松化，导致其强度下降，稳定性变差，无法正常承受重力，容易发生自发性骨折，这与肾性骨营养不良的诸多表现非常类似，如严重肌无力、骨痛、自发性骨折、企鹅样步态症状等[12]。

4.2 胆与肾性骨营养不良的病机联系 胆者，中正之官，其气刚。骨质与胆气俱刚，即“质刚气亦刚”，同气相求，骨质和胆之间有着密切的联系，两者具有相通性。胆经以刚气调节骨强度，影响骨骼的正常结构与功能。若胆发生病变，则失其刚性，病即可传于骨。张景岳《类经》中提到“凡惊伤胆者，骨必软”[10]。提出受到某些外在刺激会致使少阳经功能失常，出现骨强度的改变。换言之，胆腑的功能与骨质的强度之间存在某种内在生理联系[13]，亦可推之它们存在病理联系。

5 补肾温髓调胆论治肾性骨营养不良

慢性肾衰竭病久肾封藏失职，精亏血少，气血乏源，精虚则无以生髓主骨，骨失所养，少阳胆经循行周身骨关节，瘀血、浊毒弥漫三焦、内阻经络，胆腑郁闭而不能升发舒畅，主骨之用废，病及于骨，骨必软。基于此，李老师认为中医治疗本病可分为两方面，一是补肾，二是调胆，其中补肾以健脾补肾、补益肝肾为主，“调胆”则以温髓壮胆化瘀、疏胆升阳祛浊为法。

5.1 补 肾

5.1.1 健脾补肾，先后天同补:补脏腑虚损首重脾肾二脏，肾藏精生髓，源于先天，为先天之本，脾主肌肉肢节，化生气血，为后天之本，脾肾功能正常，则先后天精气充盛，二者相互滋生，相互促进，才能维持机体的正常运转。骨与肉的关系密切，有了先后天气血的共同濡养，关节和经筋才能各司其职，满足人体的生长和运动需要，李老师临床常以黄芪、山药、党参、补骨脂、山茱萸等入方。有研究者以健脾益肾方口服治疗维持性血液透析肾性骨病患者均获得了较好的效果[14]。

5.1.2 补益肝肾，乙癸同调：肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利脏腑功能旺盛和谐。肝血充则肢节肌肉红润光泽。《素问·调经论》云：“夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而此成形。志意通，内连骨髓，而成身形五脏。五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”肝与肾乙癸同源，精血互化，慢性肾衰竭致肝血虚少，不能滋养周身骨关节经筋及肌肉，出现周身关节疼痛，肌肉酸软无力、骨质软化。受乙癸同源理论指导，对于因肝肾亏虚、气血乏源，因虚致瘀的肾性骨营养不良患者应特别重视肝肾同治，使气血旺盛、乙癸生化有源，气机畅达，经脉通利。李老师临床选方用药多以枸杞子、墨旱莲、女贞子、桑椹、龟甲、鳖甲等主入肝、肾经、肝肾同治之品。

5.2 调 胆

5.2.1 温髓壮胆化瘀:临床上肾性骨营养不良患者就诊时主要以骨关节虚冷酸痛、沉重无力为主要症状。慢性肾衰竭肾精亏虚而不能生髓，《备急千金要方》记载:“凡髓虚实之应主于肝胆。若其腑脏有病，病从髓生，热则应脏，寒则应腑”，提出“治髓虚脑痛不安胆腑中寒”。此处的“髓”不单单指脑髓，也应指骨髓，因此调理“胆”的功能有助于发挥“髓”的效能。《素问集注》云:“胆主甲子，为五运六气之首。”胆气升发调达，如春气之升。《景岳全书》论曰:“胆附于肝，主少阳春生之气，有生则生，无生则死。故经曰凡十一脏皆取决于胆者，正以胆中生气为万物之源也。”胆主生发，少阳胆气升发疏泄正常，则机体气血调畅，脏腑安和，筋骨得荣，功能可运，生生不息。少阳胆初升之阳气是维持整个人体生命活动不断进行并欣欣向荣不可缺少的动力。肾性骨营养不良的治疗基于“胆主骨”理论，从少阳胆腑之气的升发、疏泄，脾胃的通降运化方面入手，采用助胆气之升发疏泄的药物，生发阳气以强壮肾骨。《血证论》曰:“瘀血不去，则新血断无生理。”慢性肾衰竭病久肝肾亏虚、气血乏源，因虚致瘀，瘀血贯穿整个发病始终，有学者[15]发现对肾性骨病患者使用活血祛瘀法治疗后，其全段甲状旁腺素、骨特异性碱性磷酸酶水平均较前下降，还可显著缓解肾性骨病患者的甲亢及骨代谢异常等临床症状，对活血祛瘀中药的临床疗效予以肯定。基于此，治疗当温髓调胆化瘀，李老师主要用药有猪骨髓、羊骨髓、牛骨髓、羌活、桂枝、大麻仁、肉苁蓉、莬丝子、人参、丹参、大黄、川芎、当归等。上述方中多用辛药，体现胆寒“以辛温之”之旨[16]。

5.2.2 疏胆升阳祛浊:临床上，肾性骨营养不良患者多有惊悸怔忡，失眠多梦，恶心呕吐症状。明朝李梴《医学入门·脏腑条分》脏腑别通理论“心与胆相通……肝与大肠相通……脾与小肠相通……肺与膀胱相通……肾与三焦相通……肾与命门别通”。脏腑别通理论提出十二经升降关系，胆与心别通，同主降，手经随足经而降，因此心经之气随胆经之气而降，胆降则心降。肾主骨，位居下焦，且骨正筋柔不仅依赖阴血之濡养，还需要阳气之温煦。《素问·生气通天论篇第三》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。火降可温煦之，血下可濡润之，心火之气升降对于骨的正常生理功能具有重要作用。“升降阴阳，既济水火”，非常贴切中医平调阴阳、整体观念的特点。调火以治水病，十分符合中医五行生克制化的治疗法则。调火以治水病，调心以治骨病，根据脏腑别通理论，心经之气与胆经别通，且心经之气随胆经而降。因此调胆经之升降即可以调心经之升降，既济水火，以治骨之病，故胆足少阳之脉，主骨所生病。李老师由脏腑别通理论及异病同治理论，从“胆”论治辨证处方，调胆气而济心火达到增强骨质的目的。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”慢性肾衰竭患者脾胃阳气不足，运化功能减弱，不能腐热水谷，化生精微，反而聚湿生痰，阻滞中焦，肝失疏泄，脏腑气机逆乱就会发生头晕、乏力纳差等清阳不升之症，清阳不升则浊阴难降，水湿瘀血浊毒内阻则见恶心呕吐等症。治疗当祛浊毒治当疏胆升阳、祛泄浊毒，方以温胆汤合椒苈黄丸加味，李老师用药主要为半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、黄连、肉桂、杏仁、桔梗、片姜黄、升麻等。

6 典型病例

患者周某，男，61岁，于2018年12月3日初诊。主诉：血肌酐升高5年余，全身皮肤瘙痒、骨痛半年。现病史：该患者于5年前无明显诱因出现身体乏力，就诊于当地某医院，查血肌酐：肌酐212 μmol/L，BP:160/100 mmHg，诊断为“慢性肾衰竭，高血压病”，于当地医院住院治疗，期间经中西医结合治疗(具体用药不详)后病情好转后出院。半年前出现全身皮肤瘙痒、骨关节疼痛等症状，当地医院予甲钴胺、普瑞巴林、骨化三醇胶丸口服三个月余，未见明显好转。于当地医院查血常规结果显示：血红蛋白86 g/L。血液生化检查：肌酐252 μmol/L，尿素氮16.21 mmol/L，尿酸431 μmol/L，Ca 1.68 mmol/L，P 2.31 mmol/L；PTH 332.6 pg/ml。尿液检查示尿蛋白 ()，隐血()；查泌尿系彩超，结果示左肾大小约86 mm×41 mm，右肾大小约88 mm×43 mm，输尿管及膀胱未见明显异常。诊断为“慢性肾衰竭尿毒症期”。现症见：神清，精神倦怠，腰痛，周身骨骼虚冷酸痛、沉重无力，畏寒，纳差，惊悸怔忡，失眠多梦，尿中多泡沫，大便溏。查体：BP:160/100 mmHg，心肺功能正常，双下肢无凹陷性水肿，右侧肾区叩击痛(+)，左侧肾区叩击痛(-)，双侧肋脊点、肋腰点无压痛。舌淡暗，苔白腻，脉细数无力。西医诊断:慢性肾衰竭，肾性骨营养不良；中医诊断:虚劳(肾虚髓寒，心胆不交)，治宜补肾温髓、调胆祛浊。处方：补骨脂、黄芪、茯苓、生龙骨各30 g，火麻仁20 g，肉苁蓉、法半夏、竹茹、防风、芡实各15 g，羌活12 g，荆芥、当归、桂枝、炒蒺藜、陈皮各10 g。共14剂，1剂/d，水煎服，2次/d，饭后服。

2018年12月12日二诊，患者诉服中药后乏力及皮肤瘙痒症状减轻，周身骨骼虚冷酸痛缓解,但仍有纳差眠差，尿中泡沫较多，舌淡暗边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细。继以前两方续用2周。

2019年1月7日三诊，服前药后，身倦乏力、皮肤瘙痒及骨骼虚冷酸痛症状明显缓解，畏寒症状减轻，眠可，尿液清亮，BP:140/90 mmHg。复查血肌酐221 μmol/L、血尿素氮13.67 mmol/L、尿蛋白(+)、隐血(-)，舌淡胖有齿痕，苔薄白腻，脉沉细。此后患者在上方基础上加减治疗3个月余，复查生化血肌酐降至179 μmol/L，血尿素氮8.12 mmol/L，Ca 2.21 mmol/L，P 1.53 mmol/L，PTH 142 pg/ml。治疗半年，病情稳定无不适。患者目前病情平稳，实验室指标趋于稳定。

7 小 结

本文通过梳理归纳 “胆主骨”相关古代文献，总结李佑生教授治疗肾性骨营养不良的临床经验，系统阐述了从胆论治肾性骨营养不良的理论基础和临床价值。虽然目前对于该理论已有一些研究进展，如从神经生物学角度探索“少阳主骨”与脑神经之间的联系[17]，通过LXRα研究抗膝骨关节炎作用[18]，通过FGF23-KL轴研究肾性骨营养不良机制[19]。但就目前研究结果而言，对肾性骨营养不良的发病机制及诊断治疗仍有很大的研究空间，在许多方面仍有待发掘和完善[20]。李佑生教授从整体观出发，以他脏治本脏病，注重机体内环境的调理，使其阴阳协调，五脏六腑安和。结合肾性骨营养不良的临床特点，运用补肾温髓调胆法治疗肾性骨营养不良，其中“补肾”以健脾补肾、补益肝肾为主，“调胆”则以温髓壮胆化瘀、疏胆升阳祛浊为法。其用药特色鲜明，疗效显著，以期为中医临床治疗骨营养不良疾病提供新的思路和方法。