基于数据挖掘研究陈学奇教授治疗产后身痛用药规律*

严 航 王 璐 陈学奇

产后身痛是指妇女产褥期间(包括流产、小产)出现肢体关节酸楚、疼痛、麻木、重着。又称“产后遍身疼痛”“产后关节痛”“产后痹证”“产后痛风”，俗称“产后风”[1]。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江陈木扇女科流派第25代陈学奇教授，治疗该病具有独特的临床诊疗思路，临床疗效显著。本文基于数据挖掘，[2]对陈学奇教授辨治产后身痛病的经验进行传承研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 数据来源陈学奇名老中医门诊就诊产后身痛病历。

1.2 资料筛选标准因此病尚无明确诊断指南，故参照新世纪第2版《中医妇科学》[3]及《妇产科疾病诊断标准》[4]中对产后身痛的诊断，自行拟定中西医诊断标准。由于此病病情缠绵难愈，故收治包括尚在产褥期内或已超出产褥期但在期间发病者。

1.2.1 中医诊断标准①产后(包括流产、早产及剖宫产)6～8周内发病，多有产时或产后失血较多，感受风、寒、湿病史；②出现肢体关节或肌肉不适，如关节冷痛或仅有冷感而不痛，关节或肌肉酸痛，关节或皮肤刺痛，关节游走性疼痛者；③无局部红肿灼热表现。

1.2.2 西医诊断标准①产褥期内发病，包括流产、早产及剖宫产；②主要表现为肢体关节肌肉疼痛、麻木、酸楚、沉重等，偶有烧灼样或过电样的异样感觉；③实验室检查：炎症指标及抗体如血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、抗核抗体谱(ANAS)、抗链球菌溶血素“O”(ASO)、类风湿因子(RF)均为阴性；④影像学检查：无骨质破坏、关节间隙狭窄等改变。

1.2.3 纳入标准①符合上述诊断标准者；②临床资料完整可靠者；③能坚持中药治疗者。

1.2.4 排除标准①已明确诊断为其他风湿疾病者；②X线显示有明显骨质破坏者；③合并心脑血管、肝、肾等脏器或造血系统严重原发性疾病或有严重精神疾患者；④临床资料严重缺失者。

1.3 中药规范参照全国7版教材《中药学》[5]及《中华人民共和国药典》[6]等内容进行中药名称规范，如一种中药名称可有多个异名，将其进行统一规范，如“银花、双花”统一为金银花等；四气统一为寒、热、温、凉、平5种，五味统一为酸、苦、甘、辛、咸、涩、淡7种；炮制方法不同的中药视为不同的药物。

1.4 处方录入与分析用Excel 2013对处方进行录入，构建数据库，进行预处理。使用SPSS 25.0进行药物的频率分析、药物之间的聚类分析。使用IBM SPSS Modeler 18对用药进行关联规则分析。采用Gephi对药物进行复杂网络分析。

2 结果

2.1 药物频率分析共494个处方，共计302味药物，其中出现频次≥100次共24味，位于前5位的药分别有:养血药、补阳药、补气药。见图1。

图1 高频药物频数柱状图

2.2 药物性味功效分析药物药性以温平类药物为主，药性以甘苦辛为主，归经集中在肝经、脾经、肾经三经。见表1。

表1 药物性味归经分析

2.3 关联规则分析由于药物之间关联度较强，设置最低支持度10%，最小置信度80%，最大前项为5，对药物进行关联规则分析。共输出6615条关联规则，其中两位药物组合156条，三位药物组合991条，四味药物组合5465条，其中支持度最高的是杜仲→白芍(94.93%)。取置信度为100%，按照支持度高低排序前10条规则结果见表2。高频药物关联网状图：白芍、杜仲、续断、黄芪等药物之间的关联度高，联系紧密，复合Apriori模型运行所产生的关联规则结果。见图2。

表2 药物组合关联规则表

图2 高频药物关联网状图

2.4 聚类分析及复杂网络分析用于发现聚类方及处方核心组合，结合临床应用，归纳经验基础方。对出现频率≥100次的药物进行聚类分析。具体如图3所示。利用K-core分析方法，K-core为30以上，处于网络核心的节点为：白芍、黄芪、甘草、杜仲和淫羊藿。网络图见图4。

图3 聚类树状图

图4 K-core≥30节点的复杂网络图

3 讨论

3.1 药物探讨常用的药物为白芍、杜仲、续断、黄芪、甘草、淫羊藿、大枣、白术、当归等。四气五味归经，用药温、平、微寒，以甘、微苦、辛以为主，归经肝、脾、肾占前3位。常用药对：鸡血藤-大血藤、当归-白芍、白芍-桂枝、香附-丹参、威灵仙-徐长卿、秦艽-独活-羌活、杜仲-续断-淫羊藿等。药物核心组合：白芍、黄芪、甘草、杜仲和淫羊藿。基础经验方归纳：黄芪、当归、白芍、桂枝、淫羊藿、续断、杜仲、鸡血藤、大血藤、威灵仙、徐长卿、秦艽、独活、羌活、香附、丹参、大枣、甘草、炒谷芽、炒麦芽。

3.2 理法方药浅析《陈素庵妇科补解·产后遍身疼痛方论》有论述：“产后遍身疼痛，因产时损动，血气升降失常，留滞关节，筋脉引急，是以遍身疼痛也。然既遍身作痛，则风寒余血十有五六，治宜调和营卫……加以行气补血之药，则痛自止”。指出此病主要是产后气血俱虚，经脉失养，余血因虚而阻，外风寒之邪乘虚而入所致。产后虚损未复，气血亏虚，不能荣养四肢筋脉关节，不荣则痛；产后百脉空虚，营卫失调，起居养护失当，风寒湿之邪乘虚而入[1，2]，气血运行不畅，不通则痛。故此病属于本虚标实之证，正气虚为本，感受风寒湿邪为标，兼有血瘀、气滞等。结合陈师临床经验及数据分析结果可归纳陈师治疗该病用药特色如下：①按药性分析陈师喜“寒温并用”“中正平和”；按药物分类为以补肝肾药、祛风湿药、健脾益气药为主；按归经分类前3位为:肝经、脾经、肾经。归纳可看出陈师治疗产后身痛，以“益气养血”“补肾固本”“祛风通络”“调肝活血”“顾护脾胃”等为主要辨治法则。②基础方方解：君：黄芪、当归、白芍益气养血，调和营卫；臣：杜仲、续断、淫羊藿滋补肝肾固本；鸡血藤、大血藤、威灵仙、徐长卿、秦艽、独活、羌活祛风湿外邪；佐：当归、白芍、桂枝、香附、丹参养血活血、温经通络；使：大枣、甘草、炒谷芽、炒麦芽顾护脾胃，调和诸药。

方中黄芪甘温，善入脾胃，健脾补中，益卫固表；桂枝辛温，辛能发散，温能通阳，用其温太阳经而通血脉；白芍酸寒，酸主收敛，敛阴以养血，寒能清热和营；桂枝解肌祛风通卫，白芍敛阴收汗和营[7，8]，两者相伍，一散一收，使表邪得解，理气以和，调和营卫、顾护脾胃；营卫调和，后天生化之源健旺，则机体能抵挡外邪，津液不致外泄，肌肉筋脉得以荣养，挛急得舒，身痛得除。当归、白芍、鸡血藤、丹参、香附补血活血，通经活络，补而不滞；淫羊藿温壮肾阳、除冷风邪气；杜仲、川续断补肝肾、能直达下部气血，使骨健筋强；羌活、独活、秦艽祛风湿，羌活主治上半身风寒湿痹痛，独活主治下半身风寒湿痹痛，羌活、独活合用可去全身之风寒湿痹证，秦艽既能祛风湿，又能舒筋活络[9，10]，药性平和，素有“风药中之润药”的功效，三药合用可增强祛风湿、驱邪气之功；方中苦平、苦寒清热之秦艽、大血藤配伍甘温、辛温散寒之鸡血藤、威灵仙、徐长卿等药，寒热并行[11，12]，使祛风湿、通经络作用加增而无寒热之害；大枣、甘草、炒谷芽、炒麦芽健运中州，顾护脾胃兼调和诸药。③临证药物加减：若腰膝酸软等肾虚症状明显，加熟地黄、狗脊、桑寄生、补骨脂补肾填精强督；若颈项僵硬、头痛明显，加葛根、川芎、蔓荆子、藁本、白芷等引经药，使药到病所；若兼有产后恶露不净、舌见瘀斑等血瘀证表现，加益母草、蒲黄、桃仁、丝瓜络、泽兰活血化瘀通络；若患者心神欠安[13，14]，夜寐难安，加灵芝、酸枣仁、柏子仁等养心安神助眠；若心中烦闷，加少许黄连、栀子、豆豉清热除烦；如情绪忧郁哭泣难抑，加梅花、玫瑰花、佛手疏肝理气[15，16]。