真武汤合桂枝茯苓丸治疗心肾阳虚型顽固性心力衰竭临床观察

张艺樊 田 壮 张学正

顽固性心力衰竭(Refractory Heart Failure,RHF)是各种心脏病发展至终末期阶段,经过常规严格内科治疗后病情仍不能控制,反而进一步加重的一种临床综合征[1]。临床治疗以利尿、强心、扩血管、控制感染等为主,以减轻患者临床症状,改善心功能,延缓病情进展。虽然顽固性心衰的治疗手段不断进步,但患者的死亡人数仍逐年增加[2]。中医药治疗顽固性心衰,从整体出发、辨证分析,且有相关文献显示，利用益气温阳、逐瘀利水法改善心衰患者的心室重构、抑制血小板的活性、防止血栓的形成及改善心衰的进程有利[3]。本研究选取2020年10月—2021年12月在潍坊市中医院住院的顽固性心衰患者,在常规西药治疗的基础上给予中药真武汤合桂枝茯苓丸治疗,取得了满意疗效。分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年10月—2021年12月在潍坊市中医院住院的顽固性心衰患者80例,随机分为对照组(39例,男21例,女17例；年龄55～85岁,平均(67.41±10.12)岁)和试验组(41例,男25例,女16例；年龄56～84岁,平均(69.18±12.63)岁),2组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]中顽固性心力衰竭的诊断标准,且NYHA心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级。

1.2.2 中医诊断标准参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[5],以及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]。主证：心悸、气喘,面浮肢肿。次证：胸闷、咳嗽、咳白泡沫痰,畏寒肢冷,腰酸尿少,面色苍白或青紫。舌黯淡,苔白,脉沉细或结代。以上诸证,主证必备,同时具备2个以上(含2个)次证,结合舌脉中任意一项确诊。

1.3 纳入标准①符合西医心衰诊断标准及中医证候诊断标准；②心功能Ⅲ～Ⅳ级；③患者签署知情同意书者；④经过规范化药物内科治疗症状不能缓解。

1.4 排除标准①严重心脏瓣膜疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病；②严重心律失常和低血压(收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)或舒张压<65 mm Hg)；③原发性肺部疾病需长期服用茶碱、激素类药物；④未控制的甲状腺疾病；⑤精神病患者及不能配合试验者；⑥不能坚持服药及中途换药、加药,无法判断或资料不全等影响疗效者；⑦正在参加其他临床研究者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组给予常规西医治疗,包括利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻断剂、正性肌力药等药物治疗。试验组在对照组的基础上加用真武汤合桂枝茯苓丸治疗,整方如下：炮附片(先煎)9 g,茯苓30 g,白芍15 g,炒白术15 g,桂枝15 g,牡丹皮15 g,桃仁15 g,生姜6 g,甘草6 g。每日1剂,浓煎成200 ml药液,每次100 ml,每日2次。连续服用1个月进行疗效对比。

1.5.2 观察指标①中医根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]心肾阳虚型标准,对2组治疗前后主证、次证进行中医证候评分,主证每项评分按照0分(无)、2分(轻度)、4分(中度)、6分(重度)4个等级,次证评分按照0分(无)、1分(轻度)、2分(中度)及3分(重度)4个等级,评分越高,表明中医症状越严重。②采用彩色多普勒超声诊断仪检测2组治疗前后心脏功能,包括心脏射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)。③实验室检查对比治疗前后的NT-proBNP。④心功能分级。

1.5.3 疗效评价标准心功能指标：显效:心衰基本控制或心功能提高2级以上;有效:心功能提高1级, 但不及2级;无效:心功能提高不足1级;恶化:心功能恶化1级或1级以上。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者临床有效率比较试验组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床总有效率比较 (例,%)

2.2 2组患者治疗前后中医证候评分比较试验组与对照组的中医证候评分在治疗前差异无统计学意义(P>0.05)试验组与对照组的中医证候评分在治疗后差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候评分比较 (分，

2.3 2组患者治疗前后LVEF及NT-proBNP SV比较试验组与对照组的NT-proBNP及LVEF、SV在治疗前差异无统计学意义(P>0.05)试验组与对照组的NT-proBNP及LVEF、SV在治疗后差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后LVEF NT-proBNP及SV比较 (例，

3 讨论

RHF是造成心血管疾病死亡原因之一。随着年龄的增长,心衰的发病率迅速增加,70岁以上的人群患病率更上升至10%以上。心力衰竭患者4年病死率达50%,而严重心衰患者1年病死率高达50%[7]。顽固性心衰患者的高病死率、高再入院率、长期服药带来的不良反应及高额的治疗费用,导致患者的生存质量下降,给患者带来了沉重的生活负担[8]。

中医学中并无“顽固性心力衰竭”的病名，中医认为顽固性心力衰竭属于“喘证”“心悸”“胸痹”“水肿”等范畴。此病以心肾之阳气虚衰为本,血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标,属本虚标实,虚实夹杂之证。阳虚则气化不利,气虚则运血无力,继而出现瘀血、痰饮、水停等标实之候。真武汤合桂枝茯苓丸均出自张仲景之方,基于“血不利则为水”理论,以“血利则水消”为基本原则,以益气温阳,逐瘀利水为治疗方法治疗顽固性心力衰竭,效果显著[9]。真武汤出自《伤寒论杂病》,主要治疗阳虚水泛证,方中炮附片性辛甘大热,具有回阳救逆、温肾助阳的作用,“益火之源, 以消阴翳”,辅助肾阳从而蒸化体内的水湿。白术、茯苓健脾利水,培土以制水,祛痰除湿。生姜散水宣肺走上焦, 既助附片以温肾阳祛寒, 又助茯苓、白术以温散水气。白芍具有敛阴和营之功效,既能制约炮附片、生姜之热性,又能防止白术、茯苓太过而伤阴,已达“阴中求阳,阳中求阴”,使药效更好发挥作用。桂枝茯苓丸出自《伤寒杂病论》,主要功效是活血、化瘀、消癥。方中桂枝温阳活血经脉,辅助附片温阳利水。配伍茯苓渗湿健脾,同时助于行瘀血；桃仁活血化瘀,白芍养血和营,牡丹皮凉血活血,三药配伍, 其活血之功使消癥之力益彰, 兼顾新血不生及瘀久积热之病理, 同时白芍、牡丹皮又能制约附片与桂枝的热烈之性[10]。两方合用,再加之甘草调和诸药。诸药合用,共奏心肾双补、益气温阳、逐瘀利水之效。

从本研究结果来看,治疗总有效率方面试验组达到70.24%,高于对照组的70.92%,差异具有统计学意义(P<0.05)，提示真武汤合桂枝茯苓丸加减治疗顽固性心力衰竭,对患者心功能有较好改善作用。治疗后试验组患者LVEF值、SV值比较对照组有较明显的增加，NT-proBNP水平明显低于对照组(P<0.05),表明试验组患者的预后效果较对照组更好,提示真武汤合桂枝茯苓丸加减治疗顽固性心力衰竭在临床中应用具有有效性与可行性。

综上所述,真武汤合桂枝茯苓丸加减治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭患者较单纯使用西药疗效更加显著,值得在临床上应用。