通窍醒神汤对高血压脑出血血肿清除术后疗效及炎性因子的影响

杨 辉 任 斌 仝海波

高血压脑出血为临床常见神经系统疾病和多发病，在所有脑出血发病病因中其所占比例虽有所下降，但仍高达50%左右[1]，病死率高，且有资料显示，高血压脑出血病死率居所有脑血管病首位[2]。长时间的高血压状态会引起脑内动脉的血管壁出现玻璃样、纤维素样变性或局灶性出血、缺血和坏死，从而导致动脉血管弹性及强度下降，随着时间的延长，可出现血管的局限性扩张，逐渐形成粟粒样微小动脉瘤，在受到情绪激动、过劳等多种因素刺激后，引起血压骤升，继而诱发脑出血[3]。此病属于原发性脑实质出血，具有起病急骤、变化迅速、病情凶险的特点，受益于医学技术及急诊水平的发展，部分患者得以存活，但由于高血压脑出血的病灶大多位于基底节、小脑或脑干，大多数患者在后期仍会出现不同程度的神经功能缺损，表现出语言、吞咽及运动功能的障碍，出现残疾[4]。早期对高血压脑出血患者进行手术治疗，清除颅内血肿，有利于减轻脑出血和周围脑水肿占位效应，降低患者颅内压水平，减少脑组织损害,继而为后期神经功能的康复创造有利条件[5]。中医药在改善脑出血及缺血后神经功能损伤等方面有一定优势。以往已有较多的文献报道显示在高血压脑出血术后联合使用中药治疗疗效优于单纯西医治疗，姚略等[6]在对行微创血肿清除术的风痰阻络型高血压脑出血患者术后进行治疗中，加用醒脑通络汤，结果发现使用中药后患者脑水肿体积及神经功能损伤程度显著下降，取得较好效果。本研究采用通窍醒神汤对高血压脑出血血肿清除术后患者进行治疗干预，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月—2021年6月于山西白求恩医院收治的94例高血压脑出血患者，随机分为对照组与观察组各47例。对照组男性27例，女性20例；年龄44～70岁，平均年龄(54.58±5.34)岁；发病时间5～24 h，平均发病时间(9.16±1.38)h;血肿体积30～73 ml，平均血肿体积(57.36±6.24)ml;出血部位：基底节20例，脑室12例，脑叶15例。观察组男性28例，女性19例；年龄45～70岁，平均年龄(54.63±5.29)岁；发病时间4～24 h，平均发病时间(9.21±1.33)h;血肿体积31～74 ml，平均血肿体积(57.08±6.31)ml;出血部位：基底节22例，脑室13例，脑叶12例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本试验已获山西白求恩医院伦理委员会批准，患者及家属知晓该方案内容，并签署同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[7]关于高血压脑出血诊断标准；②所有患者均有头颅CT影像学支持；③中医证候参照《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》[8]中的风痰阻络型证候诊断标准；④所有病例均为首次发病；⑤神志清楚，发病时间<24 h；⑥存在高血压病病史；⑦所有患者均行常规微创血肿清除术；⑧患者资料完整，依从性良好。排除标准：①合并脑疝、颅内占位性病变者；②合并心、肝、肺、肾等其他重要脏器损伤或功能障碍者；③合并各系统严重感染而未控制者；④因药物、脑外伤、血管畸形等其他各种原因所致脑出血者；⑤合并血液系统疾病、凝血功能障碍者；⑥合并免疫系统疾病者；⑦合并智力或精神类疾病者。

1.3 治疗方法对照组术后给予常规维持水电解质平衡、降低颅内压、控制血压、预防感染、营养神经等治疗。观察组在对照组基础上予以通窍醒神汤口服治疗，组方如下：桃仁10 g,红花10 g,当归15 g,川芎12 g,熟地黄10 g,赤芍10 g,天南星10 g,法半夏8 g,地龙10 g,石菖蒲10 g,远志10 g,丹参15 g。临证加减：气虚血瘀加黄芪；上肢偏瘫严重加桑枝、桂枝；下肢偏瘫严重加牛膝、杜仲；脾气虚弱加党参、茯苓、白术；肾气不足加山萸肉、山药。中药制剂由山西白求恩医院制剂室统一制备，每袋100 ml，温服，每日1剂，每日3次，2组均治疗2周。

1.4 观察指标①分别于治疗前及治疗后2周、4周对2组患者行头颅CT检查并采用多田公式计算比较其脑水肿体积；②分别于治疗前及治疗后4周对2组患者进行GCS及NIH-SS量表评分，评价2组患者神经功能缺损情况。GCS量表评分越高，表明患者意识状态越清晰，而NIH-SS量表评分越高，表明患者神经功能缺损程度越严重；③分别于治疗前及治疗后4周采集患者空腹静脉血，采用ELISA法检测2组患者治疗前后IL-6、hs-CRP、TNF-α水平。

1.5 疗效评价标准参照脑出血相关诊疗标准[7]，治愈：NIHSS降低90%～100%，病残0级；显效：NIHSS降低46%～89%，病残1～3级；有效：NIHSS降低18%～45%，病残4～6级；无效：NIHSS降低<17%，甚至加重。

1.6 统计学方法应用SPSS 22.0进行处理。计量资料采用均值±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后脑水肿体积比较治疗2、4 周2组患者脑水肿体积均显著小于治疗前(P<0.05)，观察组治疗 2、4周脑水肿体积均显著小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后脑水肿体积比较

2.2 2组患者神经功能比较治疗后，2组患者GCS及NIH-SS量表评分均较治疗前显著改善(P<0.05)，观察组治疗后GCS及NIH-SS量表评分均显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者神经功能比较 (分，

2.3 2组患者炎症因子比较治疗后，2组患者IL-6、hs-CRP、TNF-α均较治疗前显著改善(P<0.05)，组间比较，观察组治疗后IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者炎症因子比较 (例，

2.4 2组患者临床疗效比较观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

高血压脑出血为自发性的脑血管疾病，其发生是颅内动静脉毛细血管破裂所致，在全世界范围内具有极高的致死率和致残率。脑内动脉血管壁玻璃样、纤维素样变性是高血压脑出血的病理基础，任何引起血压大幅度起伏波动的因素如情绪急剧变化、长时间工作、脑力及体力严重透支等均可能导致病变脑血管骤然破裂诱发脑出血[9]。在所有高血压脑出血的责任血管中，以豆纹动脉破裂最为常见，其次依次为丘脑穿通动脉及丘脑膝状动脉,从出血部位来看，脑叶皮层下发生脑出血比例最高[3]。发生脑出血后，正常脑组织会受到不同程度的压迫，脑室系统也可出现阻塞，可引起颅内压迅速升高，导致脑疝形成，还可出现中枢性肺水肿、中枢性呼吸衰竭等严重并发症，严重可引起患者直接死亡[10]。部分存活下来的患者由于血肿产生后对周围正常脑组织造成受压，会引起患者神经功能受损，引起残疾。

高血压脑出血患者可采取保守治疗与手术治疗2种方式，在具体治疗手段的选择上需参考患者出血量及部位、脑室系统是否受侵、脑积水情况、意识情况及全身状况等因素，临床上，针对出血量大于40 ml的大脑出血及大于10 ml的小脑半球出血，发生于浅部位的出血、存在意识障碍且意识障碍程度有加重趋势，或可能存在活动出血的患者，及有脑疝或脑疝前兆临床表现的患者推荐使用手术治疗[11]。手术治疗可清除颅内血肿，减轻占位效应和降低颅内压，预防和解除脑积水，减少脑组织损害，手术治疗还可以进行血肿腔止血，预防再出血发生[12]。

高血压脑出血属中医学“中风”范畴，盖因正气亏虚，或饮食失节、情志不调、劳倦内伤等原因导致气血逆乱、脑络破损，产生风、火、痰、瘀，痹阻脑络，或血溢脉外，治疗当开窍醒神、活血化瘀、祛痰通络[13]。本研究采用通窍醒神汤对高血压脑出血血肿清除术后患者进行治疗，本方化裁自桃红四物汤，并在原方基础上增加了化痰通络、开窍醒神之品，全方由桃仁、红花、当归、川芎、熟地黄、赤芍、天南星、法半夏、地龙、石菖蒲、远志、丹参等药物组成，方中桃仁、红花为强劲破血之品，力主活血化瘀，熟地黄、当归甘温，能滋阴补肝、养血活血，使化瘀不伤正，赤芍养血和营，以增补血之力，川芎为血中气药，善活血行气。条畅气血，以助活血，桃红四物汤在活血之余，尚能化瘀生新，促进血管新生。天南星祛风化痰，法半夏燥湿化痰，石菖蒲、远志具有通窍醒神功效，地龙活血通络、熄风止痉，丹参活血化瘀通经、安神。诸药合用共奏活血化瘀、疏经通络、豁痰醒脑之功效。现代药理学研究发现，石菖蒲中的活性成分能降低脑卒中患者损伤脑组织中的氧自由基水平，继而减缓神经损伤[14]，地龙可改善微血管血流动力学，增加脑供血，减轻局部缺氧及缺血[15]。

本研究结果显示，治疗2、4 周2组患者脑水肿体积均显著小于治疗前，而观察组治疗 2、4周脑水肿体积均显著小于对照组，提示通窍醒神汤可加速减轻高血压脑出血血肿清除术后患者脑内血肿及周围水肿吸收，继而减轻脑组织水肿。观察组治疗后GCS及NIH-SS量表评分均显著优于对照组，总有效率显著高于对照组，提示本方案可减轻患者神经损伤，提高临床疗效。对2组患者进行血清炎性因子检测发现，观察组治疗后IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均显著低于对照组，提示本方案能有效降低患者术后炎性因子水平，抑制炎症反应。综上所述，通窍醒神汤能加速减轻高血压脑出血血肿清除术后患者脑内血肿及周围水肿吸收，继而减轻脑组织水肿，并减轻患者神经损伤，提高临床疗效，其机制可能与该方案能降低高血压脑出血血肿清除术后患者术后炎性因子水平，抑制炎症反应有关。