血清Fib联合Caprini评分对肿瘤患者PICC置管后血栓形成的预测价值

张凯，朱玉欣，张欣，刘富德

(石家庄市人民医院肿瘤内二科，河北 石家庄 050000)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted centrla catheter，PICC)指从肘窝静脉导入并使导管末端处于上腔静脉的穿刺技术，可为患者提供一条安全、有效、便捷的静脉通路[1]。PICC的应用不仅可免除患者受反复穿刺的痛苦，还可减少刺激性化疗药物对血管内膜损伤，且具有操作简便、留置时间长、不限制患者活动等优点[2]。目前，PICC已在临床肿瘤患者治疗中广泛应用[3]。但PICC仍可能会诱发导管相关性血栓形成，提高了治护难度，也增加了患者的身心负担和经济压力[4]。且有研究[5]发现，血栓形成已成为肿瘤患者的第二位死因。因此，尽可能准确预测患者PICC置管后血栓形成用以指导临床诊疗，具有重要临床意义。Caprini评分是评估静脉血栓风险的常用预测模型，在预测妇科肿瘤患者术后血栓形成的研究中被证实是可行、有效的[6]。纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)参与了凝血与止血过程，是机体凝血和纤溶功能的重要指标，其水平过高被认为是各种血栓性疾病的危险因素，对血栓形成诊断具有重要价值[7]。基于此，本研究旨在探究血清Fib联合Caprini评分对肿瘤患者PICC置管后血栓形成的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2022年6月于石家庄市人民医院收治的行PICC的89例肿瘤患者为研究对象。纳入标准：(1)经病理检查确诊为恶性肿瘤；(2)年龄18～65岁；(3)对超声检查耐受；(4)凝血功能正常，且近3个月内无阿司匹林、肝素钠等影响凝血功能药物应用史；(5)知情同意参与研究。排除标准：(1)置管前即发现血栓存在；(2)有PICC禁忌症；(3)非首次行PICC；(4)有脑卒中、心肌梗死病史。将符合条件的患者在PICC置管后15 d内，每日接受超声检查，依据超声结果分为血栓组(n=24)和非血栓组(n=65)。两组性别、年龄、肿瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究符合医学研究伦理，且通过石家庄市人民医院伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

续表1

1.2 方法

患者入院后即收集性别、体质指数(BMI)、肿瘤分期等一般资料；于行PICC术前1 d检测患者凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)；于PICC置管后1 d用Caprini评分评估患者血栓形成风险，并采集患者空腹外周静脉血，检测血清Fib水平。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组PICC置管前凝血指标比较

PICC置管前，两组PT、TT、APTT及血清Fib水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组行PICC术前凝血指标比较

2.2 两组PICC置管后Caprini评分及血清Fib水平比较

PICC置管后，血栓组Caprini评分及血清Fib水平均高于非血栓组(P<0.05)。见表3。

表3 两组PICC置管后Caprini评分及血清Fib水平比较

2.3 两组PICC置管后血栓形成的影响因素

以肿瘤患者PICC置管后是否有血栓形成为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量，行Logistic回归分析。结果显示，Caprini评分(OR=1.747)、Fib(OR=2.435)均是PICC置管后血栓形成的独立影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 PICC置管后血栓形成影响因素的Logistic回归分析

2.4 血清Fib联合Caprini评分对PICC置管后血栓形成的预测价值

ROC曲线分析显示，Fib、Caprini评分预测肿瘤患者PICC置管后血栓形成的曲线下面积(AUC)分别为0.687、0.869；且血清Fib联合Caprini评分的AUC均高于各项单独应用，AUC值为0.990，敏感度为95.83%、特异度为95.38%。见表5及图1。

表5 血清Fib联合Caprini评分对PICC置管后血栓形成的预测价值

3 结论

PICC是临床常用药物输注技术，是肿瘤患者营养支持、化疗的重要给药途径，既可避免患者因反复穿刺产生的不适，也可有效预防化疗药物等刺激性药剂对外周血管、局部组织的损伤，具有减少静脉炎、提高舒适度等重要价值[8]。由于化疗药物对血管内皮细胞具有毒性作用，且PICC作为有创操作难免会损伤血管壁、改变血流状态，肿瘤患者发生血栓的风险较非肿瘤患者增高了4～6倍以上[9]。血栓形成不仅会影响置管的功能状态，削弱疗效，还将提高患者治疗的时间、经济成本。因此，探明PICC置管后血栓形成相关因素，予以积极预防干预具有重要意义。

目前，普遍认为导致肿瘤患者PICC置管后血栓形成的因素有血液高凝状态、血液瘀滞、静脉壁损伤或炎症[10]。血栓形成在宏观上与PICC时间、导管直径与位置等有关；在微观上与Fib等凝血相关因子有关，研究[11]显示，静脉血栓中含有大量纤维蛋白。Fib可与其他血细胞扭结成团，形成血块[12]。在血管受损时，Fib可通过凝血酶的酶促作用转化成纤维蛋白，纤维蛋白单体随即相互交错形成三维纤维蛋白网状结构，发挥阻塞血管、防止过度出血的作用。PICC的应用不仅会直接损伤血管内皮，还会因导管的存在改变局部血流，促进凝血过程，减缓血流速度，为血栓形成创造了有利条件[13]。而凝血的变化则可在Fib水平变化上表现出来。既往研究[14]发现，Fib升高可将静脉血栓性疾病及其复发的发生风险分别提高4倍和1.7倍。刘岩等[15]研究也发现，Fib与患者急性肺栓塞发生的危险分层密切相关，Fib水平具有一定预测急性肺栓塞发生的价值。本研究发现，血栓组PICC置管后血清Fib水平高于非血栓组，且Logistic回归分析显示，Fib(OR=2.435)均是PICC置管后血栓形成的独立影响因素，表明血清Fib水平与肿瘤患者PICC置管后血栓形成密切相关，高Fib水平提示患者血栓形成风险高。

Caprini评分在外科的临床实践中有着广泛应用，研究[16]表明，Caprini评分与患者下肢深静脉血栓形成(DVT)的发生风险有正相关关系，预测作用较好。邝允勋等[17]认为，发生静脉血栓肿瘤患者的Caprini评分要高于未发生者，且随风险等级的提高，患者DVT发生率亦呈升高趋势。本研究也发现，血栓组PICC置管后Caprini评分明显高于非血栓组，Logistic回归分析显示Caprini评分(OR=1.747)是患者血栓形成的独立危险因素，与研究[18]结论一致。但由于肿瘤患者多数处于高风险等级，Caprini评分并未对不同性质的肿瘤、化疗方法等加以区分，因而可能会限制单用Caprini评分对肿瘤患者PICC置管后血栓形成风险的区分度。Bahl等[19]研究发现，Caprini评分预测综合性住院患者静脉血栓发生的AUC为0.698，提示Caprini评分区分患者血栓形成风险的区分能力稍显不足。本研究ROC曲线分析显示，Caprini评分预测肿瘤患者PICC置管后血栓形成AUC也仅为0.687，因此，增加其他指标与其联用以提高预测效能十分必要。

本研究进一步将血清Fib与Caprini评分联合后用于肿瘤患者PICC置管后血栓形成的预测中，ROC曲线显示，二者联合使用的AUC为0.990，要高于各项单独应用，敏感度为95.83%、特异度为95.38%，表明血清Fib联合Caprini评分对肿瘤患者PICC置管后血栓形成具有较高的预测价值。

综上，血清Fib、Caprini评分均可用于肿瘤患者PICC置管后血栓形成的预测，且以二者联合预测价值最大，Fib>5.17 g/L、Caprini评分>6.6分提示患者血栓形成风险高。