基于史密斯政策模型破解长期护理保险政策执行困境

胡艳丽，杨 倩

（新疆大学 政治与公共管理学院，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830046）

一、问题提出

随着我国老龄化形势越来越严峻，党和政府高度重视如何缓解老龄失能引发的难点问题。世界卫生组织在《关于老龄化与健康的全球报告》中认为，需要得到长期护理①的潜在接受者不仅包括已经依赖照护的人，还包括严重失能，以及有很高风险会退化到这一状态的人［1］。根据国家统计局于2021 年5 月11 日发布的《第七次全国人口普查公报（第五号）》，与第六次人口普查相比，我国60 岁及以上的人口比重上升了5.44 个百分点［2］。据此可知，我国长期、专业性的潜在护理需求日渐快速增长，家庭养老照护压力不断增加。作为完善社会保障体系的重要部署之一，长期护理保险是一种因被保险者在年老、患病等情况下丧失日常生活能力，由社会保险机构为其提供长时间照护的社会性保险。此类保险不仅可以使失能人员获得基本生活权益保障，提升其生活质量，还可以减轻家庭养老负担，更合理地配置医疗与人力资源，有效衔接医疗与养老的交互问题。长期护理保险还被称为社保“第六险”，我国于2016 年在多个城市开启试点，2020年试点城市已增至49个，报销水平总体为70%左右［3］，覆盖近1.2亿参保人［4］。目前，我国长期护理保险还处于摸索与扩大试点阶段，与发达国家相比还不够成熟。本文借助史密斯政策执行过程模型，分析我国长期护理保险存在的问题并提出改进对策。

二、理论分析框架

（一）史密斯政策执行过程模型

20 世纪70 年代，史密斯（T·B·Smith）构建了史密斯政策执行过程模型，以政策执行的影响性因素为重点，对影响政策执行因素间的互动过程展开综合性分析。

在一项政策的执行过程中，理想化的政策、执行机构、目标群体及环境因素会依此项政策的内容进行互动，在互动过程若出现不顺畅，因素之间的关系就会处于紧张状态，此时需要进行及时处理和反馈，使政策执行过程可以顺利进行；若没有问题，则通过建制环节并进行反馈，所有反馈结果均会再次进入此项政策的制定过程，如图1。

（二）长期护理保险政策执行分析框架

我国长期护理保险相关政策文件及制度细则出台后，有关政府部门结合当地实际，制定当地长期护理保险政策的具体实施方案，长期护理保险政策进入具体执行过程。下面从理想化的政策、执行机构、目标群体、环境因素四个方面分析执行过程。

第一，理想化的政策，既要考虑长期护理保险政策的内容是否具备合理性、合法性、科学性及可行性，还要考虑政策的形式与类型、政策本身的目标与范围，并对政策的综合质量进行评估。长期护理保险政策文本是该政策贯彻落实的指导性文件，其科学性、可行性等方面直接关系到长期护理保险政策能否推行实施。

第二，在长期护理保险的执行机构方面，地方政府部门作为落实长期护理保险政策的执行主体，对这项政策的重视程度、理解程度、落实程度以及监管程度都将直接影响政策的具体执行过程。另外，长期护理保险的代理机构也是这项政策的执行主体，代理机构的执行能力和服务质量也会影响到此政策的执行过程。

第三，在长期护理保险政策的目标群体方面，既要界定好政策的直接利益相关群体，进而充分考虑这部分公民对长期护理保险政策是否认可，认可程度如何，参与情况如何；还要考虑到公民整体的人生观、价值观、生活习惯与个人素养情况以及公民对政策的理解程度与支持度。特别是公民的生活习惯、个人素养等情况差异较大，如何从中寻求参与长期护理保险政策的平衡点是关键。

第四，在长期护理保险政策的环境因素方面，要考虑到在现有的政治、经济、社会、文化、教育、法律、人口、科技、国际等环境下，长期护理保险政策执行会受到哪些方面的影响，应做出怎样的调整以适应环境。这些环境因素复杂多样、变化速度较快，均会影响到长期护理保险政策的执行过程，如图2。

上述影响因素在长期护理保险政策的执行过程中，会以各自的规律运行，当各因素之间出现“紧张”关系时，需要及时处理，并做好相关问题的及时反馈；如果没有问题，则通过建制环节再进行反馈，所有的反馈结果都将用于下次长期护理保险政策制定过程的综合考虑内容。

三、长期护理保险政策执行困境

笔者根据49个试点城市的相关公开文件，对各地长期护理保险政策进行了归纳整理（详见表1），在此基础上，依据史密斯政策执行模型构建的长期护理保险政策执行分析框架图进行分析，发现当前我国长期护理保险政策执行过程中面临如下困境。

表1 49个试点城市长期护理保险政策比较1

（一）理想化的政策方面存在的问题

长期护理保险是由政府推动相关制度政策执行的社会保险，属于社会保障体系的一部分，我国的长期护理保险的政策设计有其存在的合理性、科学性及可行性，但也存在以下问题：

1.缺乏明确统一的政策指引

目前，我国长期护理保险政策还处于扩大试点的过程中。分析49个试点城市的相关政策文件情况发现，我国尚未建立关于长期护理保险的专项法律法规，长期护理保险制度的独立地位还未明确，相关的顶层设计、配套政策还不够完善，与社会保障体系中各类涉老政策的衔接还不够顺畅。由于缺乏较为统一的长期护理保险政策设计，长期护理保险各试点地区在贯彻落实相关政策时，地区特色较为明显，造成长期护理保险政策出现碎片化现象，例如呼和浩特、长春等47个城市未提出明显的年龄限制；北京市石景山区的长期护理保险的参保对象暂不含学生、儿童；上海市长期护理保险主要衔接的是养老服务类政策，政策内容以老年照护为主，试点政策中未覆盖的困难人群和服务项目则由养老服务相关政策提供保障，等等。

2.试点城市政策落实方案存在较大差异

长期护理保险政策具备一定的基本公共服务性质，《关于扩大长期护理保险试点的指导意见（医保发〔2020〕37 号）》（以下简称《指导意见》）中提到，力争在“十四五”期间推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度，但现阶段各试点城市对长期护理保险政策的目标定位差异较大，且在功能、工具、人群等方面的目标定位还不够清晰。从长期护理保险的相关政策文本及49个试点城市的具体实施方案细则来看，各试点城市对于《指导意见》的理解程度与具体解读不一样，出台的具体政策与实施方案存有较大差异，如对医疗护理服务项目的详细规定、长期护理保险的失能等级评估与划分等均有不同。

各试点城市所能提供的长期护理服务内容存有较大差异，会影响到执行主体对政策的落实程度以及目标群体对政策的理解程度与支持度。广州、天津、湘潭等12 个城市的长期护理保险服务计划表内容较为细致，如广州市的护理服务计划表中有服务起止时间及执行人，分为基本生活照料、专项护理服务项目、医疗护理服务项目三大类82项；天津市长期护理服务项目表中分为基本护理和专业护理，包括头面部清洁、梳理、洗头等27项，并列有具体的项目内涵、服务频次、服务时长及服务人员类型；湘潭市长期护理服务项目清单中包括基本生活照料、医疗护理、康复训练三大类48项，也列有具体的服务内容、服务频次及时长，并附有较为详细的服务标准与规范；苏州市则分为居家生活护理服务22 项和居家医疗护理服务15 项等；而齐齐哈尔、南宁等11 个城市虽有长期护理保险护理服务项目目录，但目录内容相较而言有些粗略，仍需进一步完善；部分试点地区（如晋城、盘锦等26 个城市）缺乏基本服务项目指导目录。长期护理保险服务项目类配套政策不够到位，可能会影响到政策的具体落实，降低公民对政策的认可程度。

失能评定方面缺乏科学的全国指导性标准，评定结果将存在一定的失真风险，鉴定流程也易出现权力寻租隐患。开封在失能等级评估方面则有相应的评估标准，包括专家、费用等管理办法，并有相应的评估调查表；荆门、湘潭、重庆等14 个试点城市印发了长期护理保险失能等级评定标准文件且有相关规范、量表依据；济宁、烟台等19 个试点城市主要以日常生活能力类评定量表或简易智能状态速检表（MMSE）作为长期护理保险申请人的评估标准之一；昆明等5个城市虽有当地评定标准但暂无评定类量表；其余城市则缺乏一定的失能评估标准。各试点城市对长期护理保险参与者的失能等级评估与划分存在明显差异，即便是相同的Bar⁃thel 量表，表中关于评定标准一栏的表述也不同，失能评定缺乏统一的科学标准。

3.试点城市筹资方式与给付标准不同

宁波等城市以医疗保险基金划拨为主要筹资方式，虽然可切实减轻企业和个人缴纳长期护理保险费用的负担，但也加大了医疗保险基金支付压力。大部分试点地区的长期护理保险筹资方式多元化，如南宁、济宁等40 个城市以财政补助、医保基金划拨、单位与个人缴纳等方式筹资，还接受社会捐助资金或福利彩票公益金以进一步拓宽资金来源。从长期护理保险的给付标准类型来看，各试点地区的标准类型多且差异较大，不仅服务提供方式略有不同，给付和报销额度也不同，长期护理保险政策若想在全国范围内推广，则难以划定统筹的给付标准类型。

4.与残疾人照护政策的边界划分不清晰

残疾人作为失能人群的主体，对长期护理有着强烈的需求，残疾人照护的相关政策与法律②起步比长期护理保险早，残疾人照护政策与长期护理保险政策的目标保障群体有重合，政策内容存在相似之处，亟需整合利用有限的资源形成有效的政策合力，化解现有失能群体的照护资源紧缺问题。从49个试点城市在长期护理保险政策与残疾人照护政策的区分方面来看，这两项制度政策的明确划清与衔接契合还有待进一步完善。

总体来看，各试点城市经过一段时间的实践经历，收获了一定的长期护理保险发展经验，正不断完善、优化长期护理保险制度相关试点方案，并根据当地的经济、社会等发展情况制定了具有本地区特色的长期护理保险实施细则与相关配套文件。但各试点地区在资金筹集、失能评估等级等方面的差异还较大，原因是未从法律层面明确长期护理保险的独立地位。现有长期护理保险政策公文仅为“意见”且发文级别较低，较多采用笼统的表达，法律、权责关系界定不够清晰；各试点城市也仅是针对长期护理相关重要问题尝试提出解决方法，长期护理保险政策的合法地位仍有待进一步提升。

（二）执行机构方面存在的问题

1.相关政府部门责任划分与协调工作有待进一步完善

长期护理保险自拉开试点序幕以来，前期主要由人力资源和社会保障部负责，2018年3月组建了国家医疗保障局之后，则由医疗保障局负责，两个部门对于长期护理保险政策的理解程度、执行侧重点等均有差异。

目前，国家医疗保障局作为长期护理保险工作的主管、牵头部门，负责政策制定、指导协调以及监督管理工作，由各省级人民政府具体指导、监督长期护理保险制度试点工作开展与落实，如北京、天津、呼和浩特等21 个试点地区组建了长期护理保险工作领导小组，全面负责组织实施开启、扩大长期护理保险试点工作，由设在医疗保障局的办公室负责长期护理保险日常工作，重要事项提请领导小组审议；民政部、国家卫生健康委员会、人力资源和社会保障部等多个部门需要协调、配合做好长期护理保险相关工作。但跨部门展开的合作，容易出现责任与权限划分不清、互相推诿、沟通不畅等情况，协调工作还有待进一步完善。

2.政府和市场的边界划分与责任关系有待进一步明确

在长期护理保险政策的落实中，政府扮演着政策制定者、监管者及委托者等角色，市场主体则扮演着受托者、落实者等角色，因此，处理好政府与市场在长期护理保险政策执行过程中的关系也很重要。目前各试点地区长期护理保险政策文本中对于政府和市场关系的界定还不够清晰，仅有北京市石景山区、安庆、济南等3 个试点地区有细致的政策落实监管方法，可见对长期护理保险政策执行过程的监管仍需细化、加强。

3.经办机构的资质及认定差异较大

护理服务机构的资格审定标准还不够严格；商业性保险机构或其他社会力量的经办能力良莠不齐，资质差异较大；护理服务人员不足且专业化程度较低，将影响到长期护理保险政策的具体贯彻落实。各试点城市在护理服务机构选定与资格准入方面有较大差异，如上海、湘潭等25个试点地区印发了长期护理保险定点护理服务机构的管理办法，但对护理服务机构的资质认定存有较大差异，有待进一步统一。

（三）目标群体方面存在的问题

《指导意见》中提到参保对象。保障范围在试点阶段从职工基本医疗参保人群起步，逐步扩大参保对象范围。由此可见，长期护理保险的目标群体为全体失能人群，包含重度残疾人和非重度智力、精神残疾人等。

1.覆盖范围的设计可能导致部分群体被边缘化

目前仅有长春、吉林等21 个试点城市将城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员纳入长期护理保险覆盖范围，天津、晋城等28个试点城市只有城镇职工基本医疗保险的参保人员才可纳入长期护理保险覆盖范围，这些地区的农村残疾人则很难享受到长期护理保险的优惠政策。尽管政策文件中提到逐步扩大参保对象的范围，但很多试点城市在目标群体覆盖范围方面存在城市优于农村的制度倾向。在长期护理保险政策试点运行过程中，这些试点城市的农村失能人群被边缘化，最需要这项政策的群体可能无法享受长期护理保险的相关政策优惠。

2.政策门槛限制了部分群体的参与

上海将年龄作为长期护理保险政策受益资格的条件之一，60 周岁以下参加城乡居民基本医疗保险有长期护理需要的人被排除在制度覆盖范围之外，难以享受此项社会保障优惠政策。新疆石河子以户籍作为参与长期护理保险的限定条件，只有在石河子当地所在市区拥有户籍、参加了城乡居民医疗保险的人，才可纳入长期护理保险政策的覆盖范围。

不同地区对参加城镇职工基本医疗保险的覆盖范围略有不同，一些个体经济组织、乡镇企业从业者以及灵活就业者等被暂时隐性排除在长期护理保险政策覆盖范围之外。基于上述情况，实际上仅有很少的一部分人符合长期护理保险政策所限定的目标群体覆盖范围，抗风险能力较低且更需要长期护理保险政策庇护的人群可能并不在现有目标群体覆盖范围之内，得不到长期护理保险的政策保护，在一定程度上有悖于长期护理保险制度的公平性目标。

（四）环境因素方面存在的问题

1.国际国内大环境及当地情况带来挑战

与其他社会保险建立背景不同，长期护理保险政策的建立处于国际形势错综复杂、不确定性与不稳定性显著增加以及国内改革、稳定和发展任务较为艰巨的关键时期，国际环境对国内经济的影响，会间接波及长期护理保险的融资与服务质量等。当前，我国基本医疗卫生事业加快发展，并逐步建成世界上规模最大的社会保障体系，已开启全面建设社会主义现代化国家新征程。随着人口老龄化的发展形势日渐严峻，高龄化、空巢化日益凸显，新型工业化、城镇化与人口老龄化进程加快以及生活节奏加快等，均给长期护理保险发展带来一定的机遇与挑战。各试点地区的经济、社会、文化、教育及法律等环境略存差异，在探索长期护理保险制度的过程中，均需考虑当地的实际发展情况，具体实施细则、执行机构与人员、目标群体等方面自然会体现地方特色，但对形成统一政策带来挑战。

2.供给端的配套设施及服务等难以满足需求端

梳理49 个试点城市的相关政策可发现，现阶段长期护理的配套政策仍有待健全，配套设施建设仍相对落后且服务体系不够完善，相关产业的支撑度不足（比如养老、家政服务、医养服务、护理培训、医疗器械等产业与长期护理保险的衔接仍不够密切），在服务可及性、方式多样化等方面存在与覆盖人群需求不匹配的情况。2020年我国长期护理保险参保人数约有1亿多人，其中有83.5万人享受长期护理待遇，而定点护理服务机构仅有4845个，护理服务人员数仅有19.1万人［5］，需照护的失能人员与护理人员配比约为5：1，还达不到一对一的高质量服务水平，服务质量有待进一步提升。不同失能程度的人群对护理服务的需求不同，更加剧了长期护理保险的供求匹配差。中度以上失能者更需要的是医疗类护理服务，以居家＋社区为主的长期护理模式，照护人员本就缺乏且其专业素养和能力与专业医护人员相比仍有较大差距，现有服务覆盖范围及质量达不到4000 多万失能、半失能人群的庞大需求［6］。

3.还未充分借助智能技术提供相关服务

信息化、智能化是长期护理发展的机遇，但目前尚未将智能化的科技产品、系统等与长期护理保险较好结合，还未借助大数据分析技术建立长期护理服务系统平台，智慧型服务亦有待融入老年照护生活。

四、促进长期护理保险政策有效执行的对策

（一）不断完善长期护理保险政策体系

要加强长期护理保险制度的顶层设计，在稳步推进长期护理保险试点的同时，尽快着手制定较为统一的长期护理保险制度政策、失能鉴定与护理标准方案，防范长期护理保险政策碎片化。通过逐步完善相关配套政策方案，综合Barthel量表、ADL量表等尽快形成科学性的失能评估鉴定与长期护理标准，统筹并落实落细长期护理保险的多元筹资渠道与方式，划定多档次的给付标准和服务标准，为进一步扩大长期护理保险在全国的覆盖范围做好充足的政策规划准备。

修订完善《中华人民共和国社会保险法》，加快推进医疗保障法立法进程，积极规划符合社会期待和经济发展状况的长期护理保险法律规范，从法律上明确将长期护理保险作为独立险种，使长期护理保险制度建设有法可依，为长期护理保险政策运行、实施提供有力支撑，规范各主体贯彻落实长期护理保险的行为，避免政策执行不力和道德风险等问题。

在政策规划设计的过程中，组织各试点城市开展长期护理保险实践经验交流会议，及时总结长期护理保险试点工作情况与经验教训，结合实际情况创新制度建设，解决残疾人、失能老年人的护理保障问题，切实做好与残疾人照护等社会保障政策的衔接，进一步细化并区分这些政策对目标保障群体的服务与福利保障内容。

（二）建立多主体参与的联席会议机制

建立长期护理保险联席会议机制，统筹多方力量与资源，形成党委领导、政府主导、多部门联合协助，第三部门及社会参与的长期护理保险工作机制。成立省市县三级长期护理保险领导小组并充分发挥其作用，清晰划分政府多部门参与的责任范围与权限并形成相关文件，由领导小组选择专人负责开展多部门间的协调及沟通工作。

处理好政府与市场在长期护理保险政策执行中的关系，对政府和市场需要具体落实的政策内容进行明确的责任关系划分，清晰两者在政策执行过程中的边界。政府要提供完善的政策支持并监管到位，市场按相关政策要求具体展开。另外，政府要逐步统一长期护理保险定点服务机构资质准入条件，细化标准准入方案、资质认定和审核流程，并对其进行长期、不定时的监管，确保长期护理服务落实到位、质量提升。

经办服务机构要搭建专业化新型护理服务队伍，通过政策鼓励、专业平台培训、经验交流等多种方式，提升长期护理人员的专业素质，扎实推进长期护理服务从业人员队伍建设。

依托社区、居委会、村委会开展居家长期护理服务活动，秉承互帮互助、互相扶持的理念，精准对接每户家庭的养老负担与长期护理难题。与周边医疗门诊、定点医院构建及时救治的绿色通道，当长期失能、半失能人员需要紧急救治时，可及时通过绿色通道由专业医疗机构及时救护，为长期护理的目标群体提供及时而优质的医护服务。

（三）逐步扩大目标范围群体

结合实际情况，尽可能扩大长期护理保险政策的目标群体，不因城市与农村、正式工作与灵活就业以及户口等原因将部分群体排除在外，确保应享尽享；不仅要在城市中积极开展长期护理保险，更要在农村地区逐步引入长期护理保险，以分层次的方式提供长期护理保险服务，让目标群体可根据自身情况自愿选择适合自己的长期护理服务与保障。

逐步扩大长期护理保险试点目标群体范围的同时，做好长期护理保险宣传及引导工作。在准确解读相关政策的基础上，合理引导社会对长期护理保险的政策预期，妥善回应公众对长期护理保险的关切与期待，并借助现代媒体平台推广长期护理保险政策，加大对建立长期护理保险制度及其重要意义的宣传力度，积极宣传各地长期护理保险试点经验，提升公民对长期护理保险的政策知晓度与认可度。

（四）优化长期护理保险的服务环境

通过政府引导、市场参与的方式逐步完善长期护理保险供给端的配套设施建设与服务体系；与长期护理相关的市场主体（保险机构、长期护理服务机构等）互相配合，以长期护理为核心内容，建立沟通流畅、协调有效的合作关系。与普惠型养老服务相衔接，扩大服务的可及性；在合力做好市场需求调研的基础上，保险公司要设计多样化的长期护理保险产品与服务，尽可能满足目标群体的需求；长期护理服务机构要提供多层次、多样化的长期护理服务与保障，使供给端与需求端达到较高的契合度。

借助现代智能、信息化手段搭建长期护理保险服务平台，实现业务线上经办与管理、数据信息共享，完善实时监管等流程；借助数字化技术和设备，对长期病症患者、失能人员的日常行为与健康状况进行及时护理与治疗，更精准地得知被长期护理者的药物使用与身体健康数据，并实时监督护理人员的服务质量。

［注 释］

①因国家相关文件凡涉及此类制度的文件沿用“长期护理”，为行文统一，此处定义也沿用“长期护理”，原应译为“长期照护”。

②《中华人民共和国残疾人保障法》（2008 年）第四十八条提出：“对生活不能自理的残疾人，地方各级人民政府应当根据情况给予护理补贴”。《关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》，2016年正式施行。