胸肌前与胸肌后假体植入术后并发症比较的meta分析

苏凤连 赵长啸 钟 青 任 毅

江苏省徐州市肿瘤医院乳腺科，江苏徐州 221000

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。2020年全球有230万妇女被诊断为乳腺癌，由于乳腺癌治疗手段不断进步，生存率可达90%或更高的5年生存率[1]。随着乳腺癌患者生存期延长，在挽救生命的同时需要提高生活质量[2]。乳腺癌术后乳房重建是一种常见的手术方法。随着乳腺肿瘤整形保乳、乳房重建、乳腺腔镜等技术的发展，乳房切除术后重建可为患者提供较好的美学效果，同时提高患者的生活质量[3]。乳房重建根据重建时间的不同分为即刻重建、延期重建及分期即刻重建3类[4]。根据重建材料的不同，分为自体组织或皮瓣重建、植入物重建及植入物联合自体组织两种材料重建[5]。而植入物（假体）重建又根据植入方式不同，分为胸肌前和胸肌后重建。胸肌前假体重建由于其诸多的并发症，曾一度被临床医生摒弃。但借助ADM材料或其他补片，胸肌前乳房重建近年来成为一项新兴技术[6]。目前，选择胸肌前还是胸肌后植入重建仍存在争议，本研究根据近6年发表的文献就两者植入方式术后并发症进行比较。

1 资料与方法

1.1 研究纳入与排除标准

纳入标准：①乳腺癌术后胸肌前和胸肌后假体或扩张器植入并发症比较的近6年内中、英文公开发表文献；②回顾性研究；③所有患者均经病理诊断为乳腺癌；④资料中有明确记录各组病例数及发生术后并发症例数。排除标准：①重复发表的论文、会议记录、论著、个案报道和无对照组文献及数据不全的文献；②失访过多，资料记录不完整文献；③非中英文文献。

1.2 检索方法

检索时间为2016年1月至2021年12月，分别以“乳腺癌”“假体”“植入乳房重建”“胸肌前”或“胸肌后”为中文关键词进行检索。以“breast cancer”“prosthesis”or“implant-based breast reconst ruction”“prepectoral”“subpectoral”为英文主题词通过PubMed、Medline、Cochrone library、万方、知网、维普、中国生物医学等数据库检索近6年有关乳腺癌术后胸肌前与胸肌后乳房重建术后并发症比较的文献。

1.3 文献筛选和相关数据提取

两位研究人员分别对检索文献进行阅读筛选，提取文献基本信息、研究总例数、出现并发症例数、评价偏倚风险因素及文献作者、发表时间等基本信息。

1.4 纳入标准研究的偏倚风险评估

采用Cochrance提供的病例研究风险评估方法（newcastle-ottawa scale，NOS）[7]分为研究对象（4个因素共4分）、组间可比性（2个因素共2分）、暴露因素（3个因素共3分）三组，共9分，排除3分及以下认为质量差的研究。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.4软件进行分析。数据异质性分析采用χ2检验和I2评估，P＞ 0.1，I2≤ 50%，异质性较小，选择固定效应模型；P≤0.1，I2＞50%，异质性较大，选择随机效应模型。并分别计算每组数据OR值及95%CI值，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索相关文献，经筛选后，近6年关于乳腺癌术后假体重建符合要求相关文献共11篇，见图1、表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献资料汇总

2.2 胸肌前与胸肌后植入术后各种并发症发生率比较meta分析

2.2.1 血清瘤 检索9篇文献[9-11，13-18]进行异质性检验，I2=0，P=0.94，异质性较小，选择固定效应模型，结果显示胸肌前与胸肌后假体植入术后血清瘤发生率差异无统计学意义（P=0.53）。见图2。

图2 胸肌前和胸肌后假体植入重建术后发生血清瘤比较

2.2.2 血肿 检索10篇[8-11，13-18]文献进行异质性检验，I2=0，P=0.67，异质性较小，选择固定效应模型，结果显示胸肌前与胸肌后假体植入术后血肿发生率差异无统计学意义（P=0.99）。见图3。

图3 胸肌前和胸肌后假体植入重建术后发生血肿比较

2.2.3 假体取出 检索 7 篇[8-9，11，13-14，16-17]文献进行异质性检验，I2=0，P=0.86，异质性较小，选择固定效应模型，结果显示胸肌前与胸肌后假体植入术后假体取出发生率差异无统计学意义（P=0.59）。见图4。

图4 胸肌前和胸肌后假体植入重建术后发生假体取出比较

2.2.4 切口裂开 检索 4 篇[10，12，14-15]文献进行异质性检验，I2=0，P=0.56，异质性较小，选择固定效应模型，结果显示胸肌前与胸肌后假体植入术后切口裂开发生率差异无统计学意义（P=0.44）。见图5。

图5 胸肌前和胸肌后假体植入重建术后发生切口裂开比较

2.2.5 皮瓣坏死 检索 8 篇[8-11，14-16，18]文献进行异质性检验，I2=0，P=0.69，异质性较小，选择固定效应模型，结果显示胸肌前与胸肌后假体植入术后皮瓣坏死发生率差异无统计学意义（P=0.08）。见图6。

图6 胸肌前和胸肌后假体植入重建术后发生皮瓣坏死比较

2.2.6 切口感染 检索 8 篇[8-11，14-16，18]文献进行异质性检验，I2=0，P=0.99，异质性较小，选择固定效应模型，结果显示胸肌前与胸肌后假体植入术后切口感染发生率差异有统计学意义（P=0.01）。见图7。

图7 胸肌前和胸肌后假体植入重建术后发生切口感染比较

2.2.7 包膜挛缩 检索 4 篇[8，11-12，15]文献进行异质性检验，I2=27%，P=0.25，异质性较小，选择固定效应模型，结果显示胸肌前与胸肌后假体植入术后包膜挛缩发生率差异有统计学意义（P＜ 0.000 01）。见图8。

图8 胸肌前和胸肌后假体植入重建术后发生包膜挛缩比较

2.3 发表偏倚的评估

图9a、b、c、e、f相对集中、基本对称，可认为发表偏倚可能较小。图9d、g由于文献较少，病例较少，不对称，可认为存在发表偏倚。

图9 胸肌前与胸肌后假体植入发生并发症比较漏斗图

3 讨论

乳腺癌术后重建可改善患者生活质量，提高患者满意度[19]。目前，假体植入重建成为乳腺癌非保乳术后重建的最常见方式。我国96家开展重建的医院中，术后重建率为10.7%，假体重建占总体重建的65.7%[20]。假体重建技术不断进步，但假体重建植入平面这一问题一直是整形科医生关注的焦点。

3.1 血清瘤形成、血肿、皮瓣坏死、假体取出、切口裂开

国外学者Chatterjee等[21]对14项研究进行meta分析，结果提示胸肌前重建并发症依次是皮瓣坏死、浆膜瘤、包膜挛缩和假体取出。胸肌前和胸肌后重建的四项研究进行meta分析，发现两组感染、假体取出、皮瓣坏死、血清瘤、切口裂开差异无统计学意义。表明胸肌前和胸肌后植入重建术后并发症发生率相当，胸肌前植入是安全可行的技术。同样，Mirhaidari等[9]收集该工作机构胸肌前扩张器即刻乳房重建与胸肌后植入前瞻性队列研究的数据进行比较，胸肌前植入乳房重建是一种安全的方式。

有学者[22]对两种技术的术后功能恢复和生活质量进行前瞻性比较。结果胸肌前组术后早期上臂功能损害较少且疼痛时间更短。另一方面，胸肌前植入手术和麻醉时间更短，出血更少[23]。本研究结果显示，胸肌前与胸肌后假体植入术后并发症血清瘤、血肿、假体取出、切口裂开、皮瓣坏死发生率差异无统计学意义（P＞ 0.05）。与上述学者观点一致。

3.2 切口感染

胸肌前植入技术早期，胸肌前植入因感染取出率较胸肌后高[24]。但经过多年的外科技术的发展，本研究纳入的单项研究，术后感染发生率胸肌前植入低于胸肌后，可能由于单项研究样本量较少，差异无统计学意义。经过meta分析后，术后感染、胸肌前植入感染的风险低于胸肌后植入。这种感染方面的差异可以用胸肌前植入患者经历较小的手术创伤来解释，胸肌后植入除了切除乳腺外，还需要切开部分肌肉，导致手术时间延长、创伤面积增大，从而增加感染率。

3.3 包膜挛缩

假体植入术后包膜挛缩是导致假体取出或畸形的主要原因。覆盖或包裹补片后假体置于胸肌前成为更多医生和患者共同的选择[25]。胸肌前植入可避免胸壁肌肉组织的创伤，减少疼痛及缩短术后恢复时间，但因覆盖组织不足导致的包膜挛缩风险仍存在[26]。有学者对15项研究共1868名患者进行两种不同植入方式术后并发症进行比较，胸肌前组的包膜挛缩率降低[27]。本研究结果显示，胸肌前组包膜挛缩率更低（P＜ 0.000 01），与上述学者结果一致。

本研究纳入文献大多数包含的患者数量不足且为回顾性，文献大部分来源于美国，患者选择标准和ADM的使用类型进一步增加局限性，影响了证据的质量。因此，有必要进行大样本量的前瞻性研究。

胸肌前假体植入与胸肌后假体植入术后在血清瘤、血肿、假体取出、切口裂开、皮瓣坏死发生率相当，而且在术后感染和包膜挛缩方面胸肌前假体植入发生率更低，胸肌前假体植入较安全可行。