以岗位胜任力为导向的评价体系在疑难病例多学科讨论诊治及病例演讲中的应用

王岳萍 蔡 蕾 蒋 莹 冯炜炜

上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025

医学院校毕业后住院医师规范化培训（简称住 培）是医学教育体系中的重要组成部分，是医学生成长成为合格医师的必经之路[1]。2010年上海率先开展这一与国际接轨的住培教育体系，并逐步在全国扩展[2]。上海交通大学附属瑞金医院（我院）是上海全面开展住培教育前的试点单位，在2009年建立了住培基地。作为上海最早的国家级培训基地，我院各科室齐全，综合诊疗能力在全国名列前茅，每年有众多疑难杂症患者来我院诊治。为了更高效地治疗疑难杂症，2014年起我院妇产科相继开设了妇科肿瘤整合门诊和高危产科整合门诊，应患者疾病所需，联合内科、外科、放射科、肿瘤科等相关科室专家共同为患者制订个性化的诊疗计划。2018年起本基地把疑难病例多学科讨论诊治融入住培教学，结合岗位胜任能力的特征，制订了责任导师阶段评价体系；2019年在此基础上还开展了中文/英文病例演讲比赛，增设了妇产科专家现场评价体系。这样的教学活动和评价体系不仅大大提升了住院医师的岗位胜任力，还激发了他们的学习热情，提高了演讲授课能力，受到师生的一致好评。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2021年6月我院住培妇产科专业基地住院医师（含外单位委派住院医师及医学专业硕士学位研究生）共41名，研究组20名，平均年龄（26.9±2.5）岁，博士3名，硕士14名，本科3名；对照组21名，平均年龄（26.7±2.3）岁，博士3名，硕士14名，本科4名，两组医师一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经学校教学伦理委员会审批通过。

1.2 教学方法

研究组的教学方法是参加妇产科疑难病例多学科讨论诊治和妇产科中/英文疑难病例演讲。对照组的教学方法是参加传统教学活动中的教学病例讨论，由带教老师选择住培教学大纲规定的病种，每2周1次（平均每年25次）安排住院医师参与病例讨论和分析，并现场指导和点评。

1.2.1 妇产科疑难病例多学科讨论及诊治 通过让住院医师参与疑难病例多学科讨论和后续诊治的全过程，锻炼他们自主学习文献、与患者沟通、撰写疑难病史的技能，给他们提供更多向其他科室专家学习的机会，提高他们分析病情归纳总结的能力，培养他们团队协作和主动关爱患者的良好习惯。

疑难病例的选择：由妇科和产科治疗组主任医师在专家门诊病例中选取疑难复杂病例，根据疾病特点，如合并严重的内外科疾患、肿瘤多脏器累及、妊娠高危、麻醉高风险等选择相关科室的专家参与多学科讨论。妇科疾病安排在每周一15∶00至18∶00，产科疾病安排在每周五10∶00至13∶00，信息由教学秘书在微信平台发布。3年内妇产科疑难病例多学科讨论参与科室情况见图1。

图1 妇产科疑难病例多学科讨论参与科室情况

教学的过程：由治疗组主任提前一周通知组内住院医师，提前写好病史摘要，要求：内容简洁、主次突出、包括阳性和具有鉴别意义的阴性症状和体征、提供已完成的辅助检查结果，主任在讨论前对此病史做批阅。讨论开始时先由住院医师汇报病史，由各位专家补充问诊、体格检查、读片、分析病情、提出各科室的意见，住院医师现场记录各专家的诊疗方案，归纳出最佳方案，最后由发起讨论的治疗组主任审核签名。如果患者收治入院，则治疗组主任指定参与讨论的住院医师管理该患者床位，参与后续治疗全过程并定期随访患者的出院情况。医院每年疑难病例多学科讨论妇科300余例，产科200余例，平均每年每人参与的多学科讨论教学活动约25例。

1.2.2 妇产科中/英文疑难病例演讲 通过妇产科疑难病例演讲，展示各位住院医师在疑难病例多学科讨论教学活动中的学习成果，提高中/英文演讲和授课能力。

演讲病例选择：住院医师在当年疑难病例多学科讨论诊治学习中自主挑选参与讨论和住院治疗全过程的1例。

教学过程：基地共举办了2届妇产科住院医师中/英文病例演讲比赛，住院第一年医师中文病例演讲，第二、三年英文病例演讲，每位演讲时间10 min。住院医师选取病例，制作演讲PPT，由各自的临床责任导师做赛前指导。教学过程见图2。

图2 我院妇产科住培基地疑难病例多学科讨论诊治及病例演讲的教学过程

1.3 评价体系

1.3.1 阶段评价体系 4个月为一个考核周期，每年评价2次（每年另有4个月在科外轮转不参加该教学活动），两组均由责任导师对该周期内参与病例讨论和临床工作进行阶段评价，评价的指标包括：讨论前准备、讨论中表现、讨论后诊治、知识总结和分享、医学人文关怀。研究组住院医师在正式参与疑难病例多学科讨论诊治前，根据在传统教学病例讨论中的表现，给予学习前评价，阶段评价见表1。

表1 住院医师疑难病例多学科讨论诊治—阶段评价表

1.3.2 现场评价体系 演讲比赛由妇产科基地主任、本院妇产科专家、医学院老师担任评委，评分标准：病例内容、问题解答、语言表达、熟练程度、仪态和时间把握，由评委老师现场评价。根据现场评价结果评选出一、二、三等奖。每年的阶段评价和现场评价结果将作为年度优秀住院医师评选的参考指标之一。现场评价见表2。

表2 住院医师疑难病例演讲比赛—现场评价表

1.4 统计学分析

本研究使用SPSS 24.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院医师阶段评价成绩比较

学习开始后，在同一时间段评价中，研究组的平均成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组住院医师阶段评价成绩比较（分，±s）

表3 两组住院医师阶段评价成绩比较（分，±s）

组别 学习前 第一次 第二次 第三次 第四次研究组 61.65±3.53 72.85±3.34 79.65±4.12 85.35±4.13 90.15±3.65对照组 61.86±3.85 70.14±4.11 75.38±4.02 80.52±3.23 85.33±3.17 t值 0.179 2.305 3.359 4.175 4.522 P值 0.859 0.027 0.002 ＜0.001 ＜0.001

2.2 研究组演讲比赛现场评价比较

研究组住院医师2020年演讲比赛的平均现场评价成绩为（93.30±2.72）分，明显高于2019年的（85.86±4.79）分，差异有统计学意义（t=6.456，P＜ 0.05）。

3 讨论

3.1 激发学习热情

妇产科疑难杂症的诊疗往往使低年资医师望而生畏，由于受传统诊疗体制和科室设置的影响，在国内的绝大部分医院，整个治疗过程尚无法真正实现以患者为中心、真正的一站式服务。患者在诊疗过程中常需在不同科室、甚至不同医院间转诊或流动，使患者就诊负担加重，治疗效率低下，医疗资源不能合理与有效利用。而首诊科室的医师也因需要和多个科室协调而精疲力竭。我院妇产科自2014年开展“全程MDT”模式，组织多学科合作，注重诊疗的整体性、综合性和连贯性，大大提高了复杂疑难疾病的诊疗效率[3]。虽然妇产科低年资住院医师的培养目标主要是夯实基本功，掌握对妇产科常见疾病的诊断和处理[4]，但在住培过程中，住院医师对疾病的认识往往局限于自己专业学科范围，当遇到临床实际病例时常思维单一。多学科教学能够使住院医师系统、完整地掌握相关学科的理论，提高他们对临床病例全面分析和思考的能力[5]。随着两孩政策开放、高龄孕妇比例增加，妊娠并发症增加[6]；综合性医院的妇产科患者群体中合并内外科疾病的比例远高于专科医院，因此住院医师也应当熟悉妇产科疑难复杂病例的诊疗，参加多学科讨论。鼓励青年医师参与讨论前准备、讨论过程和后续诊疗等各环节，有助于激发学习热情、提高临床思维、扩大医学视野[7]。这一疑难病例多学科讨论诊治教学的优势在于由高年资专家把关。通过这样的锻炼，住院医师能做到面对疑难病症，不畏繁琐，层层分析；面对并发症的管理，全面细致、内外兼顾、步步到位；不仅使住院医师收获较多，而且大大提高了他们的临床工作效率。

3.2 提高演讲授课能力

演讲是展示自我学习成果和提高教学能力的机会[8]，专业术语的英语表达训练也能更好地让中国青年医师与国际接轨[9]，英语病例演讲比赛正是它们的结合。美国医学教育协会的一项研究发现，通过病例讨论撰写和展示的训练，能提高住院医师区域和全国学术交流的能力，激励获取更多的奖学金[10]。通过2年的训练，住院医师第二次演讲的台风、英语的流利程度、病史的归纳、PPT的布局均有了质的飞跃。

3.3 师资力量

住培期间师资力量薄弱会影响住院医师能动性[11]。为了优化住培教育，我院妇产科专业基地共设6个治疗小组，住培医师平均分入各治疗小组，每周由带组主任选定疑难病例平均分配给组内住院医师参与学习。每位住院医师还配备高年资医师作为责任导师，责任导师制度是提高住培教育质量的重要途径[12]，本基地责任导师负责每位住院医师三年临床指导、出科考核、阶段评价和演讲比赛指导。有研究发现妇产科住培中责任导师教学能明显增强临床和科研能力[13]。带组主任和责任导师构成了这一教学和评价体系中的骨干力量。

3.4 评价体系

以岗位胜任能力为导向的教学是近年来国内外医学教育的改革方向，住院医师通过住培获得良好的职业素养和专业技术能力，通过临床实践不断学习和提高自己的能力，从而达到规范、独立地为患者提供医疗服务的合格医生，这些体现在职业素养、专业能力、沟通合作、患者照护、教学能力、学习提高等六大岗位胜任能力中[14-15]。本教学方法的特色正是以岗位胜任力为导向建立的阶段评价和现场评价体系。比较发现同一时间段评价中，研究组的成绩显著高于对照组，说明疑难病例多学科讨论诊治的学习效果优于传统的教学病例讨论。通过阶段评价和现场评价体系在疑难病例多学科讨论诊治及病例演讲学习中的应用，能强化住院医师与疑难杂症患者沟通病情归纳病史的能力，提高他们自主学习文献的意识，激发他们在讨论中的主观能动性，同时邀请他们加入疑难病患者的诊治团队，全程照护并随访患者出院后的情况，最后鼓励他们将最有心得的病例以演讲形式分享给其他医生。评价的项目还能引导各位责任导师和治疗组主任在教学中不断提高教学质量，持续激发住院医师在六大方面自主提升岗位胜任能力。阶段评价和现场评价结果与年度优秀住院医师的评选相关联，通过合理的奖励机制提高住院医师的积极性和业务能力[16]。

3.5 不足之处

首先，责任导师、比赛评委和住院医师的英语水平各有差异，未能在每例英文病例演讲后都能即兴英语问答，现场评价中的英语表达分值有待提高。现阶段我国接待了大量的外国游客、求职者和移民，需要医疗系统为这些国际人员提供服务[17]，因此需要鼓励责任导师和住院医师加强日常英语学习，并在阶段评价中增加英语熟练表达的加分环节。其次，住院医师学历背景有高低，在演讲比赛的疑难探索点上的分析能力参差不齐，博士学历医师现场评价较高。责任导师需要留意比赛中表现不佳的低学历医师，定期做好需求调查，了解他们的思想动态。带教老师在疑难病例多学科讨论中启发他们思考发言，提高他们的自信心[18]。最后，目前阶段评价和现场评价的主体是老师，暂未开展住院医师的自我评价和互相评价。让住院医师主动发现岗位工作中的不足，关注同年资医师对自己的评价，能帮助他们自觉自愿地学习知识，改进工作，提高诊疗水平和人文素养。

3.6 未来探索

虽然该教学只有3年的实施经验，但是以岗位胜任力为导向的评价体系在疑难病例多学科讨论诊治及病例演讲教学中的应用，让住院医生们受益匪浅，这项教学活动和评价体系也受到了我院的支持。未来，本基地将在改进的基础上继续开展这项教学活动，把它推广到我院其他专业基地，同时在我院妇产科每年举办的妇产科疑难病例多学科治疗学习班上，分享给参会的其他医院。

总之，通过岗位胜任力为导向的评价体系在疑难病例教学中的应用，加强了住培医师在疑难复杂病例中与患者沟通的技巧，提高了他们的多元思考、探索分析、团队协作以及演讲授课的能力，能大大提升住院医师的岗位胜任力。