回授法在血液透析患者限磷饮食健康教育中的应用研究

余冬梅 周丽娜

厦门医学院附属第二医院肾内科，福建厦门 361000

高磷血症是慢性肾功能不全和血液透析患者的常见并发症，更是导致患者病死的独立危险因素。血磷水平与血液透析患者的生命健康息息相关，长期的血磷不能得到有效控制，将大大增加患者血管钙化、心血管疾病患病率及病死率，因此需要积极、有效的处理[1-2]。控制血磷的三大原则包括充分透析、药物治疗（磷结合剂）、低磷饮食。相关研究显示，透析治疗对磷的清除能力有限，各种磷结合剂有导致铝蓄积、血管钙化的现象，且价格昂贵[3]。因此，限制膳食中磷的摄入成为控制血液透析患者高磷血症的关键。目前，回授法在慢性病患者的健康教育中得到了广泛的应用[4-5]，运用该方法对患者进行健康教育，可以有效纠正患者对饮食控制的理解，保障其掌握更为准确的饮食知识内容，提高临床治疗效果。2020年8月至2021年8月，本研究对收治的100例维持性血液透析患者实施回授法进行健康教育，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2021年8月在厦门医学院附属第二医院（我院）收治的维持性血液透析患者100例，按照随机数表法分为对照组（n=50）和观察组（n=50）。对照组患者运用常规性的健康教育模式，观察组患者在此基础上运用回授法开展健康教育。纳入标准：①符合慢性肾脏病诊断标准[6]，均需持续血液透析治疗者；②神志清楚，能正常沟通且积极配合研究；③患者对本研究内容均知情同意。排除标准：①认知及精神障碍，合并恶性肿瘤等严重疾病者；②缺乏自理能力者；③依从性差，研究中途退出者。对照组男37例，女13例；年龄52～81岁，平均（67.12±3.52）岁；受教育程度：初中及以下30例，高中（中专）及大专以上20例；原发病：糖尿病肾病14例、高血压肾病12例、慢性肾炎16例、其他8例；血液透析时间4～268个月，平均（68.89±15.59）个月。观察组男35例，女15例；年龄51～79岁，平均（65.63±3.36）岁；受教育程度：初中及以下31例，高中（中专）及大专以上19例；原发病：糖尿病肾病15例、高血压肾病12例、慢性肾炎14例、其他9例；血液透析时间6～271个月，平均（68.82±15.62）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（审批号：2022027）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组运用常规的健康教育模式，健康教育的内容主要包括血液透析的基础知识、高磷、低磷食物的种类、有效去磷的技巧、如何更有效地坚持低磷饮食、如何选择适合自己的食物等，并将健康教育的相关手册进行统一的发放。采用的教育方式包括讲授、PPT、微信、播放视频等，按照患者的特征对患者开展针对性的健康教育。坚持健康教育3个月，均在患者接受血液透析的过程中。

1.2.2 观察组 观察组在对照组的基础上运用回授法对患者开展健康教育，首先，成立回授法健康教育小组，包括2名医生（要求其具备高级职称）、1名护士长（要求其具备高级职称）、国家级血液净化专科护士3名和肾内科病房护士3名。小组所有成员均需要进行相关培训，具体培训内容包括血液透析患者的基础病及其饮食相关知识，回授法的概念、步骤、方法等，促使组内成员更为全面地认知相关理论，并能够学会相关技巧。培训结束以后，需要针对具体的培训结果进行有效评价，由此保证组内成员学习回授法的成效。同时，研究小组结合相关研究内容，进行健康教育计划的科学制订和合理完善，经过反复的探析和讨论制订成册。其次，根据健康教育计划实施干预，研究者为患者提供一对一的健康教育，干预的频率控制在每周3次，每次时间控制在20～60 min，干预期为3个月。具体实施流程包括：①宣教。应用非医学术语进行相关知识的讲授及演示，PPT、微信、播放视频等进行辅助宣教，每次2～3个主题；②复述信息。宣教后，需引导患者及时、有效地进行现场演示，在演示过程中，需要注意氛围，促使患者主动接受；③效果评价。在患者阐述相关宣教内容以后，或者是演示完成以后，要及时对患者的实际阐述过程或者是演示过程进行科学、合理的效果评价；④再次宣教。当患者存在未理解的部分，或者是出现理解歧义的情况，要第一时间进行解释，再次宣教。同时，临床中，要观察患者的执行情况，发现其执行有偏差时，需对其再次宣教，直到患者能正确执行。见图1。

图1 回授法实施流程图

1.3 观察指标及评价标准

观察干预前及干预3个月后两组患者低磷饮食相关知识水平、低磷饮食健康信念水平、低磷饮食依从性、血磷值及血磷达标率。①采用赵萍等[7]编制的血液透析患者磷饮食知识行为问卷中知识领域维度调查患者的低磷饮食相关知识水平，该维度共16个条目，采用单选形式，答对计2分，答错不计分，得分越高提示患者相关知识水平越高。该维度Cronbach’s α系数为0.89，内容效度指数为0.91；②采用钟燕平等[8]编制的血液透析患者低磷饮食健康信念量表调查患者的低磷饮食健康信念水平，该量表共5个维度33个条目，采用Liket 5级评分法，计1～5分，总分为33～165分，得分越高表示患者健康信念越高。该量表Cronbach’s α系数为0.89，内容效度指数为0.92；③采用赵萍等[9]编制的血液透析患者控磷饮食依从性问卷调查患者的低磷饮食依从性，该问卷共12个条目，其中3个条目为反向计分，采用Liket 5级评分法，计1～5分，总分为12～60分，得分越高表示患者依从性越高。该问卷Cronbach’s α系数为0.85，内容效度指数为0.96；④依据全球肾脏病预后组织（KDIG0）指南的建议[10]，正常血磷值：1.13～1.78 mmol/L，高磷血症：＞1.78 mmol/L。依照正常血磷值，分析血磷达标率。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者低磷饮食相关知识、低磷饮食健康信念、低磷饮食依从性评分比较

干预前，两组相关评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预后，观察组相关评分均高于对照组（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者低磷饮食相关知识、低磷饮食健康信念、低磷饮食依从性评分比较（分，±s）

表1 两组患者低磷饮食相关知识、低磷饮食健康信念、低磷饮食依从性评分比较（分，±s）

组别 n 低磷饮食相关知识 低磷饮食健康信念 低磷饮食依从性干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 50 15.36±4.54 20.94±3.92 106.86±6.24 110.57±5.43 36.26±3.28 40.75±3.35观察组 50 15.29±4.38 27.65±4.26 105.54±6.42 130.67±6.05 35.31±3.34 51.33±0.50 t值 0.078 8.196 1.043 17.483 1.435 22.087 P 值 0.938 ＜0.001 0.300 ＜0.001 0.154 ＜0.001

2.2 两组患者血磷水平比较

干预前，两组血磷水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预后，观察组血磷值低于对照组（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者血磷值比较（mmol/L，±s）

表2 两组患者血磷值比较（mmol/L，±s）

组别 n 干预前 干预后对照组 50 1.97±0.24 1.79±0.21观察组 50 2.04±0.23 1.67±0.20 t值 -1.051 3.432 P值 0.242 ＜0.001

2.3 两组患者血磷达标率比较

干预前，两组血磷达标率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预后，观察组血磷达标率高于对照组（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者血磷达标率比较[n（%）]

3 讨论

终末期慢性肾衰竭患者需要长期地接受血液透析，而饮食将直接关系临床治疗效果，若对患者实施饮食干预，尤其是限磷饮食健康教育干预，患者自身的饮食状态将会得到有效改善，可以有效预防并发症的出现，延缓患者病情的发展[11]。然而传统的常规化饮食健康教育主要为单向灌输式教育模式，一般都是发放相关宣传手册或是成立营养门诊对患者开展指导，相关的指导信息较为繁杂，多数患者对健康信息的理解存在偏差，导致患者经常出现遗忘和混淆的问题，健康教育的效果不佳。尤其是对于年龄偏大、文化程度低的患者而言，回忆和理解健康信息更为困难。健康教育效果不佳，不仅会增加患者痛苦、降低治疗依从性、战胜疾病的信心及满意度，还会造成医疗资源的浪费[12]。本研究发现，维持性血液透析的患者大部分年龄偏大且文化程度偏低，这为患者实施健康教育带来了挑战。回授法是指患者在接受健康教育后，运用自己的语言或行动表达对健康信息的理解，再由医务人员评估其对健康信息的理解和接受程度，而后根据患者的情况及时作出纠正和指导。该种方式主要将评估和反馈贯穿其中，是一个循序渐进、循环往返的过程，医务人员可以快速和高效地发现问题并解决问题，进而有效提升患者的健康状况，避免医疗资源的浪费。

相关研究显示，患者对高磷血症相关知识缺乏是造成维持性血液透析患者的血磷持续不降的主要原因之一[13-15]。本研究结果显示，干预后，观察组低磷饮食相关知识评分明显高于对照组（P＜ 0.05），与付莹莹等[16]研究结果类似。这说明回授法健康教育能有效提高维持性血液透析患者低磷饮食相关知识水平，且优于常规的健康教育模式。回授法健康教育干预过程中能不断地评估和反馈患者获取健康信息的情况，从而更有针对性，可使其知识水平提升。血液透析患者的控磷治疗是一个漫长的过程，因此进行规范治疗时，医务人员要采取相应的措施让患者树立强大的治疗信念。本研究结果显示，观察组干预后低磷饮食健康信念评分高于对照组（P＜ 0.05），与刘海芹等[17]研究结果一致。究其原因，在传统的常规化健康教育中，患者处于被动接受“任务”，而回授法健康教育通过评估和反馈这一循环往返模式，可以增加患者和医务人员的互动，让患者参与其中，充分发挥患者的主观能动性，从而提高患者战胜疾病的信心。相关研究显示，大部分血液透析患者治疗依从性较差，在饮食及体液摄入的依从性更差[18]。本研究结果显示，干预后观察组低磷饮食依从性评分均高于对照组（P＜ 0.05），与魏杰[19]的研究结果一致，提示回授法健康教育可提高维持性血液透析患者低磷饮食依从性。本研究结果显示观察组干预后血磷值低于对照组，血磷达标率高于对照组（P＜ 0.05），提示回授法健康教育可以帮助患者进行有效的血磷管理，改善患者的血磷水平。有学者认为，知识可以改变教育对象的信念和态度，也是发生行为变化的基础，而信念和态度则是促使行为改变的动力[20]。通过回授法健康教育促使患者获取更多的低磷饮食相关知识，并能对知识进行积极思考，逐步形成信念并采取积极的态度去改变行为，提高低磷饮食依从性，从而改善患者的血磷水平。但因为本研究样本量有限，依旧需要扩大样本量，提升结果的科学性。

综上所述，回授法健康教育作为一种科学、互动的健康教育新模式，在维持性血液透析患者的限磷饮食健康教育中应用效果明显，可以提升患者低磷饮食相关知识水平、低磷饮食健康信念水平及低磷饮食依从性，降低患者的血磷水平，值得临床推广应用。