计算机断层扫描在利用感兴趣区域预测L5～S1椎间孔狭窄可操作性中的作用

白恩忠 王照伟 宋红良 张喜善

1.山东省肥城市中医医院骨科，山东肥城 271600；2.山东第一医科大学第二附属医院脊柱外科，山东泰安 271000

椎间孔狭窄为临床上的常见疾病，很多患者可表现为腰痛、下肢感觉和运动异常、腰椎功能受限等，多发生于L5～S1，在病理上主要表现为神经组织受压、硬膜囊受压、黄韧带肥厚、小关节增生、腰椎间盘突出等[1]。手术是其主要治疗方法，而传统手术对于患者的创伤比较大，很多患者术后恢复周期比较长甚或出现恢复不良状况[2]。近年来，椎间孔镜手术有了广泛发展，其具有可视化、创伤小等优点，还能更好地保护病变周围的正常解剖结构[3-4]。而不同患者对手术耐受性不同，患者的身心状况、病变状况、体位、手术时间、术中操作方式均会对耐受性产生一定影响，老年患者耐受性更差[5-6]。所以在临床上要寻找一种方式，希望做到减轻患者痛苦、节省手术时间、避免反复调整穿刺等[7]。本研究探讨了计算机断层扫描（computed tomography，CT）在利用感兴趣区域预测L5～S1椎间孔狭窄可操作性中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月至2021年10月在山东省肥城市中医医院诊治的椎间孔狭窄患者84例作为研究对象。根据预测方法的不同把患者分为研究组与对照组，每组各42例。纳入标准：择期手术；患者年龄30～70岁；符合椎间孔狭窄的诊断标准[8]；具有椎间孔镜手术的指征；影像学判断为狭窄部位为L5～S1；保守治疗效果不佳者。排除标准：马尾综合征者；合并局部感染性疾病患者；精神障碍者；合并肿瘤者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。本研究经山东省肥城市中医医院医学伦理委员会批准，所有患者均在自愿条件下知情同意本研究。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

患者都给予椎间孔镜手术治疗，在手术过程中，利用椎弓根或者是椎旁入路，患者局部麻醉后取俯卧位，定位病变部位后，在椎间孔上下缘水平1.0 cm左右处进行穿刺，扩张后放置工作通道，然后进行椎管减压，咬除增生的黄韧带，电凝止血。

1.3 测量方法

两组分别利用CT与X线透视利用感兴趣区域确定横突或椎弓根的穿刺方向及进针点，使沿进针方向经设定穿刺点至达椎体前中1/3时，可到达对侧，对椎弓根外缘体表垂直定位点至体表进针点距离进行测量，之后延长进针方向，直至背侧表皮，确定体表进针点，在反复测量后确定进针角度及体表穿刺点，使用量角器对矢状面及穿刺方向延长线角度进行测量。要求获取严格的椎体正侧位图像，侧位要求椎弓根上下缘、终板上下缘均无双边；正位要求棘突位于椎体正中，上下终板无双边影。

1.4 观察指标及评价标准

①观察并记录两组的围手术期指标，包括术后住院时间、术后卧床时间、术中出血量、手术时间。②记录两组的穿刺精准率，其是CT与超声利用感兴趣区域确定了单侧穿刺点和穿刺距离后，在实际手术中成功实施精确穿刺的病例。③在术后1 d、3 d与5 d进行疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[9]，VAS评分为 0～ 10分评分，疼痛程度与VAS评分呈正相关。④在术后3个月对患者进行腰椎MacNab功能评分[10]，根据MacNab评分情况分为优良、可、差等四个级别，可反映患者的总体腰椎功能状况，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺精确率比较

研究组的穿刺精确率为97.62%（41/42），高于对照组的 80.95%（34/42），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

2.2 两组围手术期指标比较

研究组术后住院时间、术后卧床时间、术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标比较（±s）

表2 两组围手术期指标比较（±s）

组别 n 术后住院时间（d） 术后卧床时间（d） 手术时间（min） 术中出血量（ml）研究组 42 3.22±0.14 3.24±0.09 113.33±10.44 45.29±2.48对照组 42 5.33±0.12 4.22±0.13 113.12±9.92 65.87±3.00 t值 10.333 8.982 0.133 18.291 P值 0.000 0.002 0.878 0.000

2.3 两组患者术后不同时间点疼痛评分比较

研究组术后1 d、3 d与5 d的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时间点疼痛评分比较（分，±s）

表3 两组患者术后不同时间点疼痛评分比较（分，±s）

组别 n 1 d 3 d 5 d研究组 42 3.12±0.14 1.57±0.17 0.98±0.13对照组 42 4.67±0.15 2.16±0.09 1.45±0.11 t值 8.813 6.793 7.183 P值 0.003 0.024 0.017

2.4 两组术后3个月的腰椎功能优良率比较

研究组术后3个月的腰椎功能优良率为97.62%，高于对照组的80.95%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组术后3个月的腰椎功能优良率比较

3 讨论

椎间孔狭窄的发病机制在于患者中央椎管、腰椎侧隐窝等发生退行性病变或创伤性病变出现狭窄，从而引起患者出现椎间孔狭窄[11]。特别是老年患者，自身都存在着行动上的不便与各种基础疾病，合并椎间孔狭窄会进一步降低他们的生活质量，甚至可能会造成患者心肺功能、肠胃功能等各方面的功能障碍。椎间孔镜手术为临床上比较常见的微创手术，有利于患者术后康复[12]。但是椎间孔镜手术也为一种应激手术，可能存在减压不彻底情况，同时很多患者的术中视野相对比较局限，也使得术后并发症较多。随着医学技术的发展，当前多种影像学方法应用于骨科术前的指导分析，其应用原则是降低手术风险、缩短初学者学习曲线、完成精准操作、减少术者放射损害等[13]。研究组的穿刺精确率为97.6%，高于对照组的81.0%；所有患者都顺利完成穿刺与手术，研究组的术后住院时间、术后卧床时间、术中出血量都比对照组少，表明CT利用感兴趣区域预测L5～S1椎间孔狭窄具有很好的操作可行性，能提高手术穿刺的精确率，减少对患者的创伤，促进患者康复。从机制上分析，采用椎间孔镜单侧穿刺入路手术时，穿刺的轨迹需要尽可能靠近椎体中线[14]。CT在利用感兴趣区域预测中，可选取到椎弓根最宽且两侧相互对称的层面，做出椎体前后的正中线段并做成三角形区域，即穿刺入路手术的理想区域[15]。绘制出感兴趣区域重心，作为理想穿刺治疗的一个代表点，从而够避免穿破椎弓根内侧壁[16]。同时在绘制出感兴趣区域中，依据CT图像将狭窄病变解剖位置分为三种：椎弓根中心到其外侧缘区、椎间孔外区、内侧椎间孔区，在术前要积极判断狭窄物是骨性结构还是软组织结构，保证穿针能够更为靠近椎体中线。

利用椎间孔镜手术能够快速缓解椎间孔狭窄患者腰背部出现的疼痛，而且能够纠正后凸畸形，将患者的伤椎前柱高度进行恢复。但是很多患者术后依然伴随有剧烈的疼痛，不利于患者预后康复[17]。采用X线透视需要给定一个最小和最大的穿刺角度空间来进行穿刺针位置的调整，操作比较复杂，且有一定的辐射剂量[18]。本研究显示研究组术后1 d、3 d与5 d的VAS评分低于对照组。从机制上分析，CT利用感兴趣区域能够更为准确得到穿刺点和穿刺区域，能够减少穿刺的次数和放射线暴露的次数，从而促进缓解患者的疼痛。

椎间孔镜手术具有患者术中减压精准、术中创伤小、术后恢复快等多种优点，可以减轻由疾病所造成的活动障碍[19]。本研究显示研究组术后3个月的腰椎功能优良率为97.6%，高于对照组的81.0%，表明CT利用感兴趣区域预测L5～S1椎间孔狭窄在手术中的应用能提高患者的腰椎功能优良率，持续改善患者的预后。从机制上分析，椎间孔镜手术与术前CT的应用，可进行穿刺模拟，能够准确测量出穿刺的区域、点、距离等，进行穿刺模拟，增加穿刺的准确率，可促进改善患者的预后[20]。不过在具体手术操作中，经横突入点时，侧位片会显示穿刺针头位于椎弓根后缘后方，正位片会显示穿刺针头位于椎弓根外缘，不必重新调整穿刺角度及距离，可继续按照前述方法测量角度穿刺[21]。由于经费和时间问题，本研究没有纳入其他影像学方法进行分析，也没有对其他部位椎间孔狭窄进行分析，将在后续研究中进行探讨。

总之，CT利用感兴趣区域预测L5～S1椎间孔狭窄具有很好的操作可行性，能提高手术穿刺的精确率，减少对患者的创伤，促进患者康复，还可缓解患者疼痛，提高患者的腰椎功能。