伴有CA125及CA199异常增高的卵巢巧克力囊肿破裂1例

解军玉 姚红梅

1.济宁医学院临床医学院，山东济宁 272000；2.济宁医学院附属医院妇科，山东济宁 272000

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是一种慢性、激素依赖的炎症性疾病，影响着全世界约10%的育龄妇女[1]。EM定义为在子宫腔外存在子宫内膜组织病灶，可侵犯全身各部，最常见于卵巢，又称“卵巢巧克力囊肿”，也可见于输卵管、乙状结肠、阑尾、上腹部等[2]。EM的发病机制和病理生理学尚不完全清楚，临床表现多样，通常会引起盆腔痛和不孕，具有侵袭性、复发性和转移性，严重影响女性的健康和生活质量，甚至被称为“良性癌”[3]。EM自发性破裂较为少见，发生率不足3%，破裂的病灶直径常常＞6 cm[4]，破裂通常与突然发作的下腹痛合并恶心呕吐，盆腔压痛等有关。但是这些症状缺乏特异性，很难将其与其他急症区分。EM破裂的患者还可伴有血清糖类抗原125（CA125）及CA199水平的升高。本文通过1例卵巢EM破裂的患者，结合国内外文献对其临床表现、诊断和治疗做一阐述，以期为后续临床实践提供依据。

1 病例资料

患者女，32岁，因“腹痛伴腹胀2 d，加重2 h”于2020-11-28入院。既往剖宫产2次。患者2 d前饮酒后出现腹痛，呈持续性，伴腹胀，呕吐1次，无发热，于汶上县人民医院查尿淀粉酶669.0 U/L，行胸腹部CT提示腹腔积液（少量），行腹腔穿刺抽出暗红色浓稠液体，予禁食水、消炎、补液等治疗，效果较差。2020-11-28于我院急诊行妇科彩超提示，左附件区混合性回声区：输卵管病变不除外、盆腔积液。血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）阴性，复查全腹CT平扫提示：左侧附件区体积增大并密度欠均匀、盆腔大量积液、腹腔脂肪间隙模糊并渗出。患者2 h前进食后腹痛较前加重，呈持续性，伴腹胀，无恶心、呕吐等不适。平素月经规律，经期5 d，周期28～30 d，量中等，无痛经。末次月经2020-11-20。入院后查体：生命体征平稳一般情况可，意识清，精神可，腹软，未触及包块，腹部压痛、反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，阴道内咖啡色分泌物，宫颈肥大，子宫体及附件区轻压痛。肛诊：直肠黏膜光滑，直肠子宫陷窝偏左侧有包块实性，形态不规则，大小为3～4 cm，触痛明显。复查经阴超声提示：左附件区混合性回声区3.1 cm×2.1 cm×2.5 cm：输卵管病变不除外；后壁见低回声区1.8 cm×1.7 cm×1.8 cm：动态观察；盆腔积液。查血清CA125：4153.8 U/ml（参考值范围：0～ 35 U/ml）；CA199：5496.63 U/ml（参考值范围：0～37 U/ml）；人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）：39.3 pmol/L（参考范围：绝经前0～70 pmol/L；绝经后0～140 pmol/L）；PET-CT示，左侧附件区占位性病变（图1）；腹网膜弥漫增厚伴腹盆腔渗出性改变，盆腔内见较多液性密度影。初步诊断：附件区占位：输卵管病变？入院后第4天复查血清CA125：3647.0 U/ml；CA199：5087.5 U/ml。行院内多学科会诊高度怀疑附件恶性病变，排除手术禁忌证后于2020-12-08在静吸复合麻醉下行腹腔镜探查术，术中见：左侧卵巢囊性增大，可见一囊壁，内无囊液，直径约5 cm，表面有一长约1 cm破裂口，与子宫后壁、周围肠管致密粘连，双侧输卵管稍迂曲，右卵巢未见异常，部分直肠与子宫后壁相互粘连，骶韧带周围可见多个散在紫蓝色子宫内膜异位病灶，直径约0.5 cm，探查膀胱、肠管、肠系膜与大网膜表面均呈巧克力色。术中快速冰冻病理回示：左侧卵巢囊性良性病变。术后石蜡切片病理回示：（左侧卵巢）符合子宫内膜异位囊肿；（大网膜）送检网膜组织内见含铁血黄素沉积及多核巨细胞反应。术后诊断：左卵巢巧克力囊肿破裂。术后第3天复查CA125：889.2 U/ml；CA199：2427.50 U/ml，均有明显下降。术后3个月复查CA125：20.5 U/ml；CA199：32.46 U/ml；恢复正常。

图1 PET-CT影像学表现

2 讨论

实性肿块，腹腔积血和升高的CA125及CA199的存在很有可能是恶性肿瘤。在本例患者中，盆腔实性包块，腹腔积血，CA125和CA199异常升高，结合超声、CT表现和PET-CT在术前诊断为附件恶性肿瘤疑诊，行腹腔镜探查后病理提示卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂多发生于卵巢功能旺盛的育龄期妇女，常发生于月经期前后，性交后或者腹压增大时[5]，患者可表现为突发的腹痛，多以单侧下腹痛为主，有肛门坠胀感，伴恶心、呕吐，伴有不同程度的腹膜刺激征，妇科检查常表现为宫颈抬举痛，阴道后穹窿有触痛等。

血清CA125和CA199水平通常用作恶性肿瘤的生物标志物。CA125是一种高分子量糖蛋白，在卵巢癌的治疗和随访阶段发挥着重要作用。CA199是一种黏膜糖蛋白，主要由消化道肿瘤细胞分泌，被用作潜在恶性肿瘤和转移的生物标志物[6]。临床上CA125和CA199常被联合应用于预测女性盆腔肿物的恶性程度。但是由于CA125和CA199在人体组织中广泛分布的特点，其特异性不高[7]。本例患者盆腔实性肿块，腹腔积血和CA125及CA199的异常升高均提示恶性肿瘤的可能，但是病理证实是卵巢子宫内膜异位症（ovarian endometriosis，OE）破裂。使用血清CA125和CA199诊断临床怀疑EM的患者具有可行性，但是缺少适当的临界值。有研究发现不同阶段EM患者的CA199、CA125存在显著差异，中重度EM患者（Ⅲ/Ⅳ期）CA199和CA125水平高于轻度EM患者（Ⅰ/Ⅱ期）[8]。多数文献报道的EM患者CA125及CA199的平均值低于200 U/ml[9-10]，当发生破裂时可导致CA125、CA199显著升高[11]，但通常低于2000 U/ml。国外有研究报道显示，OE患者血清CA125最高至11 244.9 U/ml[12]。本例患者血清CA125及CA199分别为4153.8 U/ml和5496.63 U/ml，考虑是由于破裂后导致溢出的囊液刺激腹膜导致炎症所致，也可能是破裂的子宫内膜异位囊肿的囊液因囊壁破裂，通过腹膜扩散渗透入血液循环，导致血清CA125、CA199浓度迅速升高。

EM的妇科检查结果包括在后穹窿中发现的小蓝色病变；双合诊发现弥漫性盆腔压痛、固定的附件肿块，后穹窿或子宫骶韧带可触及触痛结节。妇科检查在评估EM是比较局限的，妇科检查结果正常并不能排除EM[13]。

经阴道超声（TVUS）是评估EM的首选影像学检查，有助于区分恶性肿瘤和子宫内膜异位症。在超声检查中，子宫内膜异位囊肿通常会呈现为具有低水平内部回声的囊性结构[14]。研究发现TVUS特别有助于诊断卵巢EM，虽然它可能会导致患者不适，但最好在月经期间子宫内膜异位病变扩大且更容易检测到时进行TVUS[13]。值得注意的是，正常的超声影像并不能排除EM，如果强烈怀疑该诊断，则应进行进一步评估。MRI对检测深度浸润性EM更为敏感，主要用于补充超声和诊断伴有盆腔受累的复杂病变。可以在腹腔镜检查前考虑MRI，以帮助计划手术并确保所有病变都得到解决，但其准确度和敏感度需要更多的研究来证实[15]。

EM在术前诊断有一定的困难，容易发生误诊，需要充分询问病史、评估患者临床症状及体征，当术前检查难以明确诊断时，应进行腹腔镜探查术，由于EM可发生恶变，因此在手术期间应进行术中快速冰冻切片及术后石蜡切片病理分析。腹腔镜检查是EM诊断的最佳方法，病理结果是区分良恶性疾病的金标准[2]。但是，为了提高诊断的准确度，临床医师应该进行多点活检。出院后还需要进一步随访及治疗，若血清CA125及CA199不能明显改善，应考虑是否存在EM的恶变。需要值得注意的是，当区分卵巢肿物的良恶性时，还要同时注意HE4水平[5-8]。如果CA125和HE4同时升高，考虑恶性可能性大；但是如果只是单纯的CA125升高，应进一步评估。当怀疑EM发生破裂时，可联合CA-125、CA19-9和D-二聚体进行诊断[10]。

综上所述，当育龄期女性出现腹腔积血并伴有盆腔肿物时，除了考虑恶性疾病外，还应该考虑EM，在卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的情况下，CA125及CA199可能会异常升高，可以通过手术切除迅速解决这种情况。术后应积极随访血清CA125及CA199的变化，以防发生漏诊及误诊[16]。