不解糖嗜胨菌致左足脓肿1例

宋冰洁， 李曼琳， 路雪婧， 文建军

不解糖嗜胨菌（Peptoniphilus asaccharolyticus）属革兰阳性厌氧球菌，为消化链球菌属，广泛分布于人类口腔、上呼吸道、消化道及生殖泌尿系统，可致免疫功能低下人群患病[1]。该菌营养要求较高，临床中常常被忽视。目前国内外关于不解糖嗜胨菌的相关临床报道不多。本例患者既往明确诊断系统性硬化症和类风湿关节炎，其中，系统性硬化症在临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，随着病情推进，患者多伴有指端缺血坏死症状，部分患者会出现指端溃疡，伤口易感染，严重会引起败血症[2]。本文报道1例重叠综合征患者感染不解糖嗜胨菌致左足脓肿的临床诊疗经过。

1 病例资料

患者女，44岁。入院5 d前无明显诱因出现左足底肿胀伴疼痛，自行口服“头孢”类抗感染治疗，症状无缓解，足底逐渐出现两处皮下脓肿伴局部皮肤变暗。来绵阳市中医医院就诊，以“左足软组织感染伴脓肿形成”收入院。患者既往“重叠综合征：系统性硬化症类风湿性关节炎”10余年，长期口服“硫酸羟氯喹、来氟米特、泼尼松”等免疫抑制剂；并于2017年因外伤于外院行“左足跟骨骨折内固定术”，且因术后感染于外院行“左足跟清创+植皮手术”。入院查体：T 36.9℃，P 79次/min，R 21次/min，BP 109/90 mmHg；双足踇趾外翻伴多趾重叠畸形；左足底皮肤广泛红肿伴皮温升高，左足底中间及外侧份分别可见直径约 2 cm皮肤隆起，色暗、质软，可扪及波动感和压痛；心、肺、腹部及神经查体无异常。完善辅助检查：左足底彩超：左足底脓肿（大小约2.6 cm× 1.0 cm×6 cm）。左足正侧位X片：左足跟骨骨折端愈合良好，左足骨质疏松改变；内固定器未见松动、脱落及断裂，关节结构正常。诊断：①左足底皮肤软组织感染伴脓肿形成；②重叠综合征，即系统性硬化症类风湿关节炎（缓解期）。遂予脓肿切开、扩创引流并取脓液行细菌培养，阿莫西林-克拉维酸静脉滴注抗感染治疗；住院期间左足脓液2次培养出不解糖嗜胨菌，血培养阴性，换用甲硝唑氯化钠注射液抗厌氧菌治疗；2周后，患者左足底脓肿缩小、脓性分泌物减少，肉芽新鲜、表皮爬行良好，局部疼痛减轻，复查WBC、N、ESR、CRP等感染指标趋于正常，故行左足底感染创面扩创术+持续封闭负压引流技术（VSD），术中探及足底创面已形成窦道并深及跟骨结节，清创去除窦道内感染及炎性组织。VSD治疗2周，患者左足跟部创面缩小，窦道封闭，无异常分泌物，后定期换药局部治疗。患者住院74 d，其间多次创面分泌物细菌培养未合并其他细菌感染。出院时左足底创面愈合，细菌培养阴性。出院后门诊随访2个月，监测肝、肾功能及血常规未见异常，伤口创面愈合良好，患者逐渐下地负重。

2 讨论

不解糖嗜胨菌为条件致病菌，其导致的感染约占发生在人体的厌氧菌感染的25%～30%[3-4]。 该菌致病罕见原因可能与培养条件严苛及兼性需氧菌在多微生物感染环境中的生长优势抑制厌氧菌增殖等有关[5]。临床在送检标本进行细菌培养时，应重视对关键标本的细菌涂片，并单独作厌氧菌培养，从而提高细菌种、属的检出率。由于厌氧菌的培养时间较长，无法在短时间得到培养结果，因此在一定程度上延迟了针对性抗感染治疗。随着分子生物技术和基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）在临床标本检测中的应用推广[6]，相信对厌氧菌菌种的诊断准确率和效率将有所提高。

本例患者有左足跟骨骨折内固定手术史，在Walter等[4]回顾性研究的61例骨关节厌氧菌感染病例中，骨折内固定术后感染的病例占75%，但患者入院时左足跟术口已完全愈合且不伴红肿疼痛，左足正侧位X片也未发现左足跟骨骨质破坏，内固定器未见松动、脱落及断裂，故排除内固定周围感染，因此在本例患者的手术方案中，为避免局部感染面积扩大加深，暂不予取出其左足跟内固定装置。考虑到患者因重叠综合征长期服用免疫抑制剂，故判断其免疫功能低下是导致不解糖嗜胨菌在体内由共生菌成为致病菌的主要因素，也是导致患者左足脓肿病程迁延的重要原因。

患者入院时局部感染重，类风湿性关节炎未处于活跃期，为防止感染因免疫系统紊乱进一步加重，暂停用免疫抑制剂；但患者入院时外周血感染指标高、局部感染灶为非开放性创面，可能存在多种细菌协同作用，故暂予阿莫西林-克拉维酸静脉滴注抗感染治疗。而在针对不解糖嗜胨菌的抗菌药物选择方面，几项体外试验发现[7-9]，该菌对青霉素、头孢比罗（ceftobiprole）、哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸、替加环素、达巴万星、万古霉素、达托霉素、甲硝唑、利奈唑胺等抗菌药物均敏感；治疗指南指出在针对消化链球菌属的抗感染治疗中推荐青霉素G为首选[10]；但临床用药还需根据患者感染体征、指标及药敏结果进行选择。根据患者得以控制的感染情况，结合细菌培养鉴定出不解糖嗜胨菌，换用甲硝唑抗感染治疗（我院暂无条件行厌氧菌药敏试验）。

重叠综合征患者在合并局部创伤时，增加了其获得条件致病性感染的机会。本报道中的不解糖嗜胨菌是软组织感染的罕见厌氧菌，其致病力尚需进一步研究。目前多数微生物实验室并不常规将MALDI-TOF MS用于检测该菌，这导致了临床上不解糖嗜胨菌的低检出率。在制定治疗方案方面，应充分考虑重叠综合征患者创面的特殊性，全方位对比各种手术方案适应证、优缺点、医院现有技术设备、患者住院费用及患者和家属心理状态等因素，个性化定制，才能达到临床最佳疗效。