继发性甲状旁腺功能亢进伴纵隔异位甲状旁腺瘤1例

张红征，戴 生，王 超

(潍坊市中医院核医学科，山东 潍坊 261041)

患者女，45岁，左小腿前侧红斑伴疼痛5天；慢性肾衰竭尿毒症期、系统血液透析4年，一般状况较差。查体：左小腿前侧5.0 cm×4.0 cm片状暗红色红斑，边界尚清，略隆起，压之褪色，伴压痛。实验室检查：血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone， iPTH)>3 810.0 pg/ml，磷2.07 mmol/L，钙2.20 mmol/L，碱性磷酸酶2 142 U/L。全身骨显像：“黑颅征”，全身骨骼对称性弥漫性放射性浓聚分布(图1A)，符合代谢性骨病表现，考虑继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism， SHPT)。99Tcm-MIBI双时相显像：甲状腺右叶上极及左叶下极、右前上纵隔见放射性浓聚灶(图1B)，考虑SHPT致甲状旁腺增生或甲状旁腺瘤、异位甲状旁腺瘤可能，胸腺瘤不除外。行甲状腺肿物切除术，病理结果为甲状旁腺组织呈腺瘤样增生(图1C)；20 min后测定术中甲状旁腺素(intraoperative parathyroid hormone， IOPTH)为2 430.7 pg/ml，继续清扫右侧中央区淋巴结，IOPTH为2 984.4 pg/ml。2个月后再次99Tcm-MIBI双时相显像仍见右前上纵隔异常浓聚灶(图1D)。行手术切除右前上纵隔结节，术后病理诊断为纵隔异位甲状旁腺瘤(图1E)；当日甲状旁腺激素(parathyroid hormone， PTH)为16.7 pg/ml，25天为55.7 pg/ml。

讨论慢性肾脏病透析患者常出现SHPT，甲状旁腺切除术为最有效的治疗方法，尤其对于老年患者，可有效缓解疼痛、调节机体iPTH及钙离子水平，作用迅速且持久。甲状旁腺异位发生率为8.5%～23.0%，本例前纵隔存在浓聚灶，提示异位甲状旁腺瘤可能，但术前未能明确诊断，以致二次手术。术前结合多种影像学方法有助于精准定位甲状旁腺。甲状旁腺核素显像简单易行，SPECT或SPECT/CT显像可提高异位甲状旁腺瘤检出率，但需包括颈部及纵隔，必要时行全身显像。术中如于常规位置未探及甲状旁腺，需探查双侧颈动脉鞘、胸腺区、气管食管沟或上纵隔等处。术中检测洗脱液PTH是辨识甲状旁腺最有效的辅助方法。根据IOPTH降低80%可判断甲状旁腺切除完整，否则应考虑异位甲状旁腺可能。