北京市一起输入性肺炭疽疫情控制的探讨与思考

陈春枝，刘 锋，李 爽，窦相峰

炭疽(anthrax)是由炭疽杆菌(Bacillusanthracis)引起的一种人兽共患急性传染病。自然状态下，人间以散发病例和小的暴发为主，皮肤炭疽多见[1]。与皮肤炭疽相比，肺炭疽(也称吸入性炭疽)是一种罕见而致命的炭疽病类型，主要由吸入带炭疽杆菌的尘埃、气体等引起呼吸道传播，在我国很少有病例报告。炭疽杆菌属于芽孢杆菌属，芽孢生存能力强，一般消毒方法很难将其灭活[2]，易导致公众、甚至医务人员恐惧。2021年8月8日由河北省输入北京市1例肺炭疽病例。现详细描述该起跨省炭疽疫情的流行病学特征，并探讨疫情控制中的经验教训，以期对后续炭疽疫情处置有所启示。

1 对象与方法

1.1 病例诊断标准 诊断标准依据《炭疽病诊断治疗与处置方案(2005年版)》和《炭疽诊断标准(WS 283-2020)》。

1.2 研究方法

1.2.1 流行病学调查 根据《全国炭疽监测方案(试行)》中的个案调查表对患者进行现场调查。

1.2.2 标本采集及实验室检测 采集肺炭疽患者纵膈淋巴结引流液进行病原宏基因组检测。采集咽拭子、鼻咽拭子、胸水、皮肤焦痂表面涂抹物、血液标本、环境样本(病死牛肉、牛皮毛样本、牛圈)等进行炭疽芽孢杆菌培养和荧光定量PCR试验。荧光定量试剂盒生产商为生科原生物科技有限公司，分子生物学检测方法按照试剂盒说明书进行。病原学及血清学检测方法参见《炭疽诊断标准(WS 283-2020)》。

2 结 果

2.1 临床表现和诊疗过程

2.1.1 患者1 实验室确诊肺炭疽。女性，46岁，农家乐餐饮老板，平素免疫功能低下，健康状况欠佳。2021年7月30日在家无明显诱因出现右侧胸部持续刺痛，放射至右侧肩部，深呼吸时加重，并伴有胸闷、气短和乏力。但无发热、咳嗽、咳痰、咯血。7月31日就诊于承德市某医院，接诊医生考虑心肌梗死、主动脉夹层等心血管疾病。8月1日住院治疗，8月2日出现发热，体温最高37.8 ℃，自觉胸痛，呼吸不畅，胸部CT示右肺门及纵膈内病变，疑似占位，双侧胸腔积液，双肺膨胀不全。8月2日22时患者在6名家人陪伴下乘坐救护车转至北京，8月3日2时就诊于北京A医院急诊，给予头孢类抗生素消炎、止痛、退热治疗后症状缓解，体温恢复正常。8月4日转至北京B医院住院治疗，完善各项检查：血气分析氧合指数190，提示I型呼吸衰竭，其他临床表现为肝损伤和低蛋白血症。8月6日行胸腔闭式引流法收集胸腔血性液体200 mL。予以亚胺培南西司他丁钠注射液和莫西沙星氯化钠注射液治疗。8月8日确诊肺炭疽病例后转至北京佑安医院住院治疗。8月19日和20日，采集该病例间隔24 h胸腔积液标本，经实时荧光定量PCR和细菌培养检测均为阴性。8月25日患者痊愈出院。

2.1.2 患者2 临床诊断皮肤炭疽。男性，54岁，牧民，2021年7月23日出现右手背部发痒，米粒大小皮疹，逐渐变红，伴疼痛、肿胀。破溃后皮肤发黑，无发热。26日去当地县医院就诊怀疑皮肤炭疽，但受损皮肤染色涂片检查结果为球菌阳性，未发现杆菌，排除诊断。医生为其开具左氧氟沙星输液治疗1周后，手部消肿并结痂，破损部位发黑。8月8日因患者1确诊，加之右手疼痛到镇卫生院就诊，其右手背皮肤呈黑色，皮损处部分已结痂，结合其家有死牛的流行病学史，诊断为疑似皮肤炭疽并进行网络直报。8月9日采集的血清标本炭疽杆菌胶体金检测抗体阳性，更正为临床诊断病例。患者于8月20日焦痂脱落症状痊愈。

2.2 流行病学调查结果

2.2.1 患者1流行病学调查 患者1为河北省承德市某旅游区农家乐餐饮老板。作为农家乐经营者，经常骑马、到附近市场购买牛羊肉(自述均为正规农贸市场)，不参与后厨肉类操作处理。发病前2周患者1活动轨迹和平时相似。其饭店后院作为患者2家病死牛屠宰地点，患者1曾出现在宰杀现场。此外无其他病死动物接触史。

2.2.2 患者2流行病学调查 患者2为当地牧民，患者1之邻居，家中散养17头牛，近期未购买外地牛。7月26日上午家中2头牛迅速死亡(原因不详)，雇人在家门口对面空地(患者1饭店后院)对2头病死牛进行剥皮处理。自己因手部皮疹、破溃和发黑去医院看病未参与宰牛，因诊疗过程中被医生告知可能患有皮肤炭疽，立即电话通知停止宰杀2头牛并用铲车将剥皮后病死牛运到村南0.5 km处(紧邻饭店厕所)进行填埋。剥皮地点环境用1 000 mL来苏进行喷洒消毒后，高压水枪冲洗地面，污水经自挖通道进入排水沟。26日下午、27日又各死1头牛，填埋在同一地点，未食用、未出售病死牛肉。

2.2.3 流行病学关联 两名患者生活在河北省承德市北部半农半牧的坝上草原旅游区，与内蒙一河之隔，经常接触牛、马等动物。两家地理位置相邻，病例1的活动轨迹频繁经过病死牛屠宰及填埋处。

2.2.4 感染来源分析 患者1从家经后院去饭店上下班、去卫生间，病死牛剥皮处、填埋处是必经之路，且健康状况不佳，应易受感染，初步判断是由于病死牛在剥皮时产生的血水经高压水枪冲刷产生大量气溶胶漂浮在空中，途经剥皮场地，吸入飞沫、尘埃或气溶胶引起的经呼吸道感染肺炭疽可能性较大。患者2日常饲养牛，牛为散养。在牛死亡时，同时发病，在牛散养过程中，因接触染疫牛或暴露于受污染环境而造成感染可能性大。

2.2.5 实验室检测结果

2.2.5.1 患者1 采集患者纵膈第7组淋巴结组织引流液，送检至第三方检测公司采用二代测序仪 illumina Nextseq 对样本进行病原宏基因组检测，检出炭疽杆菌序列数 1 813 条，与NCBI 数据库中炭疽芽孢杆菌的全基因组序列的核苷酸同源性达99.9%。采集患者1咽拭子、鼻咽拭子、胸水各3份，非抗凝血5 mL 2份送北京市疾控中心实验室检测，结果为3份胸水荧光实时聚合酶链反应(PCR)发现炭疽杆菌核酸阳性；血清炭疽杆菌胶体金检测抗体试验阳性；其余标本胶体金检测、荧光 PCR 检测、炭疽杆菌细菌培养结果均为阴性。

2.2.5.2 患者2 采集患者2皮肤焦痂表面涂抹物、血液标本各1份，经承德市疾控中心检测，血清炭疽杆菌胶体金检测抗体阳性，皮肤涂抹物炭疽PCR核酸检测阴性。

2.2.5.3 病死牛样本 采集病死牛牛肉3份、皮毛3份，经承德市疾控中心检测3份牛肉标本炭疽PCR核酸检测阳性， 其中牛肉(1份)样本中分离培养出炭疽芽孢杆菌。

2.2.5.4 环境涂抹样本 采集环境样本48份(病死牛肉、牛皮毛、牛圈等)，经承德市动物疫病中心实验室检测，其中2份病死牛牛肉样本炭疽PCR核酸检测阳性。

2.3 疫情处置措施 参照方案，针对传染源、传播途径和易感人群采取措施，采取措施后疫情得以有效控制，密切接触者自末次暴露开始医学观察12 d，未发现二代病例发生。

2.3.1 北京市疾控部门通过大数据协查患者及陪护人员在京活动轨迹。根据密切接触者定义(未采取有效防护，与患者同处一室或相处距离5 m以内接触30 min以上者或接触患者污物的人员)共判定在京密切接触者及共同暴露者129人，进行集中医学观察，开展健康教育。

2.3.2 北京市疾控部门指导接诊医院做好终末消毒及预防院内感染相关工作。对病例污染物品和环境用过氧化氢(病房8%，其他环境3%)或含氯消毒剂(病房2 000 mg/L，其他环境1 000 mg/L)消毒。

2.3.3 河北省疾控部门对89名密切接触者进行医学观察及预防性用药，采集样本进行溯源，对病例涉及场所进行消毒，所在村庄临时封控，畜牧部门对病死牛进行规范化处理。

3 讨 论

我国广大农牧区常有炭疽病例报道[3]。自20世纪90年代中期以来，我国炭疽疫情总体呈下降趋势[4]。自2015年以来，炭疽疫情有所抬头[2,4]，以散发为主，偶见局限性暴发[5]。依据《中华人民共和国传染病防治法》，肺炭疽属按照甲类传染病进行管理的乙类传染病。近年我国各地发生多起甲类传染病病例跨省远距离活动的疫情，包括鼠疫(2019年内蒙输入北京肺鼠疫2例[6]、2021年内蒙输入宁夏腺鼠疫1例)和炭疽，给传染病防控带来严峻考验。

本例肺炭疽患者首发症状不典型，早期无发热、仅表现为胸痛和胸闷被怀疑心血管疾病，未能早期诊断，导致患者跨省活动。肺炭疽作为按照甲类管理传染病,原则上必须就地隔离救治。落实首诊医生负责制，在诊疗病例时注意流行病学史询问，特别要注意不典型临床症状的识别，避免不明原因重症肺炎病例管理的漏洞。但像北京市或其他拥有较好医疗资源的地方，应和周边地区建立健全的远程专家会诊机制、远程实验室支撑网络，及时提供技术支持，也是避免患者盲目流动的一个解决办法。

该起疫情，患者家中牛急死后并未上报，提示在历史流行区，应加强动物炭疽的宣传和管理[7]，避免出现人作为动物炭疽疫情“指示病例”的情况。我国动物炭疽疫情较少公布，很多动物疫情是在人间疫情溯源时才发现[2]。强化动物疫情监测是防止出现炭疽病例的关键[2]。加强病畜的发现和监管，与多地区、多部门采取信息共享[7-8]，防止病畜及其肉类进入城市地区，避免引起新发病例，及时采取联防联控是控制炭疽疫情的关键[9-10]。加强炭疽监测、科学彻底地消除炭疽芽孢[4]。此次疫情提示应加强炭疽历史流行区内公众的健康教育，做到“三不一坚持”，即对炭疽动物不屠宰、不剥食、不销售、坚持炭疽动物尸体火化[7,11]，这是防范炭疽的关键措施。对重点地区加大炭疽防治知识的宣传力度是今后工作的重点[9]。

根据国内外肺炭疽疾病特征报道，肺炭疽形成人传人的可能性极低。本起肺炭疽患者鼻咽拭子、咽拭子核酸检测阴性，胸腔积液检测结果阳性。提示炭疽病变主要存在于纵膈而非肺部，尚未形成明显的病原排出通道。此起由河北输入北京的肺炭疽疫情在北京市内的影响范围有限，引发后续传播的风险较低。但2005版《炭疽病诊断治疗与处置方案》中规定了详细的密切接触者划定标准，在2021年新版的方案中，仍沿用了2005版密切接触者的定义，在疫情处置中仍应严格按照方案要求，划定密切接触人员并进行健康监测。

综上，根据流行病学史、临床表现、实验室结果综合分析，该事件为一起炭疽聚集性疫情，其中肺炭疽病例可能因吸入高压水枪冲刷病死牛剥皮后的地面污物过程中产生的含有炭疽杆菌的飞沫、尘埃或气溶胶引起的经呼吸道感染，症状不典型，跨省活动，而公众对肺炭疽往往较为恐惧，容易引起公众恐慌。该起疫情处置中的经验和教训对今后炭疽疫情的处置应有所裨益。

利益冲突：无

引用本文格式：陈春枝，刘锋，李爽，等. 北京市一起输入性肺炭疽疫情控制的探讨与思考[J]. 中国人兽共患病学报，2022，38(8)：740-743. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2022.00.100