荷泽汤治疗儿童单纯性肥胖验案

刘友桂 刘建忠 邓丽华 张雪荣*

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430000

肥胖是由于先天禀赋不足、后天饮食不节、劳逸失常、情志失调等原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，并伴有形体肥胖、头身困重、气短乏力、胸闷心慌，甚或头晕目眩、恶心呕吐、烦闷等症状的一类病证，是其他脏腑疾病发生的基础[1]。现代医学将单纯性肥胖[2]定义为只有肥胖而无任何器质性疾病的肥胖症，其体质指数>21为肥胖，或体重超过其性别的身高-体重标准20%以上为肥胖。随着社会经济的发展和人们生活习惯的改变，肥胖的患病率逐年上升并呈现低龄化水平，这不仅影响体型，还导致其他脏腑发生病变。中医学采用中药辨证方、外治法、体质辨识、健康宣教和限制能量摄入等方式进行治疗，疗效确切，安全性高，值得临床进一步推广使用[3]。为此从肥胖的病因病机、临证经验、验案举例来探讨张雪荣主任医师创立的菏泽汤联合饮食运动疗法治疗肥胖的疗效。

1 肥胖的病因病机

《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰湿”，认为痰湿是肥胖的主要病理基础，而多食是肥胖的主要病因。李东垣的《脾胃论》中“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也”揭示了过食肥甘厚味导致脾胃负荷过重，难以运化水谷转化精微，痰瘀停滞，积于脏腑从而表现形体肥胖。肥胖的发病源于肾，生于脾，系于肝，《素问·示从容论》言：“肝郁、肾虚、脾虚，令人体重烦冤。”盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，肝失疏泄，亦凝聚津液，助生痰湿。除此之外，肺为华盖，通调水道，肺失宣发和肃降，必然导致水湿内停，聚为痰浊；从气血津液来看，气推动津液的运行，气虚、气滞皆易导致津液运行障碍，阴血运行不畅，也生水湿，凝聚成痰，痰湿阻滞气机，影响三焦枢纽升降契机，导致脾胃运化功能失调。总之，肥胖的病因归结为禀赋不足、饮食不节、劳逸失常、情志失调，痰湿是主要的病理基础，根本病机为肝脾肾脏腑失调，气血津液运行不畅停滞于肌肉腠理发为肥胖。

2 临证经验

2.1 立足痰湿，专以淡渗利湿 痰湿是肥胖的主要病理基础，痰者水类也，肺、脾、肾、肝及三焦机能失常，影响水液代谢，故痰饮形成，治水当复肺主行水、脾主运化水饮、肝主疏泄、肾主水、三焦主运行津液的功能。荷叶苦、涩，平，归肝、脾、心经，有清暑利湿、升发清阳、凉血止血的作用；泽泻性寒，甘、淡，归肾经和膀胱经，具有泄热、利水渗湿、通淋浊、降脂等功效。荷叶、泽泻淡渗，善于渗泄利湿，使湿无所聚，痰无所生，常与茯苓、猪苓、桂枝等配用，如五苓散；茯苓甘、淡，平，归心、肺、脾、肾经，有利水渗湿、健脾、宁心的作用，甘能补，淡能渗，即可驱邪，又可扶正，实为利水消肿之要药，常配伍桂枝、白术、甘草等，如苓桂术甘汤。现代医学认为，泽泻、荷叶有降胆固醇、抗动脉硬化、保护心血管的作用[4]，如江月萍等[5]通过对泽泻化学成分和药理学研究，发现它具有降血糖、抑菌、减肥、抗脂肪肝、利尿等作用。

2.2 立足脏腑，主从肝脾肾论治 有学者[6]表明儿童肥胖的发生分胎儿期、脂肪重聚期和青春期三个关键时期，胎儿期主张从脾肾论治，《医学实在易》言：“素禀之盛，由于先天。”母体素虚，胎儿先天禀赋不足，肾气虚弱，主水无权，水湿泛滥，凝聚成痰，正如万全《万氏育婴家密》所言：“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤。”张雪荣主任医师秉承这种观点，故在临床中重视脾肾同补，固护先后天之本。脂肪重聚期她主张多动少吃，更偏重于脾胃的治疗，对此临床多运用健脾化湿、燥湿化痰、清胃泻火等方式进行治疗。青春期则主从肝脏论治[7]，同样认为此期患儿情绪波动明显，面对各种压力容易出现肝郁气滞，气郁化火之象，故临床用药中辅以疏肝解郁清热之药，更能事半功倍。

2.3 立足整体，辅以饮食运动疗法 对于肥胖儿童，最重要的是环境因素[8]的干预，其中饮食和运动疗法是体重管理的基石，药物等治疗应在环境干预的基础之上。一项随机试验Meta分析表明一项合理的、家庭成员参与进来的生活方式的改变对肥胖意义显著。因此张雪荣主任医师非常重视体育运动在治疗中的作用，嘱患儿每天至少有30分钟、连续的、符合年龄强度的锻炼时间。在饮食方面蜂蜜、鸡胚以及各种“洋快餐”、油炸等含防腐剂的产品，属于高雌激素类食物，易诱发肥胖，间接促进儿童体内性激素水平的提高，引起性早熟[9]，因此张雪荣主任医师建议儿童勿使用此类食物，多食绿色食品，当季瓜果蔬菜，均衡营养，合理饮食。

2.4 立足经典，创立菏泽汤 张雪荣主任医师立足《金匮要略》“诸痰饮者当以温药和之”的宗旨，创立菏泽汤，该方为苓桂术甘汤合四逆散化裁而来，主要由荷叶、泽泻、川芎、知母、茯苓、苍术、炒白术、桂枝、山楂、柴胡、枳壳、白芍、炙甘草组成，其中苓桂术甘汤[10]源于《伤寒杂病论》，主治中阳不足之痰饮证，茯苓治痰饮，伐肾邪；桂枝生阳气，推动津液的运行，使痰液得温则行；白术健脾燥湿祛痰；甘草合桂枝助其发散，同时益土制水。张仲景《伤寒论》言：“少阴病，四逆……或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”柴胡疏肝解郁，调和肝脾；白芍补养肝血，条达肝气，枳壳与柴胡同用，条畅气机升降；同时川芎行气活血，加强四逆散疏肝解郁之效，知母清热除烦以清郁热，苍术燥湿化痰，山楂专消膏脂，炙甘草调和诸药。

3 验案举隅

陈某，男，14岁，2019年5月27日初诊。主诉：发现患儿体重增长较快2年余。现病史：患儿2年以来体重增长较快，体型肥胖，平素纳佳，眠可，偶有胸闷，心慌，无头昏、头痛不适，二便调。查体：神清，体型肥胖，胖大舌，舌红苔白厚腻，脉滑数，血压120/78 mmHg，体重83 kg，身高176 cm，体质指数26.79，辅助检查：心肝肾、血糖、胰岛素、血脂、肝胆脾胰彩超、心电图未见明显异常。既往病史：2017年于武汉儿童医院诊断为“单纯性肥胖,轻度高血压”，未予特殊治疗，嘱患儿饮食、运动调理。我院门诊中医诊断为肥胖(痰湿郁热证)，西医诊断为单纯性肥胖、轻度高血压。药用荷泽汤加减:荷叶20 g，泽泻20 g，川芎10 g，丹参10 g，知母10 g，苍术10 g，炒白术10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，黄芩6 g，茯苓10 g，山楂10 g，车前子10 g，车前草10 g，冬瓜子10 g，青皮10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。共7剂，每日1剂，早晚温服。同时嘱患者改变饮食结构，减少主食的摄取量，少吃甜食、快餐类，多吃当季蔬菜，固定进餐时间，加强体育锻炼，每天至少运动半小时，以慢跑、快走、游泳类为主，运动量循序渐进，必要时嘱家长参与其中，对孩子进行心理疏导。

二诊(2019年6月3日)：患儿诉胸闷症状仅出现一次，纳寐可，二便调。查体：神清，形体肥胖，咽不红，心肺未见明显异常，血压120/78 mmHg，体重83.5 kg，舌质红苔薄白，脉细。中医处方：守上方加石菖蒲15 g、决明子20 g、火麻仁15 g。共7剂，每日1剂，早晚温服。

三诊(2019年7月1日)：患儿诉服药期间未见胸闷、气短不适，纳寐可，大便日一次，质干，小便可。查体：神清，形体肥胖，舌质红苔薄白，脉滑数，血压124/74 mmHg，体重80 kg，体质指数25.83。中医处方：守上方去决明子，加枳实10 g、厚朴10 g。共14剂，每日1剂，早晚温服。

四诊(2019年7月15日)：患儿诉服药后大便仍较干，纳食睡眠可，小便正常，舌质红苔薄白，脉滑数，血压124/70 mmHg，体重80 kg。中医处方：荷叶20 g，泽泻20 g，川芎10 g，知母6 g，桂枝20 g，茯苓20 g，苍术15 g，炒白术15 g，决明子20 g，山楂15 g，益智仁15 g，补骨脂10 g，炙甘草6 g，车前子15 g。共14剂，每日1剂，早晚温服。

五诊(2019年7月19日)：患儿诉服药后大便每日1次，质稍稀，汗出较多，精神尚可，纳寐可，小便可，舌质红，苔薄白，脉滑数，血压120/70 mmHg，体重80 kg。中医处方：守四诊方去决明子、车前子。共7剂，每2日1剂，早晚温服。后电话随访，家属诉以生活和运动干预为主，暂停中药治疗，未诉患者身体不适，血压稳定，目前体重78 kg，故未追访。

按语：患儿平素食欲好，食量大，不喜锻炼，可知过度饮食及缺乏锻炼导致脾胃运化功能减弱，难以运化水液，湿聚成痰，痰湿停留体内从而形成肥胖。血压稍高，偶有胸闷，可知目前已累及其他脏腑功能。考虑正值夏季，天气炎热，故菏泽汤去桂枝以健脾祛湿，行气清热。二诊时，胸闷症状减少，配以石菖蒲化痰开窍，健脾和胃，决明子、火麻仁降气润肠，通下以利上。三诊时未出现胸闷症状，体重明显下降，大便偏干，考虑润肠类药物效果不佳，去决明子，加厚朴、枳实行气除胀。四诊时张雪荣主任医师认为患儿长年痰湿顽固难去，影响津液疏布，故大便干结难解，非腑气不通所致，去枳实、厚朴，加桂枝温阳化气，茯苓、白术、苍术健脾利湿，益智仁、补骨脂温补脾肾，以助肾脏的气化功能。五诊时患儿大便偏稀、汗出较多非正虚之象，实为湿去之象，遂改为每两日一服，既祛痰湿之余邪，又防止汗出较多损伤正气。

4 小结

针对肥胖的儿童，张雪荣主任医师除了药物治疗，同时非常重视生活环境的干预，认为饮食、运动、心理等诸多方面不仅临床治疗肥胖有效，还对其他疾病有很大的预防和治疗作用，这与其他医家的观点一致，如刘西韶等[11]发现饮食和运动调理可以改善肥胖儿童肾功能，宋媛等[12]认为运动、饮食干预可以延缓性早熟的真正启动。总之，张雪荣主任医师运用菏泽汤配合饮食、运动、心理疏导等诸多方面进行干预对治疗肥胖儿童疗效显著，进一步明确了肥胖发生的病因病机以及脏腑辨证、整体观念对肥胖的治疗作用，从而保护儿童正常的生长发育和维护心理健康。