20 例夹层动脉瘤破裂死亡案例纠纷分析

胡震华，代恒玮，李创文

（云南云通司法鉴定中心，云南 昆明 650224）

0 引言

主动脉夹层是临床常见的危重症疾病，根据破裂部位是否累及升主动脉分成Stanford A 型和Stanford B型，Stanford A 型患者若未及时行手术治疗，其存活期在24h 至12 个月之间[1]，具有更高的死亡率与并发症发生率。目前临床发生多起因AD 破裂死亡引起的医疗纠纷事件，促使医学者对AD 的诊疗进行综合性分析与总结。但基层医院对AD 认知匮乏，常发生误诊、误治等情况，诊疗失误而增加医疗纠纷风险。现对本中心受理的20 例AD 破裂死亡引起的医疗纠纷案例进行回顾性分析，分析AD 破裂死亡引起医疗纠纷的原因、评定医疗过失与患者死亡后果间的因果关系及参与程度。

1 资料与方法

选取2019 年3 月—2022 年3 月某中心受理的20例引起医疗纠纷的AD 破裂猝死案例，由某中心副主任法医师、主检法医师进行尸体系统性解剖并记录检查结果：①尸表检验：尸体的一般检查、各部位检验，包含头颅部、颜面部、颈项部、胸腹部、背臀部、四肢部、生殖器、肛门。②尸体解剖检验：头颅部、颈部及胸腹腔。病理检材提取：按标准常规提取心脏、肺（部分）、肝脏（部分）、大脑（部分）、小脑（部分）、脑干（桥脑及延髓）、肾脏、脾脏、胰腺，用10%福尔马林溶液固定送检。③毒化检材提取：提取胃组织、肝脏备检。④病理切片检验：提取脑组织、心脏、心脏主动脉管壁、肺脏、肝脏、脾脏、胰腺、肾脏。

2 结果

2.1 一般结果

20 例病例中有男性17 例，女性3 例，年龄35～70岁，平均（50.67+5.37）岁；医疗纠纷发生于县区级医疗机构15 例，地市级医疗机构5 例。

2.2 临床分期

20 例病例均记录发病日期，急性AD 有16 例，亚急性AD 有4 例，急性AD 致死率最高。急性AD 患者中发病至死亡时间＜24h 的有13 例，占急性AD 的81.25%。

2.3 临床表现

20 例病例中16 例（80%）出现不同部位的疼痛症状，其中胸痛例8 例，腹痛4 例，合并胸腹痛2 例，背痛1 例，头痛1 例。4 例（20%）无痛感案例中包含晕厥1例，胸闷2 例，恶心呕吐1 例。

2.4 病史及临床诊断

20 例患者中有11 例伴有高血压病史，主诉胸痛者，被诊断为心绞痛8 例；主诉腹痛者，被诊断为慢性胃炎6 例，胰腺炎2 例，胆囊炎2 例；主诉胸闷咳嗽，被诊断为上呼吸道感染2 例。

2.5 病理分型

根据Stanford 分型，20 例中，A 型16 例（占80%），B 型4 例（20%），说明Stanford A 型为常见的主动脉夹层；按DeBakey 分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb 型占10 例、8 例、1 例和1 例，Ⅰ型比例最高（50%）。

2.6 内、外膜破裂情况

20 例病例内、外膜破裂情况如表1、表2 所示。

表1 内外膜破口位置

表2 内外膜破口形态

2.7 死因

升主动脉夹层动脉瘤破裂引起急性心包填塞致死的有18 例，占所有案例的90%，均有心包腔内血液积存，因急性失血性休克死亡的有2 例。

2.8 医疗过失与损害后果

20 例患者入院后均未进行准确的临床诊断与有效治疗而致死，诊疗期间存在误诊、误治情况，法医学病例诊断出患者存在双侧肋骨多发骨折、双肺挫伤、纵膈血肿、心脏挫伤系医疗救治过程中形成，对其死亡具有促进作用，医疗行为与患者死亡间存在因果关系，过错属次要原因，参与程度为20%～35%。

3 案例分析

51 岁的男患者在诊所就诊，被诊断为慢性胃炎、咽炎、反流性食管炎，给予患者药物治疗，为其开具奥美拉唑、西咪替丁、克林霉素、高钾四组液体，第一组液体（奥美拉唑）输两分钟左右，患者突然倒地，突发心跳骤停半小时转送至某镇中心卫生院，查体：生命体征测不出，呼之无反应，双侧瞳孔散大，对光反射无，口唇及甲床紫绀，无自主呼吸，颈动脉无搏动，左侧胸部骨擦感。抢救1h 后，未测出生命征，未触及颈动脉搏动，心电图提示心肌无电活动，宣布临床死亡。

尸体检验结果：被鉴定人颜面部、口唇黏膜及双手十指甲床发绀；喉头无水肿，扁桃体、甲状腺无肿大；气管居中，气管腔内见少量淡黄色粘液。双侧胸部检见条片状皮肤擦挫伤。胸骨体骨折；左胸部3-5 肋近左锁骨中线处骨折，右胸部2-5 肋近右锁骨中线处骨折；纵膈血肿形成（医疗行为造成）；左侧及右侧胸腔分别积血120mL、500mL；心包完整，心包腔内积血140mL，右心房外膜检见大范围的片状挫伤出血；升主动脉夹层动脉瘤，升主动脉内膜分别见两处长3.5cm、1.5cm 的破口，升主动脉外膜检见长0.5cm 的破口；胃黏膜充血，黏膜下见散在的点灶状出血。病理检验结果：被鉴定人病理诊断为：心脏主动脉夹层动脉瘤破裂出血；心肌局灶性出血，心肌缺血缺氧性改变；急性肺淤血水肿，局灶性肺出血；脑组织水肿；肝脾肾胰等器官淤血。肝组织、胃组织中均未检常见毒药物成分，排除中毒致死。

综上所述，被鉴定人无药物过敏征象及病理改变，符合自身升主动脉夹层动脉瘤破裂致急性心包填塞死亡的病理特征。其两侧肋骨多处骨折、双肺损伤、纵膈血肿、心脏挫伤是医疗救治行为引起，在死亡的发展中起到了促进作用，然而因患者自身病情危重，且限于当时医疗水平即使无医疗过错，损害后果也极有可能发生。故医疗行为与患者死亡具有一定的因果关系，过错属次要原因。

4 讨论

动脉瘤是血管壁各层的局灶性不可逆扩张，导致血管直径增加至少1.5 倍。男性患病率约是女性的六倍。胸主动脉瘤存在多种病因，虽然单基因病因是马凡氏综合征或Loeys-Dietz 综合征的特征，但在老年人中观察到主动脉退行性改变[2]。主动脉瘤形成于腹段和胸段。主动脉瘤形成最常见于腹段，几乎是胸段的9 倍。腹主动脉瘤的患病率为1.3%～12.7%，其中老年人口的男女比例为（2:1）～（4:1）。65%的病例中内膜撕裂位于升主动脉，25%位于降主动脉，10%位于主动脉弓或腹主动脉。60%～70%的主动脉瘤破裂病例会累及腹部，20%～30%会累及胸部，3%～5%累及胸腹部[2]。急性AD 的发病率为（29～35）百万人/年，主动脉破裂的总死亡率达到90%。Chumachenko[3]研究认为主动脉夹层与炎症浸润、中膜坏死和中膜新生血管的出现导致的主动脉壁损伤过程有关。根据受影响的节段，最常见的并发症是主动脉破裂、心脏压塞、主动脉瓣返流、血栓栓塞和冠状动脉或外周动脉受压。急性主动脉夹层的诊断很困难，因其临床症状会误导医生想到心肌梗死或中风等病。

Huynh 等[4]研究中将1956—2015 年间336 例AD致死患者纳入研究，其中86%为A 型，14%为B 型，62%的病例在死亡时正在接受医疗护理。在接受医疗护理的患者中，63%在死亡前未被诊断出来。解剖风险在时间间隔之间没有差异，包括：LVH，提示高血压（84%）、既往心血管手术（38%）、二叶瓣（14%）和结缔组织病（9%）。大多数（68%）升主动脉内膜撕裂，其次是降主动脉（14%）、根部（9.5%）和主动脉弓（7%）。主动脉破裂发生率为58%，最常见于升主动脉（41%）。该研究在约60 年的心血管登记中发现三个结论。首先，多数病例死亡前仍在接受医疗护理，且未在死亡前明确诊断，这在早期和近期没有区别。其次，AD 最常见的危险因素包含高血压、既往CV 手术和二叶主动脉瓣，这些因素在研究时间间隔内没有显著变化。最后，在绝大多数（68%）患者的升主动脉中发现内膜撕裂。最后，主动脉夹层的死亡原因最常见于主动脉破裂，而主动脉破裂最常见于升主动脉。与目前AD 致死原因几乎一致。

以往AD 几乎由尸检发现，目前因影像学技术的快速发展，从主要的胸部X 射线照相术和基于导管的主动脉造影术，到CT、经食管超声心动图（TEE）、MRI、超声心动图，每种方法对诊断都具有较高的敏感性和特异性。依据患者临床症状尸检将AD 分为急性AD（48h内）、亚急性AD（48h 至4 周）、慢性AD（＞4 周）。同时在亚急性和慢性AD 患者突发心前区撕裂样剧烈疼痛视为夹层急性破裂的首发特点。患者在出现以下情况时，考虑AD：突发胸腹部撕裂样剧痛，表现出与心率一致的搏动样，止痛效果不佳；血管迷走神经兴奋、恶心呕吐、汗流浃背；发生休克，两臂血压明显不对称等。

AD 临床症状易被其他疾病覆盖，诊断难度非常大，具有较高误诊率与死亡率。因该病发展迅速，即便临床经验丰富的医师考虑AD，在进行相关诊疗过程中，患者已发生猝死，从而引起医疗纠纷。在关于患者死亡的医疗纠纷中，关注的重点是患者死亡与临床诊断和各种治疗干预存在的失误是否存在相关性。

本研究对AD 破裂致死案例进行法医病理学鉴定：针对无明显诱因突发死亡案例，尸检通过直接观察、组织学检查来判定：①无明显诱因的突发死亡，主诉胸腹部疼痛，应密切关注心血管系统。②解剖心包腔，当出现大量血液与血凝块时，表示可能夹层破裂，需找到破口位置，区别于AMI 引起的破裂。③确保心脏及主动脉完整，杜绝认为创面而干扰判断。④避开破口部位，序贯剪开相应主动脉，判断夹层长度、内外膜破口数量及部位，并详细记录。

本研究资料显示，案例患者直接死因为AD 病，患者就诊至死亡时间为1h 至7d，未得到准确诊断与治疗，致使AD 破裂而死。采用“机会丧失”理论可确定医疗过失与死亡结果间的因果关系：医生误诊、误治导致患者措施治疗时机，是导致患者死亡的中间环节，属于中间原因，将其列为次要因素。医疗过错引起的机会丧失鉴定中包含3 种鉴定意见，即次要因素、轻微因素和无因果关系。按参考公式（责任比例=25%×机会丧失率+10%）进行责任划分，10%～20%为轻微因素，21%～35%为次要因素。本研究病例机会丧失率是100%，责任比例为35%，为次要因素[5]。根据《国际疾病分类》（ICD）死因分析原理，本研究病例资料属于辅助原因，参与程度为20%～30%。医疗纠纷法医学鉴定中根据“损伤参与度”判断外界致伤因素在损害后果中的作用力，本研究案例资料属于致伤因素作用力中的轻微作用，相应的参与程度为16%～44%，本研究依据实际案例情况对参与程度进行细分，如案例中患者2h 内死亡，双侧肋骨多发骨折、双肺挫伤、纵膈血肿、心脏挫伤是医疗救治过程中形成，医疗行为在其死亡的发生、进展过程中起到了促进作用，但因患者自身病情危重，且当时医疗水平即便未出现医疗过错，损害后果也极有可能发生。因此，医疗损害参与度划分选择次要作用低值20%。其他案例与本案例类似，故将医疗过失参与程度定为20%～35%。

综上所述，AD 病机复杂、发展迅速，常出现误诊、误治等情况，20 例AD 破裂死亡引起的纠纷案件中，误诊、误治行为与患者死亡存在间接因果关系，为次要因素，参与程度为20%～35%。