青盲一号方联合“韦氏三联九针”治疗常染色体显性视神经萎缩2则

税小丁，宫晓红，韦企平，夏燕婷

常染色体显性视神经萎缩(autosomal dominant optic atrophy，ADOA)是一种多发于儿童期、慢性进展的视神经疾病，主要表现为视力下降，最终视力一般维持在0.1～0.5，视盘色苍白或视盘杯盘比（C/D）增大，蓝黄色盲，视野缺损等[1]。ADOA 的发病率约为1∶30,000[2-3]，多由位于3q28-q29 的OPA1、OPA3、OPA7基因突变所致[4]。ADOA属于中医学“青盲”范畴，本研究运用疏肝养血之青盲一号方（国家处方专利号：201410225390.2）联合“韦氏三联九针”治疗2 则ADOA 患者，均取得了良好的效果，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 病例1

张某，男，13岁，主因“双眼视力先后下降4年”，于2020 年12 月4 日就诊于北京中医药大学东方医院眼科门诊。患者4年前无明显诱因出现左眼视力骤降，于当地医院就诊，诊断为“弱视”，行弱视相关治疗，未见明显好转。在左眼首次发病1个月后，出现右眼视力下降，双眼均无眼胀、眼球转动痛，就诊于外院，行基因检测，结果示：OPA1 基因突变，为杂合突变，变异位点为：c.1376G＞A。未予系统治疗，现为求进一步诊治，遂来诊。眼科检查：视力，双眼0.1，矫正不提高。眼压，右眼20.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼20.6 mm Hg。双眼前节无异常，瞳孔对光反射稍迟缓，眼底检查：双眼视盘界清，色苍白，生理杯浅大，杯盘比≈0.8，黄斑中心凹反光窥不清。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：双眼视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）平均厚度薄变，右眼为56 μm，左眼为55 μm。视野检查示：右眼近中心视野处可见小片视野缺损伴旁中心的视野敏感度下降（图1A），左眼颞上周边视野可见小片视野缺损区及视野敏感度下降区（图1D）。视野平均缺损（mean deviation，MD）：右眼13.3 dB，左眼13.5 dB；视野平均敏感度(mean sensitivity，MS)：右眼16.3 dB，左眼16.1 dB。刻下症：双眼视力下降，自发病以来，患者情志抑郁，少气懒言，肢体乏力，纳稍差眠可，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。既往体健。家族中母亲、姥爷、姨母、表弟均有类似眼病史，但拒绝基因检查。西医诊断：双眼常染色体显性视神经萎缩；中医诊断：青盲病（肝郁脾虚证）。治疗以疏肝解郁，益气养精明目为原则。方予青盲一号方加减，中药颗粒处方如下：生黄芪20 g、茯苓10 g、当归10 g、麸炒白术15 g、柴胡10 g、白芍10 g、党参15 g、枸杞子10 g、菊花10 g、麸炒枳壳10 g、石菖蒲10 g、炙甘草6 g、酒女贞子10 g，7剂，每日1剂，早晚冲服。配合“韦氏三联九针”治疗，治则为：通经脉，调血气，疏通壅蔽。拟方如下，主穴：（双侧）睛明、承泣深刺取穴，可轻微捻转，不提插；（双侧）丝竹空透鱼腰、阳白透攒竹、风池。配穴：合谷、足三里、三阴交、太冲，以补法为主。期间复查视野，右眼视野缺损区消失，旁中心附近的视野敏感度上升，MD 9.8 dB，MS 19.8 dB；左眼视野较前变化不明显。

二诊（2021 年3 月10 日）：患者自诉视物模糊好转，舌暗红，余症状同前。视力，双眼0.1，最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，双眼0.2+。原方去白芍，加赤芍10 g、生黄芪用量增至30 g，以加强活血益气之功，7 剂，服法同前。针灸处方不变。

三诊（2021 年4 月8 日）：患者一般情况可，仍诉偶有气虚乏力，眼部刺痛感此次未见。BCVA，双眼0.3。视野检查示，右眼颞上有点状视野敏感度下降区，未见视野缺损区（图1B），MD 6.4 dB，MS 21.6 dB；左眼视野敏感度下降区明显减少，未见视野缺损区（图1E），MD 9.7 dB，MS 18.3 dB。二诊方将生黄芪用量增至40 g 以补益气血，7 剂，服法同前。继续针灸治疗。

四诊（2021 年9 月23 日）：患者病情平稳，BCVA，右眼0.25+1，左眼0.3。舌暗红，苔薄白，脉涩。视野检查示，双眼仅中心视野见点状视野敏感度下降区，无视野缺损区（图1C、1F）。右眼MD 7.4 dB，MS 20.6 dB；左眼MD 8.2 dB，MS 19.8 dB。三诊方加牡丹皮15 g、路路通10 g，增强活血化瘀通络之功，针灸处方同前。随访至今，病情一直保持稳定。

图1 张某治疗前后双眼视野图

1.2 病例2

展某，女，15 岁，主因“双眼视力下降8 年，加重6个月”，于2019年7月11日就诊于北京中医药大学东方医院眼科门诊。8 年前，患者无明显诱因出现双眼视力突然下降，就诊于当地医院，查计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）未见颅内占位灶。查线粒体DNA（mt DNA）示：11778、14484、3460 位点均阴性。当地医院诊断为“双眼原发性视神经萎缩”，6 个月前患者自觉视力持续下降，不伴眼痛眼胀，于2019年8月21日在北京市眼科研究院再次行基因检测，结果示：OPA1 基因突变，为杂合突变，变异位点为c.1635C＞A。为求进一步诊治，遂来诊。眼科检查：视力，双眼0.1，矫正不提高。眼压：右眼21 mm Hg，左眼22.9 mm Hg。双眼前节无异常，眼底检查示：双眼视盘色苍白，界清，C/D≈0.7。视野检查示：双眼颞侧视野敏感度下降，右眼可见周边视野缺损区（图2A），MD 15.8 dB，MS 13.9 dB；左眼颞上象限可见视野缺损区（图2E），MD 15.7 dB，MS 13.9 dB。中医四诊：患者双眼视力下降，纳差，眠可，体弱，偶腰酸，耳鸣，二便调。舌暗红，苔薄白，脉细。既往体健。西医诊断：双眼常染色体显性视神经萎缩；中医诊断：青盲病（肝肾亏虚证）。治疗以补益肝肾为主，颗粒处方：当归10 g、川芎10 g、熟地黄10 g、白芍10 g、楮实子10 g、女贞子10 g、枸杞子10 g、决明子10 g、丹参10 g、五味子10 g、覆盆子10 g，8 剂，每日1 剂，早晚冲服。配合“韦氏三联九针”治疗，治则为通经脉，调血气，疏通壅蔽，穴位选取同病例1。

二诊（2019 年10 月28 日）：患者腰酸耳鸣、纳差的情况均较前明显好转；自觉视力好转，BCVA，右眼0.1，左眼0.15，视野较前好转。视野检查示，双眼视野敏感度上升，右眼颞上侧存在少许视野缺损，鼻下、颞下视野缺损消失（图2B），MD 13.7 dB，MS 16 dB；左眼颞上象限视野缺损区消失（图2F），MD 12.4 dB，MS 17.2 dB。患者近日少许鼻衄，调整处方，前方去上行走窜力强的川芎与凉血活血之丹参，加太子参30 g、党参10 g、石菖蒲10 g，服法同前。针灸治疗取穴不变。

三诊（2020 年8 月14 日）：患者因个人原因于10 个月后才再次就诊，因长期未行眼科系统治疗，自觉视野水平下降。BCVA，双眼0.1，患者自述腰酸、耳鸣症状消失，情绪依然低落，舌淡胖，苔薄白，脉弦。视野检查示，右眼颞下及鼻上再次出现视野缺损，颞下、鼻上视野敏感度降低区域增大（图2C），MD 17.9 dB，MS 11.8 dB；左眼颞下视野缺损较前增大，颞下视野敏感度降低（图2G），MD 16.6 dB，MS 13 dB。调整中药，原方去楮实子、决明子、五味子，加茯苓10 g、枳壳10 g、柴胡10 g、红芪20 g、炙甘草6 g、菊花10 g、陈皮10 g，7 剂，服法同前。继续针灸治疗。治疗期间复查视野，右眼颞下、鼻上视野缺损范围显著减少，视野敏感度上升，MD 14.5 dB，MS 15.1 dB；左眼颞下视野缺损范围明显减少，MD 16.2 dB，MS 13.4 dB。

四诊（2021年7月5日）：患者BCVA，右眼0.12，左眼0.2。稍有腰酸、腹胀，余症状体征大致同前。前方加菟丝子10 g 以顾护肾元，木香10 g 以理气除胀，18 剂，服法同前。继续针灸治疗。期间查视野，双眼视野好转，视野未见缺损暗点，双眼视野敏感度较前治疗再次提高（图2D、2H），右眼，MD 7.7 dB，MS 20.3 dB；左眼，MD 10.7 dB，MS 17.3 dB。嘱患者出院后注意视力、视野变化情况，及时复诊。

图2 展某治疗前后双眼视野图

2 讨论

ADOA 被认为是最常见的常染色体遗传性视神经疾病，由视网膜神经节细胞（retinal ganglion cells,RGCs）变性所致，同时伴有上行性视神经萎缩[1]，表现为RGCs 明显减少，RGCs 层严重纤维化，有少量残余细胞以及高度浓缩的内界膜；视神经、视交叉及视束的胶原含量增加，神经纤维及髓鞘成分减少。超微结构见线粒体病理性聚集[5]，病变主要位于后极部视网膜，而视网膜其余部分正常。本病首先于1959 年由丹麦医生KJER[6]进行系统描述并报道，故ADOA 又被称为KJER 型视神经萎缩。综合各学者报道的OPA1 突变类型，ADOA 主要分为缺失/插入突变、错义突变、剪接突变以及无义突变等[7]。与Leber 遗传性视神经病变（leber hereditary optic neuropathy，LHON）一样，ADOA 中未见视神经的炎症反应，研究[8]表明，外侧膝状体处存在跨突触变性，但这种变性未延伸到距状裂皮质纹状区。目前全世界对于本病尚无确切的防治办法，对于确诊患者一般予以营养神经、干预线粒体新陈代谢的药物以及对症支持治疗等。

《黄帝内经》[9]云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。韦企平认为“调肝”是治疗眼疾的关键所在，人以气为本，气和则上下不失其度，肝主调畅全身气机，疏泄失常则可致痰、湿、瘀等病理产物阻塞经络脉道；且气郁不畅，气、精、液功能失常，精不能上荣，目窍失养，神光不得发越于外即造成目不能视。又因ADOA主要发病期为儿童，儿童心肝易旺，而肺、脾、肾易损，发病后传变迅速，肝气郁滞易横逆犯胃，致使脾失濡养、脾胃虚弱出现纳差；脾在体合肉而主四肢，若脾失健运，水谷精微生成和转输障碍，四肢肌肉失养则倦怠无力，气虚而见少气懒言，且脾虚，土不沃，则肝不得血，木萎不能条达，致使视力下降症状加重。

病例1张某的方药中柴胡疏肝解郁，白芍、当归柔肝养血，三药为本方中最重要的“调肝”基石，既疏肝郁，又滋肝阴；当归补血活血，党参、茯苓、白术、黄芪补气健脾，同时防止木乘脾土。其中，黄芪、党参均可补脾气，但前者可补气升阳，后者可益气生血，黄芪偏于阳而固表，党参偏于阴而补中，两药共奏补益扶正之功[10]。白术、茯苓健运脾气使气血生化有源。久病多虚多瘀，复诊时患者舌暗红，脉涩，故加牡丹皮、赤芍、路路通等加强活血化瘀之功，加大黄芪剂量以益气载血。全方攻补兼施，气血生化和合，使其生化无穷。《灵枢·天年》[11]云：“人之初生，以母为基，以父为楯”，指出人的生命来源于父母之精，病例2 展某从7 岁开始发病，根源是其先天之精不足而致五脏六腑虚损，精血同源，肝肾亏虚为发病的始因，精血俱虚不能上充头面致耳鸣；腰为肾之府，肾元不足，而出现腰膝酸软；脉细也同样提示虚证。治疗当先滋补肝肾，予枸杞子、五味子、女贞子、决明子、楮实子等，三诊时患者腰膝酸软，耳鸣的情况已经消失，提示经后天精心养育，肝肾亏虚的情况有所改善；但见情绪低落，脉弦，再辨证为肝郁气滞证。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[12]，方中加柴胡、陈皮、枳壳以疏肝郁，加太子参、党参、红芪以补益脾气，脾胃得健，后天之本可滋养先天之本；菊花、石菖蒲等药益精、开窍、明目，同时能引药上达目窍。

2 位病人均联合“韦氏三联九针”针灸处方：以疏通壅蔽为治则，其效应遵循经络腧穴理论指导，靶器官机能状态是穴位选择的主要依据，穴位组合和刺激方法是决定疗效的关键因素[13]，一联为眼部三针：睛明、承泣各一针，直刺20 mm，不可行提插等重手法，可原位轻捻转或使用弹、刮、飞等行针手法；二联为眼周透三针（眶缘透三针），即为阳白透风池、攒竹，丝竹空透鱼腰，透穴法意味着针刺部位深度大，跨经跨穴而刺，不仅可使针感传导增强，提高针刺效应，还可加强经脉之间的联系，扩大治疗范围；第三联为全身辨证取穴：如肝气郁滞者可选合谷、太冲等疏肝理气，如病例1；脾气亏虚、气血不足可选足三里、三阴交等补益气血，调理脾胃；肝肾不足可选择三阴交、太溪等，如病例2。每日1次，每次留针30 min。三联配伍，共奏通达表里，疏肝健脾，调气和血之功[12]。

ADOA 发病率很低，国内外均缺乏有效治疗ADOA 的临床方案，目前国外研究停留在实验室阶段，以基因分析[15]、线粒体研究[16]、动物实验[17]为主；国内也仅有ADOA 的临床表现分析[18]，而未见临床治疗有效证据。全世界关于ADOA的治疗暂无突破性进展，可见该病治疗的棘手性。本次介绍的2 位患儿，第1 位患儿在确诊该病的1 年多的时间内，前后就诊4 次，予以针药联合治疗后，BCVA 明显提高；第2位患儿在治疗后视野敏感度提高，视野缺损区消失。

综上，以疏肝健脾，调理气血为法，以青盲一号方为基础进行药物化裁后，联合“韦氏三联九针”协同治疗，患者的BCVA 或视野明显改善，临床证明中医治疗对ADOA 确有疗效，更大样本的临床证据在今后的临床实践中将继续探索。