轻型缺血性脑卒中患者急性期认知障碍危险因素分析

郭晓鹏 刘 婷 李丽娟 贾丹丹 李 仙 桂 英 马 琳

海南医学院第一附属医院，海南 海口 570100

轻型缺血性脑卒中是临床症状轻微的非致残性缺血性脑血管病，占缺血性脑卒中的46.4%［1］。相关研究表明，轻型缺血性脑卒中患者出现认知障碍与痴呆的风险是健康人群的4 倍，且经过3 a 后脑萎缩程度更高，严重影响患者的生活质量，同时会给照料者带来巨大的心理及经济压力［2］。急性轻型缺血性脑卒中后认知障碍可以预防及治疗，因此早期找到临床预测因子，及时对高危人群进行筛查及随访显得尤为重要，同时也为及早识别、有效预防卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）提供参考依据［3］。本研究探讨轻型缺血性脑卒中患者急性期认知障碍的危险因素，以便采取针对性治疗方案降低PSCI的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用横断面研究方法，选取2021-05—2021-12海南医学院第一附属医院神经内科收治的急性轻型缺血性脑卒中患者105 例，男76例，女29 例，年龄43～89（62.8±10.5）岁。依据受教育程度校正后的蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分分为认知障碍组（MoCA评分＜26分）78例和认知正常组27例。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）根据2018年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》确诊的缺血性脑卒中患者［4］；（3）美国国立卫生研究院卒中量表（National Insti⁃tutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≤5 分［5］；（4）发病至入院时间≤7 d。排除标准：（1）入院前存在认知功能障碍或服用影响认知功能药物；（2）严重的内科疾病，如肝肾功能不全、心力衰竭、呼吸衰竭等；（3）存在颅脑MRI 检查禁忌：如体内异物（心脏起搏器、术后金属夹、假牙等）、精神行为异常、幽闭恐惧症等；（4）不同意参与本研究的患者。

本研究获得海南医学院第一附属医院伦理委员会批准，所有入组患者均知情同意，并已签署相关文书。

1.2 研究方法临床资料采集：通过医院电子病历系统收集所有患者的人口学资料（年龄、性别等）、既往史（高血压和糖尿病等）、烟酒史、NIHSS评分。血清学资料采集：依据患者生化检验单收集患者在入院后次日清晨空腹静脉血的血红蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿素氮、肌酐、白蛋白、尿酸、T3、FT3 等指标值。影像学资料采集：所有患者入院后完善颅脑磁共振检查，观察并记录梗死部位（额叶、颞叶、顶叶、枕叶、基底节区、脑干等），若有2个以上的梗死灶为多发性梗死。MR图像是由两名主治/副主任影像医师独立于临床数据进行判读，当出现分歧时由影像科主任医师进行评定。

1.3 认知功能测评每位患者入院3 d 内在安静环境下由专业培训过的神经内科医师对其进行MoCA量表评估，包括视空间与执行功能、命名、注意、语言、抽象、记忆、定向力。如果患者受教育程度≤12年，则额外加1 分以校正教育程度上的偏倚，当MoCA评分＜26分时提示认知障碍，得分越低认知障碍越严重［6］。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间行t 检验。偏态分布计量资料组间行Mann-Whitney U 检验，以中位数（四分位数）即M（P25，P75）表示。计数资料组间行卡方检验或Fisher确切概率法，以率（%）表示。采用二元logistic回归分析轻型缺血性卒中患者急性期认知障碍的独立危险因素，MoCA 评分与血清糖化血红蛋白水平进行Spearman 相关分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较本研究中认知障碍的发生率为74%。2 组性别、高血压、糖尿病、冠心病、既往卒中、吸烟饮酒比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。认知障碍组年龄明显高于认知正常组（P＜0.01），2 组受教育程度、MMSE 评分比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组患者一般情况比较Table1 2 Comparison of general conditions of patients in groups

2.2 2组患者血清学指标比较2 组患者空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿素氮、肌酐、白蛋白、Hcy、TSH、T4、FT4 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与认知正常组相比，认知障碍组血红蛋白、尿酸、T3、FT3 水平均明显降低，糖化血红蛋白、SAA、FIB均明显升高（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者血清学指标比较Table 2 2 Comparison of Serological Indexes of Patients in Groups

2.3 2组患者梗死部位比较患者影像学资料显示认知障碍组多发梗死灶的发生率高于认知正常组（P＝0.025），小脑梗死患者认知障碍发生率低于认知正常组（P＝0.016），而其他部位病灶2组差异无统计学意义（P＞0.05），考虑认知障碍发生与多发梗死病灶有关。见表3、图1。

表3 2组患者梗死部位比较 ［例（%）］Table 3 Comparison of infarct sites between the two groups of patients ［n（%）］

2.4 二元Logistic 回归分析轻型缺血性卒中患者急性期发生认知障碍的危险因素以急性轻型缺血性脑卒中患者是否发生认知障碍（是＝1，否＝0）作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量（年龄、受教育程度、血红蛋白、糖化血红蛋白、尿酸、SAA、FIB、T3、FT3、多发性梗死）纳入到二元Logistic 回归模型中，结果显示：高教育水平是轻型缺血性脑卒中患者急性期发生认知障碍的独立保护因素，高龄、高糖化血红蛋白是认知障碍的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 二元Logistic回归分析轻型缺血性脑卒中患者急性期发生认知障碍的危险因素Table 4 Binary Logistic regression analysis of risk factors for cognitive impairment in acute ischemic stroke patients

2.5 血清糖化血红蛋白水平与急性轻型缺血性卒中患者MoCA评分的相关性Spearman相关性分析结果显示，急性轻型缺血性脑卒中患者MoCA评分与血清糖化血红蛋白水平呈负相关（rs=—0.205，P＜0.05）。

注：*P＜0.05

3 讨 论

PSCI是指在卒中事件后出现并持续至6个月时仍存在以认知损害为特征的临床综合征［7］。脑卒中会增加认知障碍的患病风险［8-9］。相关研究显示，脑卒中后3 个月至1 a 的认知障碍患病率为25%～32%，而急性期脑卒中患者认知障碍患病率可高达70%～78%［10］。急性轻型缺血性脑卒中患者因症状轻微、住院时间短及缺少随访等因素常易被忽略认知障碍，而目前针对PSCI主要以预防为主。基于此，积极寻找急性轻型缺血性脑卒中后认知障碍的临床预测因子，提前对高危人群进行筛查随访，这对早期预防PSCI具有重要意义。

本研究显示，105例急性轻型缺血性脑卒中患者中78例出现认知障碍，发生率为74%，与既往研究结果一致。认知障碍的危险因素包括可干预因素：既往卒中史、高血压、糖尿病、吸烟、动脉狭窄等；不可干预因素：年龄、教育程度、性别、遗传因素等［11-13］。本研究经多因素Logistic回归分析得出年龄、受教育程度、糖化血红蛋白是急性轻型缺血性脑卒中患者发生认知障碍的独立影响因素，同国内外文献报道相符。

年龄是认知功能的重要影响因素，65 岁以后PSCI的发生率呈指数增长［14-15］。究其原因为高龄引起神经结构退化，大脑皮质细胞相应减少导致各种高级运动及认知功能受损［16］。受教育程度同样是认知功能的重要影响因素［17］。高教育水平不仅能增加认知储备，而且还会增加颞顶部脑血流量，从而降低认知障碍的发生率［18-19］。

糖化血红蛋白（Glycosylated Hemoglobin，HbA1c）是指人体血液中葡萄糖和红细胞中的血红蛋白以非酶促作用的方式将糖基与蛋白质中的氨基酸基团结合［20］。HbA1c通常不受短暂血糖波动的影响，因此可反映患者卒中前2-3个月机体平均血糖水平。长期高血糖会改变红细胞对氧气的亲和力，使机体与细胞缺氧，进而造成认知功能障碍［21-23］。在一项纳入232 名65 岁以上老年人群的前瞻性研究中，高血糖患者患痴呆的风险是健康人群的1.4 倍［24］。KOSKA 等［25］研究认为由高血糖引起的晚期糖基化终产物以及氧化应激会导致神经细胞的退化和血管内皮细胞的损害，从而影响认知功能。BROWNLEE等［26］发现持续高血糖会导致大量的超氧化物生成，而当超氧化物与一氧化氮协同作用会进一步引发亚硝化应激反应，从而产生过氧亚硝酸盐和亚硝基酪氨酸等代谢衍生物，造成神经细胞的损伤，导致认知功能障碍。相关文献报道，认知功能受损的人群其HbA1c 水平较高［27-30］。先前的研究表明在HbA1c 水平高于7.0%的非糖尿病或糖尿病患者中，高血糖与3 个月后的认知评估相关［31］。一项针对301 名急性缺血性脑卒中患者的认知评估发现，较高的HbA1c水 平 是PSCI 的 独 立 危 险 因 素［32］。SHIRAI 等［33］对2267名认知功能正常的人群进行为期10年的随访，研究发现10 年后认知障碍患者HbA1c 的基线水平高于无认知障碍者，说明HbA1c水平升高，其认知功能损害的危险程度也相应增加。TULIGENGA 等［34］对187 名糖尿病患者进行为期10 年的纵向研究发现，HbA1c水平与记忆力下降有关。ASSAYAG等［35］研究表明卒中时HbA1c水平较高的患者，卒中1 a后出现PSCI，考虑其原因为：胰岛素失调、胰岛素降解酶过表达引起高血糖，异常代谢物和氧化应激的积累，导致神经元功能障碍和细胞凋亡；葡萄糖代谢异常（特别是淀粉样蛋白和tau 代谢）介导的脑缺氧损伤导致认知功能下降；高血糖导致线粒体功能障碍及神经元凋亡，导致认知功能损害［36-40］。本研究发现，急性轻型缺血性脑卒中后认知障碍患者的HbA1c 水平高于无认知障碍者，HbA1c 水平与急性轻型缺血性脑卒中患者的认知功能呈负相关。因此，HbA1c水平作为一种常用的临床检测方法，可用于评估轻型缺血性脑卒中患者急性期认知障碍的风险。

本研究显示轻型缺血性脑卒中患者急性期认知障碍发生率高，因此早期进行筛查认知功能极为重要，特别是对高龄、低教育程度、高糖化血红蛋白的患者，这有助于早期识别PSCI，同时为积极预防PSCI提供理论依据。另外，本研究尚存在不足之处。首先本研究为回顾性研究，样本量有限，因此结果可能存在偏倚；其次未对急性期轻型缺血性脑卒中患者的认知功能及HbA1c 水平进行长期随访观察，对于纠正高HbA1c水平是否有助于预防及改善卒中患者的认知障碍，有待前瞻性随机对照研究进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突