护士工作场所暴力的流行病学研究进展

周晓倩，王 芬

工作场所暴力(workplace violence,WPV)被定义为员工在与工作相关的情况下，遭受被虐待、威胁或者被侵犯的事件，包括在上下班过程中对员工的安全、幸福或健康涉及的一个或明或暗的挑战[1]。工作场所暴力是护士经常面对的消极事件，给护士的健康和安全造成了危害[2]。近年来网络媒体对护士工作场所暴力行径报道关注度不断提高。本研究通过对护士工作场所职业暴力的研究进展进行综述，并提出可行性措施，以期为国内护士工作场所暴力的相关研究与临床管理提供参考。

1 护士工作场所暴力的三间分布

1.1 地区和时间分布 工作场所暴力不仅在国内发生，几乎遍布全世界，是一个国际化现象与问题。王焕强等[3]研究中通过对比中外文献在医院工作场所暴力研究趋势和差异，得出的结论是国内相关研究滞后国外约16年，且从国际上文献发表数量可看出土耳其、加拿大、英国、澳大利亚和美国发表相关文献数量跃居前5位行列。工作场所暴力发生几乎遍布全国，但在每个省份、地区间存在差异。余艳等[4]的研究通过系统回顾2003年—2014年我国护士遭受工作场所暴力文献的研究概况，从研究结果可以看出工作场所暴力在全国均有发生及报道，相关文献以华南地区和华北地区为主；西北地区和东北地区最少；由此可以分析文献报道输出较多的省份可能发生率会高一些，但是不排除其他省份和地区报道较少发生率一定低，文献数量在地区上的分布仅作为工作场所暴力发生的相关参考。蔡建政等[5]通过采取整群随机抽样法对苏州市2所三级医院、4所二级医院的护士进行问卷调查发现与三级医院相比，二级医院护士工作场所暴力发生率更高，这与护士认知和管理程度不够有关。从时间上来看，我国近10年关于工作场所暴力文献发表数量基本呈现递增趋势，2012年数量最多。说明对工作场所暴力发生的关注度逐步增加。文献分布较多的地区对工作场所暴力更重视一些，但纵观目前的研究，工作场所暴力发生情况并没有下降[6-7]。

1.2 人群分布 一系列研究表明医务人员在工作场所遭受暴力的概率相比服务行业高出16倍，且通常医生和护士是临床工作中与病人及家属接触最多的群体，病人看病时所涉及的方方面面，最容易考虑到的便是医生与护士群体，因此他们是遭受工作场所暴力的高危险人群[8-10]。而在这个危险群体里面护士的遭遇率却尤为显著。有研究表明护士是暴露于生理暴力、辱骂和威胁最多的职业团体之一，这是因为护士更频繁并且长期接触病人及家属，并且负责提供直接的照顾[11]。在国内这样的事实尤为突出，暴力伤医事件中很多遭受心理暴力甚至是身体暴力的护士并没有被关注，其中一部分甚至觉得这是应该承受的，认为工作场所暴力是工作的一部分。

2 护士工作场所暴力发生率

研究发现护士遭遇工作场所暴力的概率是其他职业的5倍[12],护士遭受工作场所暴力在全球占一半以上，在各个国家和科室间各不相同。Spector等[13]研究中表明全球超过50%的护士经历过暴力，其中全球占比50.5%，亚洲57.5%。 我国护士遭受工作场所暴力的频次和发生率较高，且存在科室间差异。陶玉秀等[14]的研究显示我国医护人员遭受工作场所暴力的发生率达64.3%～86.7%，而暴力事件发生率较高的科室以急诊科、儿科、精神科、重症监护室为主, 该现象与科室特征有关, 这些科室的病人病情多危急、突发且特殊, 家属情绪易紧张激动, 难以控制[15]。

3 护士工作场所暴力的分类

工作场所暴力的分类主要包括心理暴力、身体暴力和性暴力3种，这3种暴力类型发生率各不相同。陈祖辉等[16]通过调查广州市10所综合医院的儿科护士在接受调查前12个月中遭受工作场所暴力情况得知暴力发生的类型多样，主要包括身体暴力、心理暴力、性暴力，其中遭受了心理暴力的群体占68.8%，遭受了身体暴力的群体占16.1%；躯体的性骚扰主要包括语言及行为, 如语言挑逗, 被异性拉扯、抱、强奸等[17]。陈祖辉等[18]通过整群与分层抽样结合的方式调查广东省4所市医院在职护士工作场所暴力发生情况，得出结论为暴力的发生率达62.82%，其中身体暴力发生率15.06%，心理暴力发生率62.07%。总的来说护士在工作场所遭受心理暴力比例偏高，也会发生一定比例的身体暴力并或多或少造成身体伤害。

3.1 心理暴力 遭遇的心理暴力主要包括口头侮辱谩骂、 言语威胁如扬言投诉和言语上的性骚扰，陈祖辉等[16]通过调查广州市10所综合医院的儿科护士的研究结果显示：儿科护士遭受暴力多种多样，其中辱骂和语言恐吓占93.7%。

3.2 身体暴力 遭受的身体暴力主要包括打、 踢、 拍、 扎、 推、 咬等暴力行为[19]。这种身体暴力的攻击下可能导致的结果为未受伤，也可能导致伤者轻度损伤、明显损伤、躯体功能障碍或永久性残疾。研究证明，身体暴力对护士造成的损害比心理暴力更大，原因在于生理损伤会对护士的心理造成二次创伤[20]。

4 护士工作场所暴力发生时机

工作场所暴力的发生在月份上没有显示出明显规律，在一天中的具体时间段有差异，且夜班发生工作场所暴力风险度更高。庄尹竹等[21]通过整群抽样选取长宁区精神卫生中心的护士进行回顾性问卷调查的研究显示：暴力发生时间与月份关系不大，在一天24 h中60%暴力事件发生在07：00～12：00，其次26.7%发生在13：00～18：00，只有13.3%发生在19：00以后，且53.1%暴力发生在诊治病人时，20.7%的暴力发生于病人病情恶化时。总之治病心切和不能接受差的治疗效果是大多数暴力发生的先兆。

5 工作场所遭受暴力的危险群体

5.1 低龄、低学历和低职称的护士更容易遭受暴力 研究发现, 男性护理人员更容易遭遇工作场所暴力[22]。陈祖辉等[16]的研究中通过调查广州市10所综合医院的儿科护士遭受暴力的概况，将研究结果经Logistic回归分析显示，低学历和低职称的护士更容易遭受工作场所暴力侵犯。麦艳娟等[23]通过对所在医院进行方便取样、问卷调查的方式发现年龄小、年资较低的护士有较多一线工作接触病人的机会,可能因沟通技巧不娴熟、面对压力事件处理方式欠成熟,其遭受工作场所暴力的概率更高。

5.2 病人或其家属是施暴主体 特别是有滥用毒品史和酗酒者，有暴力前科者，存在精神疾病或者意识不清者、经济条件差且病情无好转或自认为无好转的病人及家属、经抢救无效死亡的病人家属。庄尹竹等[21]通过整群抽样选取长宁区精神卫生中心的护士进行回顾性问卷调查结果显示，91.8%的施暴者是精神卫生中心病人，进一步对施暴者基本信息进行分析得出其中65.3%的施暴者为男性，大多施暴者有暴力史。杨可等[24]通过对收集的暴力伤医案例进行统计和分析得出结论为施暴者多为文化程度低、经济状况差或有酗酒的病人及家属。

6 发生护士工作场所暴力的原因及其影响因素

杨可等[24]的研究分析表明引起暴力伤医事件的发生主要有四大原因，分别是态度不好、沟通不良、处理时效不满和存在医疗差错时，横向比较可得医方在完全没有差错的情况下承受暴力所占的比例为30.77%。此外，会影响工作场所暴力发生的因素有酗酒，国内外研究者一致认为饮酒与犯罪的发生呈正相关。有暴力前科的病人及家属更倾向施暴。因此，在护理及诊疗过程中，应警惕酗酒、有暴力前科、精神失常以及反复无理取闹纠缠不清的病人，避免不必要的伤害。

7 遭受工作场所暴力后对护士造成的影响

研究表明,工作场所暴力与护士的心理痛苦呈正相关[25]。工作场所暴力不仅会造成心理身体影响，也会长期负面影响受害者的工作甚至生活。有研究认为, 工作场所暴力可以使护士产生委屈、愤怒、恐惧、降低同情等负性情绪, 严重者会出现工作积极性降低、消极怠工或离职等情况[26-29]。卫娟等[30]关于工作场所暴力对护士心理影响的调查研究显示护士会出现事后失眠、幻觉疲劳、头痛出汗、胃肠道不适等不良影响，甚至产生强烈的离职倾向。国外有研究表明，工作场所暴力导致医疗行业工作效率和生产率降低，对护士的工作生活质量、工作满意度和继续从事本职工作的意愿有消极影响；可能导致压力水平增加和旷工；也会导致慢性疲劳和睡眠紊乱，进而消极影响病人护理质量[31-33]。Sauer等[34]发现目击同事遭遇工作场所暴力的护士也对工作场所暴力感同身受, 其抑郁的发生率高于其他护士。因此,工作场所暴力不仅使当事护士产生不良情绪体验, 也能对目击者产生不良影响[35]。

8 护士工作场所暴力有效应对措施

8.1 加强立法和正向引导社会舆情，建立应急处理危机事件机制 工作场所暴力是可以事先预防和被控制的。为了有效改善目前紧张的医患关系以及其衍生的医暴伤医事件，我们对工作场所暴力采取的态度应为零容忍；在这样的大环境下规避风险可以从自身出发进行关键技术提升、有效高情商沟通以及安保水平的提高等。鲍金雷等[36]提出应制定相关法律法规、加强文化宣传、取得社会各界和政府的支持、建立应急处理危机事件机制。

8.2 提高护士沟通能力，识别工作环境非安全区域 吴莹玉等[37]在暴力防范培训体系研究中表示护士掌握工作场所暴力中的沟通技巧，和了解情绪管理的必要性，掌握情绪管理技巧权重居首位。 蔡建政等[38]用质性研究中的现象学分析方法，对18名遭受过工作场所暴力的护士进行面对面的深度访谈，探索护士日常工作中遭受工作场所暴力的高危情境，分析认为护士应牢记暴力事件的高危情境, 当自己处于暴力“红色区域”的边缘时, 应果断退回至“安全区域”,提高护士工作场所暴力氛围感知水平，从而减少医院暴力事件的发生。Li等[39]研究认为，在个体层面上，护士可加强自我保护及沟通技巧，以减少工作场所暴力。

8.3 护士发生工作场所暴力后应及时干预 为促进护士心理健康，更好地实施优质护理，谢霖等[40]通过设立人文关怀小组干预对综合医院护士遭遇工作场所暴力后心理健康的影响发现人文关怀小组干预能降低躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性负性情绪及对睡眠与饮食的影响。Stanton等[41]认为，个体面对负性压力事件时积极情绪取向可以减轻压力事件的消极影响。

8.4 团队文化建设 对比来自病人和家属的工作场所暴力， 来自同事之间横向的暴力带来的伤害更大。 傅静等[42]的研究表明护士之间横向冷暴力主要表现为受贬低或轻视、学习机会被剥夺、情感上遭受冷落、没有得到足够的指导以及语言伤害和不公正批评等。良好的团队氛围和工作环境对于医院管理者来说，适应工作和建立项目团队是必要的。这对制订预防工作场所暴力的计划、提高工作场所质量和病人安全有一定的参考价值。

9小结

护士工作场所暴力不是一个特殊现象，而是在全世界均有发生的普遍事件，这是一个国际化的问题，纵观近年研究逐年增加，显示越来越关注这个问题，但是发生率并没有下降。护士是与病人密切接触、提供服务最多的群体，护理管理者应提高对护士职业暴力的关注度，采取有效应对措施。我院目前所采取的措施如下：①提供病房投诉热线和意见本，让病人及家属可及时反映问题并得到有效的解决。②加强人文关怀。护士和病人及家属每天有单独的一对一5 min沟通主题，可促进护患关系更好发展；同时病房设有便民服务箱，内含吹风机、雨具、助行器等便民用品，站在病人的角度发现问题并及时解决问题，让病人拥有更好的住院体验。③我院每月都有不同层级的线上及线下护理沟通课程，特别是案例分析，从而提高护士的沟通能力。④建立护士工作场所暴力应急预案，每半年定期演练。⑤我院成立心理健康咨询热线，对全院医护人员、病人及家属开放，加强心理建设。⑥成立关爱护士小组，多举措关怀护士，让护士群体感受到更多关爱，由此传递更多的爱给病人，从而减少医患矛盾。目前关于护士工作场所暴力的研究国内分布不均，以调查研究类偏多，但是并没有一个统一的衡量工具，信效度方面不足；研究方法较单一，缺乏不同地区的多中心研究以及干预和随机对照类研究；内容覆盖不够全面，关于工作场所暴力发生前的研究稀少，我院措施仅供参考。