董佳妮
(辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110032)
桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,由日本学者Hashimoto首次提出,是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病,其发病率为1%~2%,男女比例可达1∶5~1∶10,中青年女性是HT的高发人群[1]。HT以血清中存在高滴度的过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)为主要特征,多数患者的甲状腺功能正常,部分患者可发展为甲状腺功能减退,甚至甲状腺癌[2]。中医无HT的病名记载,根据HT的临床表现,可将其归于中医“瘿病”范畴。本文主要探讨西医治疗HT的局限性,并结合中医对HT的病因病机认识,探析中医论治HT的方法及优势。
西医认为HT的发病机制复杂,主要与甲状腺淋巴细胞浸润有关,其中细胞免疫和体液免疫均发挥重要作用,淋巴细胞可直接对甲状腺细胞产生毒性,还能通过产生TPOAb、TGAb等抗甲状腺自身抗体,导致甲状腺细胞凋亡,进而损伤甲状腺功能,最终导致患者甲状腺功能减退,HT患者需要终身服药或接受手术治疗,若未及时得到干预,可能发展为甲状腺癌,对患者造成严重危害[3]。由于HT的致病机制尚不明确,目前尚无针对病因的治疗方法。《中国甲状腺疾病诊治指南》指出,HT发病隐匿,早期患者多无临床表现,多数患者因TPOAb和TGAb滴度增高而确诊,而各项甲状腺功能指标正常,此时不需要治疗,只需要随诊观察即可;随着病情进展,患者出现甲状腺功能异常或甲状腺肿大时,须纠正甲状腺功能,改善患者临床症状;当患者甲状腺肿大显著、疼痛、气管压迫时,可以考虑手术切除。术后患者往往发生甲状腺功能减退,需要甲状腺激素长期替代治疗[4]。《成人甲状腺功能减退症诊治指南》指出,对于轻度亚临床甲状腺功能减退患者[促甲状腺激素(TSH)<10 m U/L],若伴有甲状腺功能减退症状,TPOAb阳性,应予左甲状腺素(L-T4)治疗[5]。L-T4是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物,通过补充甲状腺激素以维持机体激素水平的平衡和稳定。相关研究表明,L-T4可通过补充甲状腺素间接提升三碘甲状腺原氨酸水平,具有胃肠道吸收好、血药浓度稳定、血清半衰期长等优势,对改善患者甲状腺功能有重要意义[6],但长期应用可能会引起心动过速、心悸、心律不齐等甲状腺功能亢进相关症状[7]。
综上所述,西医治疗HT以对症治疗为主,对于大多数无临床症状且甲状腺功能正常的HT患者及亚临床甲状腺功能减退患者则难以取得显著疗效[8]。此类患者病情会继续进展,最终导致病情难以控制,因此早期治疗是治疗HT的关键,西医具有一定局限性。
2.1 中医论治HT源流 桥本甲状腺炎主要表现为甲状腺对称性肿大,可归于中医“瘿病”范畴。中医治疗瘿病历史悠久,《诸病源候论》《济生方》《外科正宗》等著作中均有相关记载。中医治疗药物众多,如《本草择要纲目》记载黄药子具有凉血降火、消瘿解毒之功,《外科正宗》记载的海藻玉壶汤主治气滞痰凝之瘿瘤,具有化痰软坚、消瘿散结之功,方中海藻、昆布等消痰软坚散结、利水消肿。《外台秘要》《备急千金要方》中有数十首治疗或调理瘿病的方剂。现代中医治疗HT的经验方众多,包括中药甲宁、抗炎消瘿方、祛瘀消瘿颗粒等,动物实验研究表明,以上药物可降低自身免疫性甲状腺炎模型动物TGAb、甲状腺微粒体抗体水平,纠正甲状腺激素和抗体水平[9-11]。由此可见,中医治疗HT历史悠久,方法众多。
2.2 既病防变思想在治疗HT中的应用 临床上HT患者病情呈进行性发展,西医在HT早期阶段尚无有效治疗手段,导致病情无法得到及时控制。中医认为疾病处于不断变化、发展的过程中,应从整体把握病情,在疾病的不同时期采取不同的治疗手段。《黄帝内经太素》言:“身病国乱,未有毫微而行道者,古之圣人也。病乱已微而散之者,贤人之道也。”中医认为应在疾病早期采取积极治疗以防止病情继续发展,即所谓既病防变。相关研究表明,中药治疗可以改善HT患者的自身免疫状态,降低甲状腺自身抗体滴度,消除甲状腺肿大和结节,改善临床症状,阻止或延缓HT的发生和发展,其中对早期患者的干预治疗效果较好[12]。相关研究表明,HT是甲状腺癌的高危因素或发生甲状腺癌的前期阶段[13],而在抗肿瘤方面中药具有多途径、多靶点、多通路的特点,中药单体有效成分中的多糖、腺苷、碱化物等具有抑制肿瘤细胞增殖、促进肿瘤细胞凋亡等作用,还能调节机体免疫功能,帮助患者延缓或阻断病情,改善预后[14]。由此可见,中医治疗在延缓HT患者病情发展或阻断病情上也具有一定优势。
中医认为HT的发病与情志、环境等因素密切相关。《济生方·瘿瘤论治》曰:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤。”情志内伤是HT发病的关键因素。随着工作、生活压力的增加,患者长期处于压抑状态,而长期情志抑郁或急躁易怒会损伤肝脏,肝主疏泄,可调畅人体气机,肝失疏泄,气机不畅,积聚于颈前,则易发为本病。《诸病源候论·瘿候》指出“诸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病,动气增患”,表明地理环境和饮食也是本病的致病因素。《外科正宗·瘿瘤论》云“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏血、浊气、痰滞而成”,指出气滞、痰凝、瘀血是本病的关键病因。
唐汉钧教授认为HT病位主要在脾,脾气亏虚是本病的主要病机[15]。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”脾为生痰之源,脾失健运则痰浊内生,进而影响肝脏正常疏泄,导致气滞,久则血脉瘀阻而发病。程益春教授及张冰教授认为HT首先从肝起病,患者因情志不遂导致肝失疏泄,肝郁气滞,日久则横逆犯脾,致脾失健运,津液不能正常运化,聚而成痰,痰气交阻,凝结于颈前,形成肿块,发为本病,若病程日久则肾脏失养,导致病情进一步加重[16-17]。李红教授及钱秋海教授认为HT的发病与个人体质有关[18-19]。《素问·评热论》曰:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”HT患者先天不足,正气亏虚,易受外邪入侵,致各脏腑功能失调,形成气滞、痰凝、血瘀,久而伤阴耗气,进一步加重病情,导致治疗困难。综上所述,中医认为HT与肝、脾、肾的功能失调有关,病机为肝郁气滞、脾失健运、肾脏失养,导致气滞、痰凝、血瘀聚集于颈部而发为本病。
中医各家治疗HT方法不同,或对HT进行辨证分型治疗,如张金梅等[20]将HT分为肝郁气滞型、血瘀痰凝型、气郁痰阻型3型,陶冬青等[21]将HT分为气郁痰阻型、痰结血瘀型、气阴两虚型、脾肾阳虚型4种证型;或将HT进行分期治疗,如亓鲁光教授及张兰教授将HT分为早、中、晚3期进行治疗[22-23]。笔者认为HT的发生、发展变化均与肝、脾、肾有关,应从肝、脾、肾分别进行论治。
4.1 从肝论治 肝为将军之官,主疏泄,具有调畅全身气机的功能,可以促进机体气血的正常运行及体内津液的正常输布,并调畅情志。正如《证治要诀》所言:“故善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气顺矣。”郭俊杰教授认为治疗HT应首先恢复肝的疏泄功能,使气机升降有序,痰瘀自然消除[24]。从肝论治HT的常用方剂包括柴胡疏肝散、四逆散、小柴胡汤等,常用药对包括柴胡加白芍、橘叶加郁金等,常用中药包括柴胡、白芍、川芎、陈皮、夏枯草、黄芩、郁金、香附等。
4.2 从脾论治 脾为仓廪之官,主运化,具有运化水谷精微及水液的功能。脾为后天之本,气血生化之源,《脾胃论》有言“内伤脾胃,百病由生”。脾与肝的关系密切,肝的疏泄功能有助于脾的运化。《金匮要略》曰:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”因此,从脾论治HT要补脾健脾,常用方剂包括二陈汤、逍遥散、参苓白术散等,常用药对有黄芪加山药等,常用中药包括半夏、陈皮、党参、白术、茯苓、甘草、当归、丹参、太子参等。
4.3 从肾论治 肾为作强之官,主水,主生长发育,具有调节水液代谢,促进人体正常发育的功能。《素问·逆调论》言“肾者水脏,主津液”,肾的气化功能可维持体内津液代谢平衡,若肾虚则气化功能失调,津液失衡,水湿停聚。肾为先天之本,依赖脾胃运化的水谷精微滋养,肾为肝之母,若肝失疏泄,子病及母,也会累及肾脏,导致肾虚,使HT病情加重或复发。因此,从肾论治HT当从补肾健脾入手,常用方剂包括金匮肾气丸、阳和汤、地黄汤等,常用药对有枸杞子加山茱萸等,常用中药包括熟地黄、枸杞子、仙茅、杜仲、淫羊藿、巴戟天、牡蛎、肉苁蓉、何首乌等。
综上所述,HT作为一种自身免疫性疾病,西医目前尚无根治办法,在疾病初期往往只能随诊观察。中医认为HT与肝、脾、肾关系密切,治疗应从肝、脾、肾论治,以求整体审查,治病求本,既病防变,在早期就采取积极治疗手段以延缓病情发展,进而调节人体免疫功能,防止疾病复发。