输尿管软镜治疗肾盂肾下盏漏斗夹角≤30°肾下盏结石的诊治体会（附58例报告）*

马魏魏，高贇，傅鑫华，骆志超，徐逸，谭剑敏，张涛亮，许嘉骏

（上海市静安区闸北中心医院 泌尿外科，上海 200070）

输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是治疗输尿管上段结石和<2.0 cm肾结石的重要手段。但肾脏集合系统解剖结构具有一定的特殊性，特别是肾盂肾下盏漏斗夹角（infundilbulopelvic angle，IPA） ≤30°的肾下盏结石，目前治疗方法主要包括体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy， ESWL）、 RIRS和经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。ESWL 虽创伤小，但结石清除率低，效果不明显；PCNL清石率高，但损伤较大，且易损伤周围脏器，患者接受度较低，对于长期服用抗凝药物的患者来说，PCNL 出血风险较大；RIRS相对ESWL和PCNL具有安全、有效、并发症少、创伤小及患者易接受等优势[1-3]。以往认为IPA ≤30°的肾下盏结石是RIRS 的相对禁忌证[4]，但随着医疗器械的发展和手术技巧的提高，RIRS 的适应证也逐步扩大。新一代输尿管软镜具有更大的主动性和被动弯曲性，且插入部有旋转功能，可使软镜末端的镜头进行二次偏移，能到达95%以上的肾脏集合系统区域[5]。本文采用Olympus URF-V2 电子输尿管软镜行RIRS治疗IPA ≤30°肾下盏结石，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回 顾 性分析2018年1月－2021年2月本院58 例IPA ≤30°肾下盏结石患者的临床资料。其中，左侧31 例，右侧27 例；男33 例，女25 例；年龄25～68岁，平均（46.2±7.3）岁；病程2周～12个月，平均（2.3±1.2）个月。术前均行B超和计算机体层摄影尿路造影（computed tomography urography，CTU） 检查，证实为单纯肾下盏结石，且IPA ≤30°；结石直径0.8～2.0 cm，平均（1.3±0.2）cm。术前行ESWL效果不佳22 例，输尿管硬镜碎石术中结石逃逸至肾下盏5例，PCNL后肾下盏残余结石5例，术前未行任何治疗者26例；58例患者术前均一期预先留置F6输尿管支架。

1.2 手术方法

58 例患者均采用静脉-吸入复合麻醉，取截石位，头低脚高15°，常规消毒、铺巾。将F8/9.8 输尿管硬镜置入膀胱，拔除预先留置的输尿管支架，导丝引导下检查全程输尿管进入肾盂，留置导丝，退出输尿管硬镜，采用徒手置鞘法将F12/14 或F14/16 输尿管通道鞘（ureteral access sheath，UAS）沿导丝放入至肾盂输尿管交界处（宁浅勿深），撤出导丝及内芯。直视下，将Olympus电子输尿管软镜沿UAS插入至肾盂，进入肾盂后自上而下依次检查各个肾盏，寻及结石，根据结石大小尽可能使用各种型号的套石网篮将结石移位后再碎石，控制手柄使输尿管软镜镜体末端保持0°，经软镜工作通道置入钬激光200 μm 光纤，设置碎石能量0.5～1.5 J，频率10～20 Hz，术中根据结石情况调整。碎石效果满意后，使用不同规格的取石网篮将碎石尽量取出，留置导丝于肾盂，边退鞘边退镜，同时检查输尿管壁有无损伤及残石，术毕常规留置F6 双J 管，术后根据排石情况，2～6 周后在膀胱镜下拔出双J管。

2 结果

58 例患者中，54 例通过各种方法最终能够进入肾下盏并找到结石，4例因盏颈狭长无法进入肾下盏而改为PCNL。54 例患者中，41 例行结石移位碎石；11 例因结石负荷大，无法移位，先将其碎成大块后再行移位碎石；1例女患者因结石边缘光滑、体积较小，输尿管管腔整体较宽，用套石篮直接将结石连同UAS缓慢拖出体外；1例肾下盏盏颈狭窄患者，经钬激光切开后顺利进入并移位碎石。54 例手术成功患者中，行一期碎石取石手术者48 例，二期碎石取石手术者6 例，手术时间32～135 min，平均（65.4±10.1）min；术后住院时间2～5 d，平均（3.5±1.3）d。术中无严重出血病例，术后出现发热5例，经抗感染治疗后痊愈，术中未出现大出血、输尿管断裂、撕脱及穿孔等严重并发症。术后3 个月复查CT（2 mm 薄层CT），均未显示有临床意义（≥4 mm）的结石残留。

3 讨论

3.1 肾下盏结石的治疗方法

目前，肾下盏结石的治疗方法主要包括ESWL、RIRS和PCNL。随着人们生活水平的提高，对微创手术的要求也越来越高，既要将手术创伤降到最小，又要获得最佳的治疗效果。ESWL是患者最易接受的治疗方法，虽可借助于体位排石，但因受肾下盏解剖结构、结石嵌顿、数目及大小等条件限制，整体排石率较低，特别是老年患者，若结石直径超过1.0 cm，术后结石清除率会随着结石直径的增加不断降低[6]。RIRS 常作为ESWL 失败患者的最佳选择，具有良好的临床疗效，输尿管软镜本身的灵活性使其能顺利到达各个肾盏，但对于IPA ≤30°的肾下盏结石，手术难度较大，碎石效率较低，且碎石后取石花费时间较长。PCNL 疗效确切，但需从肾实质穿刺进入肾盂，且创伤大，易引起感染和出血等严重并发症。但随着医疗技术的发展，输尿管软镜器械日益精细化、功能多样化，手术技巧也不断成熟，使越来越多的肾下盏结石可通过RIRS 来处理[7]，RIRS 已成为治疗直径小于2.0 cm肾下盏结石的有效方法[8]，但其手术成功率及术后残余结石排空率主要取决于IPA、肾下盏漏斗部宽度（infundibular width，IW）和肾下盏漏斗部长度（infundibular length，IL）等解剖参数，特别是IPA ≤30°的肾下盏结石，临床上处理起来有一定难度，需要一定的手术技巧。

3.2 RIRS治疗IPA ≤30°肾下盏结石的经验

3.2.1 术前进行影像学评估常规行B 超、肾脏平片、输尿管平片、膀胱平片和CTU 等检查。特别是CTU，其可区分肾盂肾盏有无解剖学畸形，如：肾内型肾盂、分支型肾盂、重复肾肾盂、小肾盂大肾盏和大肾盂小肾盏等，还可准确计算出IPA、IL 及IW 等解剖参数，对于IPA ≤30°但肾盂盏颈宽大者，仍可行RIRS，但对于肾盂小且盏颈狭长者，即使IPA ≥30°亦需谨慎[9-11]。

3.2.2 术前2 周预留输尿管支架可明显提高置鞘率目前已有F9/11.5 的输尿管鞘，成功率几乎为100%[12]。

3.2.3 应选择结石负荷较小（CT 值<1 000 Hu，直径<2.0 cm）的患者初学者应尽量选择结石直径<1.0 cm 的患者，且应充分考虑患者的经济承受能力。

3.2.4 选择合适的取石网篮根据结石大小、形态，选用不同型号的取石网篮。将结石移位至肾盂或肾上盏碎石，不仅减小了软镜损耗，还可增加结石清除率[13-14]。对于结石表面光滑、体积较小，输尿管管腔较宽者，可用取石篮直接将结石连同镜鞘一起拖至膀胱或体外，特别是女患者，但符合条件者极少，如果没有把握不建议尝试，以免损伤输尿管引起严重后果。若结石体积较小，不易套取，可在钬激光光纤碎石时，将镜体陷入结石，借助镜体的移动将结石缓慢拖出至肾盂，但对钬激光功率调整及结石负荷均有要求，不适用于所有结石。

3.2.5 不建议裸镜碎石如输尿管条件允许，尽可能放置F14/16 UAS，以提高“镜鞘比”，最好是双通道UAS，一是可以通畅引流，降低肾盂内压，预防术后感染；二是取石较方便，能反复进出，不会引起输尿管损伤，且手术视野清晰，可明显缩短手术时间[15]。

3.2.6 注意UAS 的位置UAS 不可放置太高，一般放置在肾盂输尿管交界处下方0.5 cm处，进镜时要沿着肾盂黏膜先“爬坡”再“下坡”，在大角度主动弯曲的基础上，结合镜身的被动弯曲，多数能进入下盏空间。随着最新一代Olympus URF-V2 电子输尿管软镜的上市，进一步提高了软镜弯曲部的柔软性、灵活性及耐用性。但动作需轻柔，强行操作会损伤软镜，造成黏膜出血，从而影响手术。

3.2.7 确保结石在视野中的位置为保证结石始终在视野中央位置，需不断调整输尿管镜体的方向。但有一部分肾下盏结石位置比较隐蔽，仅能看到结石的一面，且无法移位，或镜体在不插入钬激光光纤时可以看见结石，插入钬激光光纤后则看不到结石全貌，此时可将钬激光功率调整至“低频高能”模式，非接触式连续触发激光，“隔空”将结石震裂松动后，再采取原位或移位碎石，但此方法仅适用于结石负荷较小的患者。

3.2.8 注意碎石排石由于肾下盏结石碎石后排石率较低，>2 mm 的结石碎片应尽量用取石网篮取出，以减少残余碎片为新结石的形成提供核心[16]。或使患者处于头低脚高30°位并向健侧倾斜，用水流将肾下盏的结石碎片冲至肾盂，便于取石或排石。如术中取石不理想，术后应告知患者注意体位辅助排石，亦可借助体外物理震动排石机。笔者采取个体化方案，对年纪轻、结石负荷小、输尿管条件好的患者以“粉末化”为主，对高龄、结石负荷大、输尿管条件差、肾功能差的患者以“碎块化”为主，尽量将结石取出。

3.3 RIRS治疗IPA ≤30°肾下盏结石的术中体会

3.3.1 软镜性能软镜性能对碎石成功率影响较大。电子软镜比纤维软镜碎石率更高，因电子输尿管软镜具有轻巧和图像质量高等优点，相比纤维输尿管软镜，术者不容易出现体力及视觉疲劳，且少量出血对手术视野影响不大。此外，软镜的主动弯曲度、被动弯曲度、弯曲半径及左右旋转度等，都是手术成功的关键因素。

3.3.2 患者体位笔者在行RIRS 时的常规体位是斜仰截石位，在患侧腰部肾下极区域用小圆垫将肾下极垫高5.0～10.0 cm，用约束带固定患者上半身，待置鞘成功后调整体位至头低脚高30°位，同时术中视情况将患者向健侧倾斜10°～45°。因侧卧位肾脏移动度最大[17]，且能将肾下盏处于高位，肾盂处于相对低位，所以能增加IPA角度。

3.3.3 增加IPA角度在输尿管软镜镜头无法进入肾下盏或无法在肾下盏碎石时，可让助手将肾下极托起，利用肾脏在体内有一定的活动度，根据结石与镜头的位置来移动肾脏，从而人为地扩大IPA角度，增加碎石成功率。

综上所述，RIRS 治疗肾下盏结石安全、有效，并发症少，痛苦轻，住院时间短，患者易接受，在排除肾下盏盏颈狭长并配合多种技巧辅助的情况下，RIRS 可作为治疗IPA ≤30°且结石直径≤2.0 cm 肾下盏结石的首选方法。但术前需综合术者经验、肾盏解剖、结石负荷和手术器械等因素，选择合适的治疗方案。