基于干血劳理论探讨肾脏纤维化的诊治❋

齐振强，胡洪贞，樊静娜

(1.济宁市第一人民医院，山东 济宁 272011；2.山东中医药大学附属医院，济南 250014；3.济宁医学院中西医结合学院，山东 济宁 272067)

肾脏纤维化(renal fibrosis，RF)是慢性肾脏病发展至终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的最后通路，也几乎是所有进展性肾脏疾病的共同最终结局[1]。RF被认为是发生在最初各种损伤之后肾脏自身修复失败的结果，其发病机制十分复杂，炎症反应、肾脏固有细胞及免疫细胞凋亡、氧化应激反应、促/抑纤维化细胞因子失衡等多个环节参与其中[2]，其主要病理特征为肾小球硬化、肾小管-间质纤维化、肾血管纤维化、硬化以及细胞外基质过度积聚与沉积，最终取代正常的肾脏结构形成瘢痕，造成肾脏功能的丧失与衰竭。目前，西医学对RF尚缺乏理想有效的干预手段，被广泛认可的专门针对RF的治疗手段几乎不存在。RF属于中医学“虚劳”“肾痿”“肾劳”等范畴，中医界学者对该病从理论到实践、从实验到临床都做了大量工作，取得了一定研究成果，值得进一步去探索研究。笔者认为RF与中医学“干血劳”在临床表现、病因病机及病程特点等方面颇为相近，将RF归属于“干血劳”论治可为临床提供诊疗思路。目前，阐述运用干血劳理论指导RF诊治的文章鲜见，本文试就此问题加以阐述。

1 干血劳释义

“干血劳”又称“虚劳干血”，最早见于张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄虫丸主之。”条文首即言“五劳虚极”，指出其属虚劳范畴。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤是其病因。经络营卫气伤，内有干血是其病机。羸瘦腹满、不能饮食、肌肤甲错、两目黯黑是其证候表现，缓中补虚是其治法。此证虚劳是因，干血是果，又因干血与虚劳并见故称之为“干血劳”[3]。

1.1 干血的定义

条文所论干血是病变过程中的病理产物，也是“干血劳”之病机关键。然何谓干血，有何特点，病性如何？张仲景并未言明，对此历代医家多有阐释。尤在泾在《金匮翼》中云：“干血，血瘀而干也。[4]”此言“干”有干结坚硬之意[5]。唐容川在《血证论》中则认为：“干血与寻常瘀血不同。[6]”瘀血乃离经之血，瘀血日久，“瘀血在经络脏腑之间，被气火煎熬，则为干血”[6]119。由上述医家论述可知，干血属瘀血范畴，但干血又不是瘀血且甚于瘀血，二者不能等同。笔者认为干血即生成时间久的瘀血，为血液浓缩日久，津液枯涸，凝结成块，其质干结坚硬，可停留于局部脉络或脏腑，亦为病理产物之一，其性牢不可破属顽痰死血范畴[7]。

1.2 干血的特点

干血具有以下几个特点。

其一，因虚而成，以瘀血为先。五劳虚极，经络营卫气伤，血脉凝积，瘀血内生，日久而成干血。正如清·李彣在《金匮要略广注》中言：“盖血脉周流不息，灌溉一身者也，一有劳极诸伤，则血虚而不实，滞而不行，此干血所由积也。[8]”

其二，病程长久。干血病起于“五劳虚极”，瘀血日久而成必经年累月，非一朝一夕之害。

其三，病位在经络营卫。经络营卫乃气血循行之处，五劳、七伤致经络气血运行不畅，血脉凝积而成干血。

其四，干结难破。干血病程长久，瘀血在经络营卫，血脉凝积积重难返，非一般草木之品可破，张仲景概括干血形成过程为“脏坚癖”。

其五，治以缓中补虚。陈修园在《金匮方歌括》中说：“干血致劳穷源委，缓中补虚治大旨。[9]”干血以虚为本，因虚致实，故以缓中补虚为原则。

1.3 干血劳的临床表现

览诸家观点，似乎干血劳多见于妇女，男子没有干血劳，其实不然。余无言称在男子其别名曰“血臌”，在女子则名曰“干血劳”。清·程云来《金匮要略直解》认为：“妇人虚劳，大半内有干血，男子亦间有之。[10]”程门雪《金匮篇解》也说：“实则干血劳之证，男子每每见之，不独妇人。[11]”由此可见，干血劳实则见病广泛。谈到干血劳证候表现，张仲景原文已有所涉：“肌肤甲错，两目黯黑”，这当是干血劳的必见症状。归纳诸医家观点，干血劳的主要证候表现有虚劳羸瘦，腹满而硬，少腹挛急，拒按或按之不减，饮食减少，皮肤干涩甚则甲错，面色萎黄或灰滞，两目黯黑，舌有瘀斑或瘀点，脉沉涩。干血劳早期因五劳七伤所害，损伤人体脏腑元气，以精气亏虚为主，随着病情的加重，经络营卫气伤，气血运行迟滞，瘀血内生，日久而成“干血”。干血内停则新血无以生，使气血更虚，虚瘀互为因果形成恶性循环，最终发展成为精血虚极、干血内结的虚劳重症。

2 干血劳与RF关系的理论探讨

RF属于中医学“虚劳”“肾痿”“肾劳”范畴，与“干血劳”在临床症状、病因病机及病程特点等方面有着密切联系。从临床症状看，RF起病隐匿，早期可无显著临床表现，后期则出现面色晦暗甚则黧黑、肌肤甲错等全身性症状，这与干血劳出现“肌肤甲错、两目黯黑”的特征性表现具有明显的相似性。从病程特点看，RF是所有进展性肾脏疾病发展至ESRD的共同最终结局，多呈慢性、渐进性的病程特点，往往需要经过诸多病理过程，病程十分漫长，这与“干血劳”病程长久的特点也极为相似。从病机看，外感和内伤均可损伤人体正气，引起脏腑虚损，日久伤及肾络，肾络气血运行失常，络气郁滞，络血瘀滞，甚或形成癥积，痹阻肾络，破坏肾脏正常结构和功能，导致RF的发生；干血劳的形成系五劳七伤所害，经络营卫气伤，血脉凝积，内生干血，而成干血劳。可见，两者病位皆在络脉，络中气血运行不畅，络脉瘀阻皆是两者的病机关键，从病机看两者亦具有明显相似性，因此将RF归属于“干血劳”论治颇为适宜。

2.1 干血是RF的病理基础

中医学认为“久病多瘀、久病必瘀”，初病在经在气，久病入络入血，久病气血推行不利，血络中必有瘀凝。RF往往病程迁延、缠绵难愈，加之正虚，血运无力，或湿热痰浊等痹阻经脉均可导致瘀血形成。笔者认为RF病位在肾络，肾中精气亏虚，久病瘀滞，经络痹阻，瘀血内积，失于濡润，日久徐徐蕴蒸，凝滞而干，必然形成干血。正如唐容川在《血证论》言：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机，久则变为骨蒸干血痨瘵，不可不急去之也。[6]84”加之肾内络脉具有支横别处、网络分支、纵横交错、细窄迂曲的结构特点，其血管细长、血流阻力大、速度缓慢、黏度较高，决定了病邪伤及肾内络脉出现易滞易瘀、易入难出、易积成形的络病病机特点[12]。肾络的这些生理病理特征均为“干血”的产生提供了条件。从RF病理变化来看，早期炎症细胞浸润，肾脏固有细胞在致纤维化因子、细胞因子、生长因子作用下，发生损伤、活化、增殖、凋亡以及表型转化，细胞外基质聚积与降解失衡，后期不易降解的细胞外基质过度积聚与沉积，肾小球毛细血管襻狭窄、血管襻阻塞或闭锁，组织结构被破坏，正常肾单位逐渐丧失，微血管稀疏形成瘢痕，出现肾皮质变薄、肾脏萎缩、肾功能逐渐丧失[13]。肾脏干血的形成实际就是瘢痕形成的过程，干血形成后痹阻经络，气血津液失于循行则新血无以生，络不得养则愈加枯败而成为败络，败络已成，肾失所养，加之干血内阻、久病成为肾劳重症。肾劳后期五脏虚损，干血内结，肾络失养，脉管干瘪萎缩，组织瘢痕化，肾皮质变薄、萎缩，有如草木之萎落，与现代医学RF的病理改变有异曲同工之妙。

2.2 肾络痹阻是RF的病机关键

络脉是沟通表里内外的桥梁，又是气血运行汇聚之处，病理情况下则成为外邪入侵的通路和传变途径。外邪侵袭，循经内客于肾伤及肾络；或久病久痛，脏腑气机紊乱，气血耗损，肾络失养；抑或气结在经，功能失调，久则入血入络伤及形质，肾络受损，气血运行障碍，络气郁滞，络血瘀滞。依据络病病机特点，病邪伤及肾络，络脉必然易滞易瘀、易入难出、易积成形，从而出现肾络络虚不荣、络气郁滞、络脉瘀阻等病理变化。正如叶天士在《叶氏医案存真》中云：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。[14]”RF是肾脏病遭受各种损伤之后肾脏自身修复失败的结果，是肾脏疾病进展至终末期肾病的共同最终结局。从肾脏病理来看，肾小球毛细血管襻狭窄、阻塞、闭锁及血管壁增厚、小动脉硬化；细胞增殖、细胞外基质沉积增多、基底膜增厚；球囊黏连、肾小球内血栓、局灶或阶段性小球硬化、肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化等多种病理变化，与干血痹阻经络的特点相吻合[15]。故笔者认为，干血内结、肾络痹阻是RF发生发展的病机关键。在RF过程中，由于肾虚、湿热、浊毒等病理因素的影响，肾络气血运行失常，络气郁滞，络血瘀滞，导致络脉瘀阻、瘀血内积凝滞而干，日久而成干血。干血已成，痹阻于肾络，肾络不通，津液气血失于传输，新血无以生，络不得养，日久而成肾劳。干血与肾络痹阻二者互为恶性循环，最终导致肾主水、主司开阖的功能失常，患者出现水肿、关格、癃闭、尿浊等多种病症，终致肾络失用，痹阻不畅，肾中阴阳气血衰败，功能尽失，尿毒症由此形成。

3 基于大黄虫丸论治RF的思考

干血是RF的病理基础，干血内结、肾络痹阻是RF的病机关键。针对干血内结、肾络痹阻的病机特点，RF的治疗当以祛除干血为重点，正如唐容川在《血证论》中言：“干血痨，人皆知其极虚，而不知其补虚正是助病，非治病也，必去其干血，而后新血得生，乃望回春”[6]168，即强调祛除干血的重要性。临证需重视虫类药和仁类药物应用，兼以补益脾肾，重药缓投以期缓中补虚，祛瘀通络，方获良效。

3.1 大黄虫丸的组方

干血劳因虚劳而生干血，虚劳为本，干血为标，干血不除新血不生，故治当以祛干血为主，兼以扶正补虚。然干血内结，日久病痼，坚硬如石，循化瘀之常法调治，必劳而无功。张景岳在《景岳全书》中也说：“血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异？为不知枯字之义耳。为害不小，无或不蹈弊也”[16]，故张仲景创立大黄虫丸以治之。大黄虫丸原方：大黄(蒸)十分，黄芩二两，杏仁一升，桃仁一升，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，蛴螬一升，虫半升，芍药四两，甘草三两，上十二味，末之，炼蜜和丸，如小豆大，酒饮服五丸，日三服。方中大黄荡下逐瘀，能“破癥瘕积聚，推陈致新”为君；虫(土鳖虫)咸寒入血，破血通络，合大黄能通达三焦以逐干血，配水蛭、虻虫、蛴螬之蠕动啖血之性，搜剔经络，合以干漆、桃仁增强祛瘀阻、通血闭之功；佐以黄芩清热，与大黄相合清上泻下，“驱游热而坚肠胃也”；杏仁宣利肺气，以助逐瘀行血之药，同时取杏仁、桃仁濡润之性以破干血；生地、白芍、甘草滋阴补肾，养血濡脉，和中缓急，以补其虚；用酒送服，以行药势，诸药合用，以通为补，意在逐瘀滋液，重在祛干血，所谓“缓中补虚”，即是逐瘀生新。

3.2 大黄虫丸治疗干血证要义

尤在泾在《金匮要略心典》中最为精辟地指出了治疗干血证的三个要点：“此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭。[17]”

润以濡其干。瘀血失于濡润，日久蕴蒸而成干血，干结坚硬，牢不可破，非一般养阴生津之品可化，需给予桃仁、杏仁之品以润之。桃仁、杏仁多脂善润，药力持久，缓缓渗入，以油脂之类濡润干血，才能使其充分浸透，松散如酥。

虫以动其瘀。干血以虚为本，因虚致实，其质地干结坚硬，牢不可破，非一般草木类活血药所能胜任，用之非但无功反有耗气之弊，须变通治法以祛之。水蛭、虻虫、蛴螬等“蠕动啖血”之辈，因其直入血分，具有蠕动钻透、搜剔啖血之能，故有破干血之功。

通以去其闭。干血经濡润、虫类嚅啖，尚需推荡之力以助其消散。大黄虫丸用大黄量小且蒸而入丸，非以其攻下，而是取其将军之性推动涤荡，通以去其闭。

三法合用，以杏仁、桃仁濡以润其干，以虫药蠕动而啖其瘀，借大黄之力以通之，使蓄积日久、干结坚硬之干血顿成土崩瓦解之势，实乃祛干血之要旨。

3.3 大黄虫丸抗RF作用的现代研究

在RF的诊治过程中，需要认识到疾病的发生发展是一个十分复杂的过程，加之个体差异又有所不同，RF诊治在紧抓干血内结合肾络痹阻这一关键病机的基础上，仍需重视辨证论治的运用且不可拘泥。针对可能出现的湿热、痰浊、毒邪、正虚等病理因素，在大黄虫丸基础上随证加减用药。

4 结语

综上所述，RF与干血劳关系密切，从干血劳论治RF是一种新的理论探讨，可为RF诊治提供一定诊疗思路。干血是RF过程中的重要病理产物，也是RF的病理基础，肾络痹阻是RF的病机关键，因此RF治疗当以祛干血为主，兼以扶正补虚之法。大黄虫丸是治疗干血劳的要方，其方以通为补，重在祛干血，以求缓中补虚，祛瘀通络。研究证实，其改善RF作用疗效确切，用于治疗RF颇为适宜，值得进一步探索研究。