杜惠兰小方治疗月经病经验探析

管凤丽，孙 莹，刘杨杰，杜惠兰,2△

(1.河北中医学院，石家庄 050200；2.河北省中西医结合肝肾病证研究重点实验室，石家庄 050091)

杜惠兰教授临证善用小方辨治月经病及妇科诸疾且疗效显著，现将其辨治月经病临证经验介绍如下。

1 病因病机认识

女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。在月经周期中，阴阳转化及气血盈亏的周期消长变化，形成胞宫定期藏泻节律。若阴阳失衡，冲任气血失调，则致月经周期、经期、经量发生异常而致月经不调，表现为月经先期、后期、先后不定期、经期延长、经量过多、过少等，甚则发展为崩漏、闭经，进而影响女性生育。杜惠兰根据多年临证经验认为，虽然月经不调病因复杂，但诸脏腑气血寒热虚实变化，均可影响冲任气血的通盛，而致胞宫藏泻失序，经行异常，即《妇人良方·博济方论第二》云：“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致”[1]，明于冲任之故，则本源洞悉。又冲任皆起于胞中，同为奇经八脉，《温病条辨·解产难》中记载“八脉丽(隶)于肝肾”[2]，因此，杜惠兰认为本病病机为肝肾亏虚，冲任气血不足而致月经异常，治疗则以肝肾为本，以冲任为用。

2 辨治思路

《医学正传·妇人科》云:“月水全赖肾水施化，肾水既乏则经血日 以干涸”[3]，又肝为肾之子，主藏血与疏泄，天癸即行当从厥阴论治。故肾旺则天癸泌至，肝气调畅则任通冲盛，经行如常，信而有期。因此治疗应顺应月经周期的阴阳消长转化调补肝肾阴阳，协调气血盛衰，禀虚者补之，实者泻之，热者清之，寒者温之，涩者濡之，滞者行之，对证施治以平为期。

3 用药特色

杜惠兰临证喜用小方，常选择佛手散、金铃子散及二至丸等小方治疗月经病。小方是药味少、用药精当、简单有效的处方，一般以两味药组成为多见。东汉医家张仲景最为善用小方，其所著《伤寒论》及《金匮要略》中，单味药的方剂在15方以上，两味药的方剂约有40方左右，处方虽小但临床疗效显著，常起重症危疴，即《医学传心录·用药传心赋》中云：“用药之妙，如将用兵。兵不在多，独选其能，药不贵繁，惟取其效”[4]，因此，杜惠兰认为处方虽小但组方有度，君臣有序且小方治病，只要谨守组方法度，符合方以法立、法以方传的治疗思路，临证灵活化裁亦可效如桴鼓。

3.1 佛手散-月经量少

佛手散出自于南宋医家许叔微所著《普济本事方》第十卷，书中记载：“治妇人妊孕五七月，因事筑磕着胎，或子死腹中……用此药探之，若不损则痛止，子母俱安。若胎损立便逐下，此药催生神妙。当归六两，川芎四两，上粗末，每服两钱。[5]”《妇人大全良方·卷之二》记载:“佛手散治产前、产后腹痛……能除诸疾，逐败血，生新血。[6]”杜惠兰认为佛手散方中，当归辛甘而温，甘温补益，功专补血，味辛能行，又可行血，补中有行，行中有补，补而不滞；川芎辛温，气轻而辛，善于活血行气，补中有动。二者配伍，活血、养血、行气三者并举，具有补血而不留滞为瘀、活血而不耗伤气血的特点，以达到养血活血的功效。

月经量少即月经周期正常，但经量减少，点滴即净，或行经天数不足2 d，是妇科常见病，亦是妇科疾病常见症状。杜惠兰认为月经量少为虚为涩，病机本质为精血枯涸，经水乏源，临床亦见气郁、痰湿、瘀血等阻滞冲任为标。因此临证治疗月经量少，以养癸水、充经源为治本之道，常以佛手散配伍养精种玉汤、五子衍宗丸等补肾养血填精，滋养冲任；若为痰湿阻滞冲任胞脉致月经如期而量少，则合苍附导痰丸以化痰除湿，养血活血；若为瘀血阻滞，使经行量少而不爽，则合失笑散以活血化瘀，祛陈生新，待经量渐增血海渐充则去之，以符合经少无伤其血的原则，待冲任通盛，气血调和，胞宫得养，方可经行如常。

3.2 四乌贼骨一蘆茹丸-血枯经闭

四乌贼骨一蘆茹丸出自《黄帝内经》(以下简称《内经》)，为《内经》十三首名方之一，由茜草、海螵蛸组成。《素问·腹中论篇》云:“有病胸胁支满者，妨于食……病至前后血，病名血枯。此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也，治之以四乌贼骨一蘆茹丸，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。”杜惠兰认为此血枯经闭的病机为气竭肝伤，因女子以肝为先天，阴性凝结易于拂郁，郁则疏泄不利而气滞血瘀；血枯乃内有干血，血不归经结于胞门而致月事衰少不潮。方中海螵蛸咸涩微温，味咸入肾，性温达肝，配以茜草，二者合用破宿生新，服用时配以麻雀卵、鲍鱼汁，因以麻雀卵能益精血、调冲任，鲍鱼汁可养肝化瘀，组合成方共奏益精补血、止血化瘀之效。

杜惠兰临证应用此方合益气养血填精之品，如熟地黄、山茱萸、山药、紫河车、当归、白芍等治疗血枯经闭，以滋肾养肝，补血填精，补中寓通，通补结合，刚柔相济，冲任气血满盈则经血按期而至，即《景岳全书· 妇人规》云：“欲其不枯，无如养营；欲以通之，无如充之，但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至”[7]意。此外，认为四乌贼骨一蘆茹丸对月经病具有双向调节作用，配伍滋养肝肾之品可治疗血枯经闭，合用益气固冲之品则可治疗经水淋漓。故拟张锡纯固冲汤之意，茜草改为茜草炭，并合白术、黄芪、棕榈炭、血余炭、三七粉等益气固冲、止血收敛之品调经止血；若为瘀血内阻、血不归经所致的经水淋漓，则通因通用，以通固崩，加用桃仁、红花、益母草以活血化瘀，消散离经之血，则血自归经而不溢于脉外；还常在辨证论治的基础上加入党参、白术以健脾益气、固冲止血，因冲为血海、隶属阳明，且脾居中焦主统血也，既可调经又能止血，体现了四乌贼骨一蘆茹丸对月经病的双向调节作用。

3.3 金铃子散-痛经

金铃子散出自《素问·病机气宜保命集篇》[8]，乃金元四大家之一的“寒凉派”医家刘完素所著，由川楝子、延胡索组成。文中记载：“治热厥心痛，或发或止，久不愈者，当用金铃子散。金铃子，玄胡各一两，上为细末，每服三钱，酒调下。”方中川楝子苦寒，入肝经以疏肝气、泄肝火、行气宣郁；延胡索辛温善行，行血中气滞，气中血滞，两药合用以泻肝散逆为主，故以川楝子导肝经之热，延胡索和一身上下诸痛，因以肝主疏泄故也。痛经即与月经周期有关而出现明显的周期性下腹部疼痛，疼痛可出现在经期、经前或经后。杜惠兰认为，痛经多为体虚而风冷邪气客于胞络冲任所致，乃本虚标实、虚实夹杂证。治疗则分虚实两端，若为实证疼痛多伴有卵巢子宫内膜异位囊肿等癥瘕积聚，疼痛拒按者杜惠兰多配伍蒲黄、五灵脂、土鳖虫、三棱以化瘀消癥止痛；若疼痛伴有月经量多者，用炒蒲黄；量中或量少者用生蒲黄；腹痛剧烈、量又多者，生炒蒲黄并用；若为虚证疼痛，偏于气虚、见气短懒言、小腹空坠者，配以党参、黄芪；偏于血虚、面色萎黄、月经量少者，配以四物汤；偏于阴虚见五心烦热者，配以二至丸；偏于阳虚、经行泄泻、畏寒肢冷者，配以淫羊藿、巴戟天；若为寒凝疼痛见腹痛如绞、得温痛减、喜热畏寒者，配以肉桂、小茴香、白芍、甘草以温阳散寒，缓急止痛；若为热甚灼痛，症见腹痛伴有烧灼感、月经量多、色紫质稠、喜凉畏热者，配以黄柏、黄连、丹皮以清热止痛；若为气滞作痛见经行腹痛、胁肋胀满者，合用柴胡疏肝散加减治之。

此外，杜惠兰依“审证求因”“久病及肾”“女子以肝为先天”等理论，将金铃子散与炮附子、肉桂、小茴香、制没药、吴茱萸等合用，名之为“补肾温阳化瘀方”，用以治疗肾阳虚衰、寒凝胞宫所致的痛经，每获良效。因肾阳亏虚，阴寒内生，冲任胞宫失于温养，气血运行迟缓而留滞为瘀。又肝肾同司下焦，肾阳虚衰则肝脉寒伏，失去肾阳的温养而疏泄不利，更碍于气血运行，日久则生癥瘕。方中金铃子散既可疏肝解郁、行气血之滞、促瘀积消散，又能调达肝气，助阳气宣发布达，以温养冲任，通经止痛，一举多得，乃画龙点睛之笔。全方温通并用，标本兼施，温肾疏肝并举，使阳气复、伏寒去，冲任调畅而癥瘕消，疼痛缓。究其机制，补肾温阳化瘀方可通过调控细胞黏附分子[9]、激素表达水平[10]、血管生成因子[11]及缺氧诱导因子[12]的表达等以缓解疼痛。现代研究亦证实，金铃子散的止痛功效，有学者[13]通过福尔马林法、热板法、醋酸扭体法三种不同的疼痛模型证明，金铃子散可显著降低小鼠的疼痛反应。

3.4 二至丸-崩漏

二至丸出自清·汪昂《医方集解》[14]，由女贞子、墨旱莲组成，书中云：“二至丸，补腰膝，壮筋骨，强阴肾”。女贞子性甘平，少阴之精，补益肝肾，乌须明目；墨旱莲性甘寒，色黑入肾，补精强阴，二者合用具有滋补肝肾、益下荣上的功效。此外，女贞子、旱莲草亦是养阴止血佳品，杜惠兰临证常用以治疗崩漏。崩漏是经血非时暴下不止或是淋漓不尽，是妇科常见血证，多伴有月经周期及经量异常，即《景岳全书·妇人规》中记载：“崩漏不止，经乱之甚者也。[15]”《素问·阴阳别论篇》云崩漏病机为“阴虚阳博谓之崩”，杜惠兰根据多年临证经验认为，本病乃阴虚为本，阳博为标，因阴阳互根互用，阴不维阳故而阳亢，迫血妄行，溢于脉外，故治疗以滋养肾阴为本，兼以益脾、清热、凉血、化瘀，故临证常合两地汤治疗阴虚血热型崩漏。若出血量增多者则加地榆炭、棕榈炭以养阴清热，固经止血；又肾藏元阴而寓元阳，久之阴损及阳，终致阴阳两虚而见阴道流血，伴有时而烘热汗出、时而畏寒肢冷、腰酸乏力者，配伍二仙汤以和阴阳，调经止血；肾阴偏虚者，加阿胶、仙鹤草以滋肾益阴；肾阳偏虚者，加艾叶、鹿角霜以温经止血；又肾阳亏虚、火不暖土而致脾阳虚衰无以统血者则配伍党参、黄芪、炮姜以助统血；待阴平阳秘则血不妄行而经行如常。

4 典型病案

患者祖某，女，28岁，已婚，2015年4月28日初诊：主诉月经量少2年余，调理备孕。患者14岁月经初潮，平素月经规律，经行4～5 d，30 d一行，量、色、质正常，无经行不适。患者于2013年开始月经量逐渐减少，经期从5 d逐渐缩短为4 d，伴有体质量增加，至2015年初经行2～3 d即净，30 d一行，量少色淡质可，经行伴腰酸痛，且体质量较前增加近10 kg。末次月经4～26 d，平素带下可。患者结婚半年，未避孕未孕半年，于2014年8月14日在当地医院检查超声示子宫体前位，大小约3.78×3.36×2.48 cm，双卵巢内均可见直径9 mm以下的滤泡12个以上，成车轮状分布于卵巢皮质部，髓质回声增强。超声印象双卵巢符合多囊卵巢超声表现，子宫小，后于该院进行促排卵治疗3月余仍未孕。现症见月经第3天将净，量少仅擦拭可见，纳寐可，小便调，大便黏腻每日一行，舌质淡苔白腻，脉沉弱略滑。西医诊断多囊卵巢综合征，中医诊断月经量少，辨证属脾肾亏虚、痰湿阻滞证，治宜化痰除湿、益肾健脾。处方佛手散合苍附导痰丸加减：当归10 g，川芎10 g，苍术10 g，香附10 g，胆南星10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，桂枝10 g，仙灵脾10 g，党参12 g，茯苓10 g，甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚饭后温服，后以上方加减治疗1个月。6月5日复诊：患者诉5月28日行经4 d净，经量较前增多，色鲜红，经行腰酸痛较前减轻。症无明显不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。此患者药后痰湿已化，气血渐盈，但肾虚未复，故处方以佛手散合补肾填精：当归10 g，川芎10 g，桑寄生20 g，续断15 g，仙灵脾10 g，补骨脂10 g，紫石英15 g(先煎)，熟地20 g，菟丝子15 g，枸杞子12 g，香附10 g，炙甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂早晚饭后温服。后以此方加减治疗4月余，患者经量正常，4～5 d净。2016年4月30日尿妊娠试验阳性，末次月经2016年3月27日。2016年5月11日于当地生殖妇产医院查激素示HCG 3051.12 mIU/ml(≤5)，雌二醇283 pg/ml，孕酮13.8 ng/ml，超声提示宫内早孕。患者因妊高症于孕37周剖产一健康男婴。

按：肾居下焦，内寓元阴元阳，为水火之宅，阳虚不能制水，津液气化失司则凝成痰湿壅塞于胞宫；或肾阳虚衰不能温煦脾土，津液失于运化而生湿酿痰，塞于冲任胞脉，阻碍气血运行。痰湿内蕴日久，则水谷不能化生精血而致泉源日涸，经水减少，行经时间缩短，故此患者乃脾肾亏虚为本，痰湿阻滞冲任为标，治疗当先祛陈，故以佛手散合苍附导痰丸化痰除湿，理气和血。又痰湿乃阴邪，非温不化，因此伍以桂枝、仙灵脾、党参等温肾健脾之品温化痰湿，佐茯苓健脾利水，给邪以出路。治疗1个月后患者经量较前增多，痰湿之象已无，乃脾气渐复、气血稍盈之征，但肾气未复，续以佛手散合补肾填精之品治之。守方治疗4月余，患者阴阳调和，精血荣盛，经络畅达，故使经行如常，而后子宫易于摄精容物，胎孕乃成，足见只要中医辨证准确，小方亦能医病。

5 结语

杜惠兰临证治病强调以辨证论治为中心，辨病、辨体三辨相结合，以多层次的辨析疾病。选方用药轻灵，依据中药的四气五味、升降沉浮，通过辨证施治、阴阳补泻之法，以纠阴阳之偏，改善脏腑经络功能，进而调节胞宫藏泻节律，使月经如常，信而有期。杜惠兰临证喜用小方，认为只要辨证准确，方药虽小但君臣有序，药专力宏，亦可一举中的，覆杯而愈，即张仲景所云：“但见一证便是，不必悉具”，治病求本之意。