不同体位固定技术在乳腺癌保乳术后放射治疗患者中的应用

许晓云，谢良喜，付曹飞，刘鑫业，邹林毅，徐婷婷，邓祯祥（通信作者）

厦门大学附属翔安医院 1 放疗科，2 放射科 （福建厦门 361106）

乳腺癌作为女性常见恶性肿瘤之一，近年来发病率和病死率均逐年上升，严重危害女性身心健康[1-2]。放射治疗在乳腺癌保乳术后占有重要地位，随着科学技术的发展，放射治疗也步入了精准时代，其疗效的优势日益明显[3-4]。因此，临床对于摆位的重复性和精准性提出了更高的要求，其中体位固定技术直接影响放射治疗的摆位误差[5-6]。目前常用的乳腺癌放射治疗体位固定技术包括乳腺托架、热塑膜、发泡胶和真空袋等。本研究主要分析开窗热塑膜、发泡胶两种体位固定技术的摆位误差，并探讨其临床适用性，以期为临床医师选择合适的个体化体位固定技术提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月至2022年1月我院收治的26例乳腺癌保乳术后放射治疗患者，随机分为A组、B组，每组13 例。A 组年龄43～71 岁，平均57 岁；体质量指数20.57～25.24 kg/m2；B 组年龄43～69 岁，平均56 岁；体质量指数20.43～24.22 kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并自愿签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备

美国瓦里安VitalBeam 加速器，荷兰飞利浦大孔径CT 模拟定位机（Phliips Brilliance Big Bore），Varian Eclipse 治疗计划系统，中国Klarity 碳纤维一体板。

1.2.2 定位

A 组：治疗师将一体板放置于CT 模拟定位床中心，一体板两侧刻度与左右激光线吻合；患者上身裸露，平躺于一体板中心位置上，身体正中矢状线尽可能与上激光线重合，选择合适的头枕，调整手臂托架位置，使患者处于自然舒适状态；将软化的热塑膜扣在患者体表，固定好下颌，待软化的热塑膜冷却塑形后，进床至乳头水平位，升床使水平激光线位于腋中线，根据激光线在热塑膜上画标记线，然后行CT 定位扫描，扫描范围从下颌骨至肝脏下缘；扫描结束后，将床移至乳房褶皱下皮肤平坦处，床的高度不变，取下热塑膜画上体表摆位线，标记摆位刻度线并记录一体板刻度；并使用定时器记录整个定位过程所花费时间。

B 组：前期准备步骤与A 组相同，不同的是无头枕、手臂托架，治疗师将未倒入液体的体部袋放在一体板上，患者躺下找到合适状态后起身，治疗师迅速将混合好的液体（发泡胶）倒入体部袋，再让患者躺下，双手向后置于头顶握杆，头部偏向健侧，贴合身体轮廓进行适当按压，裸露出腋中线水平位置，待发泡胶冷却塑形；将床移至乳头水平，升床至水平激光位于发泡胶，在发泡胶两侧及体表对照激光画标记线，扫描结束后另在乳房褶皱下皮肤平坦处画上体表摆位线，发泡胶两侧画摆位刻度线，记录一体板刻度；并使用定时器记录整个定位过程所花费时间。

1.2.3 摆位

A 组：治疗师将一体板固定于治疗床上，嘱患者躺平后，床与一体板移至摆位刻度线后锁床，治疗师根据患者体表摆位线进行上下左右移动，使体表摆位线与激光线完全重合；将热塑膜扣在患者身上，移床至热塑膜上的标记线，而后床移动至治疗中心位置，核对治疗信息无误后，行锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）扫描。

B 组：治疗师将一体板固定于治疗床上，放好发泡胶，嘱患者身体放松平躺于发泡胶上；治疗师先根据体表刻度线对好位置，按照体表摆位线对患者进行摆位，然后将床移至发泡胶上的标记线，最后将床移至治疗中心位置，核对治疗信息无误后，行CBCT 扫描。

1.2.4 位置验证

采用瓦里安机载影像（on-board image，OBI）系统锥形束CT（CBCT）图像与定位CT 图像进行骨性配准，以CT 图像作为图像配准的基准图像，从而分析靶区的摆位误差。由于考虑乳房位于特殊位置，存在相应的呼吸动度，因此图像在自动配准后需要进行人工调整，使靶区达到最佳的吻合，最后得到患者左右（X 轴）、头脚（Y 轴）、腹背（Z 轴）方向线性误差。

1.3 评价指标

比较两组摆位误差及其绝对值的频率、定位效率，其中摆位误差以CT 图像为基准图像，利用CBCT 通过骨性配准获取。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组摆位误差比较

B 组在X 轴方向摆位误差小于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组在Y、Z 轴方向摆位误差比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组摆位误差比较（mm，±s）

表1 两组摆位误差比较（mm，±s）

组别 例数 X 轴 Y 轴 Z 轴A 组 13 2.71±2.10 2.22±1.76 2.08±1.24 B 组 13 2.10±1.72 2.66±1.86 2.36±1.93 t 2.23 1.73 1.21 P 0.027 0.085 0.230

2.2 两组摆位误差绝对值的频率比较

A 组在X、Y、Z 轴方向摆位误差≤5 mm 的频率分别为88.8%、91.8%、98.9%，B 组在X、Y、Z 轴方向摆位误差≤5 mm 的频率分别为95.9%、93.9%、95.9%；A 组在X、Y、Z 轴方向摆位误差≤3 mm 的频率分别为67.3%、76.5%、86.7%，B 组在X、Y、Z 轴方向摆位误差≤3 mm 的频率分别为84.7%、66.3%、70.4%。两组摆位误差的频数分布图见图1～3。

图1 两组在左右（X 轴）方向摆位误差

图2 两组在头脚（Y 轴）方向摆位误差

图3 两组在腹背（Z 轴）方向摆位误差

2.3 两组定位效率比较

A 组定位时间为（16.3±1.5）min，短于B 组的（22.8±1.8）min，差异有统计学意义（t=9.85，P=0.000）。

3 讨论

随着放射治疗技术的发展，临床上需在保证靶区剂量的同时降低正常组织受量[6]，而摆位误差是精准实施的关键之一。由于乳房的不规则性、呼吸动度大，加大了摆位准确性与重复性的难度，因此选择合适的体位固定技术可以有效降低摆位误差，提高乳腺癌的肿瘤控制率及患者生存率[7-8]。

本研究结果显示，B 组在X 轴方向摆位误差小于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）；A 组在Y、Z 轴方向摆位误差均小于B 组，但差异无统计学意义（P>0.05）。分析原因为，与普通的热塑膜相比，开窗热塑膜能够裸露出患侧的乳房，扣膜时不易造成乳房变形，但皮肤还是会受到一定的牵拉，而发泡胶能够裸露出上半身，且做到了很好的贴合度，与开窗热塑膜相比，避免了皮肤的牵拉，所以使用发泡胶能缩小X 轴方向摆位误差；开窗热塑膜能有效限制呼吸动度，减少不自主误差，而发泡胶体位固定技术无法避免，所以对于Y、Z 轴方向，开窗热塑膜可使摆位误差减少，提高摆位精度[9-10]。

本研究结果显示，两组在X、Y、Z 轴方向摆位误差≤5 mm 的频率均>85.0%；A 组在Z 轴方向摆位误差≤3 mm 的频率>85.0%，两组其余方向摆位误差≤3 mm 的频率均<85.0%；临床可进一步研究开窗热塑膜联合发泡胶体位固定技术的优势，以减小CTV-PTV 的靶区外扩边界值，并提高摆位精度[11]。

本研究结果还显示，A 组定位时间短于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；临床遇到无法长时间配合的患者，可选择定位时间较短的开窗热塑膜体位固定技术，以减少患者焦虑情绪，提高工作效率[12]。

综上所述，开窗热塑膜和发泡胶体位固定技术各具优势，对于摆位误差，发泡胶体位固定技术在X 轴方向优于开窗热塑膜体位固定技术，开窗热塑膜体位固定技术在Y、Z 轴方向优于发泡胶体位固定技术；当要求摆位误差≤5 mm 时，发泡胶体位固定技术在X、Y 轴方向优于开窗热塑膜体位固定技术，开窗热塑膜体位固定技术在Z 轴方向优于发泡胶体位固定技术；当要求摆位误差≤3 mm 时，发泡胶体位固定技术在X 轴方向优于开窗热塑膜体位固定技术，开窗热塑膜体位固定技术在Y、Z 轴方向优于发泡胶体位固定技术；此外，开窗热塑膜体位固定技术定位效率优于发泡胶体位固定技术。因此，临床医师可根据患者具体情况选择合适的体位固定技术。