经典名方实脾散古今应用研究

华姞安 高学敏 孟 靓 贾 岚 王蕾蕾 张瑞贤 王景霞

(1 北京中医药大学，北京，100029；2 中国中医科学院，北京，100700)

经典名方是指从古传承至今，临床有效性与安全性得到广泛认可的方剂。2008年，国家食品药品监督管理局发布《关于印发中药注册管理补充规定》，明确“经典名方”这一概念。2018年，国家关于经典名方的研发制定了相关政策，提出经典名方制剂可“免临床、免药效”，大力支持经典名方的研发。实脾散现被收录于《古代经典名方目录(第一批)》[3]，具有较高的临床应用价值。本文采用文献计量学方法，整理研究古代书籍、现代文献，从实脾散方的历史沿革、功效主治、组方配伍分析、处方剂量、现代临床应用等方面进行系统综述，以期能够明确其应用范围，为临床应用提供文献证据支撑，为复方制剂的研发提供理论依据。

实脾散最早记载于北宋医家许叔微所著《普济本事方》：“治脾元虚浮肿，实脾散。大附子(一个炮去皮)、草果子(去皮)、干姜(炮)各二两，甘草(炙)一两，大腹(连皮)六个，木瓜(去瓤切片)一个。”[1]后在南宋医家严用和所著《严氏济生方》中也有记载：“实脾散治阴水，先实脾土。厚朴(去皮，姜制，炒)、白术、木瓜(去瓤)、木香(不见火)、草果仁、大腹子、附子(炮，去皮脐)、白茯苓(去皮)、干姜(炮，各一两)，甘草(炙，半两)，上咀，每服四钱，水一盏半，生姜五片，枣子一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时候。”[2]比较两方，从方剂组成看两方颇有相似之处，许氏方中所用药物，严氏方均选用，说明严氏的实脾散实际上是在许氏方的基础上加味组成的。由于加用了白术、茯苓、厚朴、木香，则健脾行气利水之功更著，故后世临床上均选用严氏方，而鲜有用许氏方。现被收录于《古代经典名方目录(第一批)》[3]的是严氏实脾散方，本文以严氏方为基准进行文献整理研究。

1 资料与方法

1.1 文献来源 以中华医典数据库(V5.0)作为古籍文献研究数据源；以国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine Disc，CBM)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)作为现代文献研究数据源。

1.2 检索策略 以“实脾散”及别名“实脾饮”为主题词、题名或关键词进行全文检索，采用计算机检索和人工检索相结合的方法检索符合要求的条文，必要时查阅原本古籍进行资料收集和内容审校，现代文献检索时间为建库至2020年2月。

1.3 纳入标准 1)1911年以前的中医古籍；2)有明确的关于实脾散的相关记载；3)以经典名方优先，同一出处者以较早古籍为准，不重复录入；4)同一种古籍的不同版本，以善本为准；5)该方加减方药味变化不超过3个；6)忽略药物生熟炮制情况，如甘草与炙甘草，厚朴与姜厚朴等；7)现代文献明确指出使用实脾散方进行研究，包括临床、药理、毒理研究。

1.4 排除标准 1)只检索到方剂名称而无其他可用文献信息者；2)同一本书收载多条有关实脾散记载，则选取与原方记载最接近的数据，如《奇效良方》收载两条实脾散记载，其中一条无白术、茯苓，另一条组成与原文一致，故舍去无白术、茯苓的记载；3)一本综合性书籍收载多部医书，则统计综合书籍即可，则收录其他著作不统计，例如明代戴原礼所著《秘传证治要诀及类方》为《秘传证治要诀》和《证治要诀类方》，则仅统计《秘传证治要诀及类方》，其他不予重复统计；4)现代临床研究所用药物为合并用药或中西医结合疗法；5)现代文献来源为会议文章、学位论文。

2 结果

2.1 文献基本情况 经计算机和人工筛选，按照纳入和排除标准，最终从中华医典数据库(V5.0)中共获取89条数据，记录该方的各类中医古籍文献26本，涉及临证综合、丛书类书、医方歌诀、临证内科类、方书、儿科、诊法等类型。现代研究共筛选出文献168篇，根据纳入标准与排除标准，最终所得37篇文献，均为实脾散临床应用研究，目前暂未有关于实脾散的药理药效学研究，因此，实脾散的作用机制尚不明确。

2.2 古籍书目及年代分布 按朝代分析，收载记录严氏实脾散的古籍(见表1)中宋代1本：《严氏济生方》。元代1本：《世医得效方》。明代16本：《玉机微义》《秘传证治要诀及类方》《丹溪心法》《苍生司命》《医学入门》《赤水玄珠》《医方考》《古今医统大全》《证治准绳·类方》《景岳全书》《济阳纲目》《医宗必读》《原幼心法》《医方集宜》《明医指掌》《医灯续焰》。清代8本：《医门法律》《幼科指南》《证治汇补》《张氏医通》《幼科证治大全》《杂病源流犀烛》《罗氏会约医镜》《彤园医书(小儿科)》。上述整理结果表明，对实脾散方的记载与使用集中在明清时期，其原因可能与当时的经济背景、朝代战乱减少、政府支持等多种情况相关。明清时期生活环境相对平稳，为处方的记载与保存创造了外部条件，再加上当时政府较为鼓励大修书库，为处方的流传提供了支持。严氏实脾散的古籍朝代分布见图1。

表1 记载实脾散相关内容的古籍书目

图1 严氏实脾散的古籍朝代分布(本)

2.3 处方组成分析 经统计，在26本中医古籍中记载实脾散组成的数据共有26条，方剂组成与原文一致的共有19条，即由厚朴、白术、茯苓、木瓜、木香、干姜、附子、大腹子、草果及甘草10味药组成，其余为实脾散加减方，在《济阳纲目》《医方集宜》以及《明医指掌》3本古籍记载中缺少附子；《杂病源流犀烛》[6]记载缺少一味甘草；《证治汇补》多一味陈皮[7]；《彤园医书(小儿科)》记载草果仁换成草豆蔻；《罗氏会约医镜》[8]中缺少白术及茯苓，并将草果仁换成草豆蔻。可见，历代医家使用实脾散方时大多遵循原方，也有少数医家在使用时加减化裁，但药物加减一般不超过3味。根据统计结果分析，在26本中医古籍中记载实脾散煎煮方法的数据有24条，与原文一致的有20条，即煎煮时以姜枣为药引。由此可得，大部分医家在使用实脾散时，煎煮均加入姜枣。根据上述考证，该方由厚朴、白术、茯苓、木瓜、木香、干姜、附子、大腹子、草果、甘草10味药以及煎煮方法中生姜、大枣组成。

2.4 功效主治与处方衍义 根据“处方沿革”数据统计，共26本中医古籍中记载实脾散功效主治，其记载多数与原文一致，即“治阴水，先实脾土”。另有部分医书对水肿症状进行描述，如“治肢体浮肿，色悴声短，口中不渴，二便通利”“身肿不渴，大便溏，小便少，不赤”等。具其所述可知，本方是治疗阴水水肿的常用方，具有温阳健脾，行气利水功效。主治：阳虚水肿，身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔厚腻，脉沉迟者。水肿主责肺、脾、肾三脏功能失常，导致体内水液潴留，泛滥于肌肤发病，故治疗时常先分阴阳，再辨证论治。阴水多因脾肾亏虚，气化不利所致。“水惟畏土，故其制在脾”。实脾散方以附子、干姜为君，附子善于温肾阳而助气化行水；干姜偏于温阳而助运化制水，二药相合，温肾暖脾，扶阳抑阴[21]。臣以茯苓、白术渗湿健脾，使水湿从小便去。佐以木瓜除湿醒脾和中；厚朴、木香、大腹子(槟榔)、草果行气导滞，令气化则湿化，气顺则胀消，且草果、厚朴兼可燥湿，槟榔且能利水。甘草、生姜、大枣益脾和中，生姜兼能温散水气，甘草还能调和诸药，同为佐使之用。诸药相伍，共奏温阳健脾，行气消肿之功[22-23]。本方脾肾同治，重在实脾以制水；行气与利水共行，寓行气于温利之中，令气行则湿化。实脾散组方精当，疗效确切，虽始于北宋年间，但历经元、明、清至今，时间跨度一千多年，仍被临床所广泛应用，实为经典。

2.5 现代临床应用

2.5.1 治疗腹水 临床研究表明效果较好，相关文献有6篇，6篇文献均为随机对照试验，治疗类型包括肝癌晚期腹水、肝硬化腹水、脾肾阳虚型腹水等，观察组使用实脾散方或实脾散方加减，治疗有效率总体高于对照组[25-30]。

2.5.2 治疗心力衰竭 临床研究表明，现阶段实脾散主要用于治疗慢性心力衰竭，慢性心力衰竭是各种心脏疾病进展到严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征，临床常见气短、浮肿、颈静脉怒张等症状[49]。以“行不足者，当温之以气”为理论依据，实脾散方具有温阳化气、利水消肿之功，具有较好的治疗效果。相关文献有5篇，5篇文献均为随机对照试验，观察组使用实脾散方或实脾散方加减，治疗有效率总体高于对照组，且观察组呈现血浆脑利尿钠肽指标降低、心功能改善的趋势[31-35]。

2.5.3 治疗腹泻 相关文献有3篇，治疗包括抗生素相关性腹泻、顽固性腹泻、老年慢性腹泻，3篇文献均为随机对照试验，观察组使用实脾散方或实脾散方加减，对照组使用药物各不相同，治疗有效率总体高于对照组，症状积分较治疗前显著减少[36-38]。

2.5.4 治疗水肿 相关文献有4篇，治疗包括肾病综合征水肿、特发性水肿等，4篇文献均为随机对照试验，观察组使用实脾散方或实脾散方加减，对照组使用药物各不相同，治疗有效率总体高于对照组[39-42]。

2.5.5 治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变 实脾散方可温阳健脾，利水消肿，对黄斑区视网膜下液的吸收消退起到促进作用。曹兴伟等[43]运用实脾散方治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，治疗有效率高于对照组，可使黄斑区视网膜隆起明显降低，说明实脾饮可加快中浆黄斑区视网膜下液的吸收消退，能够加快视功能的恢复。

2.5.6 治疗慢性肾炎 梁国强等[44]针对慢性肾炎脾阳不振、运化无权、土不制水的病机，以实脾散温补脾肾，补火生土之功效治疗，治疗不良反应小，疗效明显。

2.5.7 治疗结节性红斑 本病治疗重在治脾，贾庆山等[45]使用实脾散方治疗，可使红斑结节消退，总有效率为94.64%，治疗效果明显。

2.5.8 治疗失代偿肝硬变 侯岩和丛斌[46]用实脾饮去附子、草果等，加上黄芪、柴胡等健脾疏肝的药物治疗失代偿肝硬变，不单从利尿角度治疗，更是健脾利湿，疏肝理气，标本统治，观察各项理化指标，疗效明显。

2.5.9 治疗小儿维生素B1缺乏症 陈令江和吴学芳[47]为维生素B1缺乏症的48例患儿给予实脾饮加减水煎服做临床观察，观察丙酮酸、乳酸指标。结果实脾饮可使患儿血清丙酮酸或乳酸降至正常，水肿、心悸、气急等体征消失，显效38例，有效8例，无效2例。2例无效者，后经加用2个疗程(1周为1个疗程)治疗治愈，疗效显著。

2.5.10 治疗老年慢性支气管炎 景鸣[48]使用实脾散方从痰饮生成的根源治疗老年慢性支气管炎，临床疗效显著。

3 讨论

经查阅古籍梳理实脾散的历史沿革发现，大多数医家在使用时遵照原方，有少数医家在使用时是在原方的基础上进行少味药物的加减而成。就实脾散方的功效主治而言，历代沿用较为稳定，从另一方面也佐证其临床效果比较突出，实脾散方是治疗“阴水”的有效组方，方中药物有温补脾肾之品；利水渗湿之品；亦有醒脾行气之品，诸药合用，可温阳健脾，行气消肿。

现代文献整理结果表明，实脾散的主治范围逐渐扩大，包括治疗腹水、心力衰竭、水肿、腹泻、眼部疾病、斑疹性疾病、肝硬变、维生素缺乏症、慢性支气管炎等多种疾病。通过分析扩展后的主治病症发现，功效主治的扩充是以组方功效为基础的，扩展后主治病症的病因病机多与“水、湿、痰”有关，常因脏腑功能失调，体内水液运化失常，潴留体内而发病。病久失治，脾肾阳虚，气化不利而致水湿停聚，痰饮内生，实脾散方既可温养脾肾，又可利水消肿，化痰除湿，标本兼治，故在临床中有较好的治疗效果。

通过梳理现代文献发现，除关于实脾散的临床应用文献外，尚未发现实脾散的作用机制研究、药理药效学研究。因此，实脾散治疗作用机制尚处于空白状态，有待今后研究的补充与发展。针对此研究空白的现状，也可通过相关软件分析平台进行中药药理分析，构建网络药理学研究。可通过获取实脾散方中诸药的化合物的活性成分，构建药物-化合物-靶点网络，继而运用平台分析得到实脾散方治疗相关疾病的潜在作用靶点，进行信号通路分析，最后可预测实脾散方治疗疾病的作用机制，从分子结构分析作用机制，为开展基础实验研究和临床合理应用提供理论依据。

近年来，随着社会各界对中医重视程度的提高，经典名方逐渐成为研究热点，相关政策也陆续出台[24]。但回归经典也面临着许多困难，例如药味变化如何确定、功效应用是否有所变化等等问题。因此，为了能够真正地回归经典，将其用之临床，起到更好的指导作用，对经典名方进行系统梳理和研究至关重要。为了更加全面地了解、更好地运用实脾散方，建议采用以文献研究为基础，借用现代分析技术、实验等方法进一步开展相关研究工作，为实脾散复方研制工作提供文献证据，同时为中医临床应用提供科学依据。