超重或肥胖2型糖尿病患者的舌象相关因素研究

陈小愚 陈 宇 王世东 薛泰骑 唐 诚 肖永华 苗桂珍 徐 皓 战丽彬 李 哲 苏冠旬

(1 北京中医药大学东直门医院，北京,100700；2 北京中医药大学东直门医院通州院区，北京,101121；3 辽宁中医药大学中医药创新工程技术中心，沈阳，110847)

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年01月至2020年6月北京中医药大学东直门医院收治的超重或肥胖T2DM患者80例作为研究对象。其中肥胖T2DM患者37例(46.3%)，超重T2DM患者43例(53.7%)；男39例(48.8%)，女41例(51.2%)；年龄18～83岁，平均年龄(58.78±14.68)岁；病程1周至40年，平均病程(143.13±102.98)个月；伴发糖尿病慢性并发症者63例(78.8%)，不伴发糖尿病慢性并发症患者17例(21.3%)；根据年龄将患者分为青年(18～44岁)14例、中年(45～59岁)22例、年轻老年(60～74岁)32例、老年(>75岁)12例。本研究通过北京中医药大学东直门医院伦理审查委员会同意批准(伦理审批号：2020DZMEC-128-01)。

1.2 诊断标准

1.2.1 超重或肥胖诊断标准 采用《中国成人肥胖症防治专家共识》[6]中标准:超重定义为体质量指数(Body Mass Index，BMI)24.0～27.9 kg/m2；肥胖定义为BMI≥28 kg/m2。

1.2.2 糖尿病诊断标准 依据2017年版《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》中推荐的世界卫生组织(1999年)标准[7]。

1.3 纳入标准 以下任何一项为“否”则不纳入研究：1)同时符合超重/肥胖诊断标准和糖尿病诊断标准；2)自愿参加并能够配合完成舌象采集。

1.4 排除标准 以下任何一项为“是”则不纳入研究：1)诊断为除T2DM外的其他类型糖尿病；2)药物或食物染苔；3)患有舌炎等对舌象观察有影响的疾病；4)舌象仪对舌象判读结果与2名以上拥有中医执业医师资格证的研究人员判读结果不一致。

1.5 观察指标 应用手持式舌象仪(上海道生医疗科技有限公司,型号：DS01-G)于患者未进食/服用中药或进食或服用中药2 h后进行舌象采集，通过分析软件得到舌象参数特征(全舌Lab-L、全舌Lab-a、全舌Lab-b、舌尖Lab-L、舌尖Lab-a、舌尖Lab-b、苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a、苔(全舌)Lab-b、苔(舌根)Lab-L、苔(舌根)Lab-a、苔(舌根)Lab-b)和舌象描述特征(舌色、苔色、舌苔薄厚、是否存在苔剥脱、是否存在苔腻、是否存在点刺、是否存在齿痕、舌形胖或适中或瘦)。其中颜色特征参数采用1976年由国际照明委员会定义的Lab颜色空间模型。见图1。L的含义为被测物体的明亮度，表示从纯黑到纯白；a值和b值的含义为色度分量，a值数值由负到正代表颜色从深绿色到灰色再到亮红色，b值数值由负到正代表颜色由蓝色到灰色再到黄色[8]。

二是特殊时期航标巡检的安全管理。在组织相关巡检人员进行特殊时期的航标巡检工作时，相关安全管理人员要结合重点值守、夜巡航标、巡检值班等航标巡检的应急工作安排，针对性的进行巡检工作的安全管理。特别是在特殊天气条件的航标巡检工作中，相关安全管理人员要组织巡检人员利用遥测遥控系统对航标的不良情况进行深入的分析，完成器材的准备。同时，也要加强对海域气候、涌浪等情况的掌握，通过使用定位及通讯设备，加强航标巡检的安全性。

图1 Lab颜色空间示意图

采用横断面研究的方法，收集患者的基本信息情况，包括编号、姓名、年龄、性别、BMI、糖尿病病程、糖尿病并发症等；实验室指标，包括末梢空腹血糖(Fasting Blood Glucose，FBG)、末梢餐后2 h血糖(2-hour Postprandial Blood Glucose，2 h PBG)、糖化血红蛋白(Glycated Hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹C肽(Fasting C-Peptide，FCP)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、白蛋白(Albumin，ALB)、三酰甘油(Ttriacylglycerol，TG)、总胆固醇(Total Cholesterin，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(High Density Lipoprotein Cholesterin，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterin，LDL-C)、载脂蛋白A(Apolipoprotein A，ApoA)、载脂蛋白B(Apolipoprotein B，ApoB)、脂蛋白a(Lipoprotein(a)，Lp a)、尿酸(Uric Acid，UA)、肌酐(Creatinine，Cr)、血尿素氮(Blood Urea Nitrogen，BUN)。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料比较应用χ2检验；计量资料中对符合正态分布的计量资料应用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料应用非参数检验；对等级资料用非参数检验；计量资料的比较采用单因素方差分析。进行相关分析时，对服从正态分布的计量资料应用Pearson积差相关系数描述，不服从正态分布的计量资料使用Spearman相关系数描述；相关系数0.8～1.0为极强相关；0.6～0.8为强相关；0.4～0.6为中等程度相关；0.2～0.4为弱相关；0.0～0.2为极弱相关或无相关。建立回归模型时采用多元线性回归法，变量筛选采用逐步法。

2 结果

2.1 舌象与年龄的相关性研究 研究发现，青年患者全舌质Lab-L值129.00±24.01，明显高于老年患者112.34±27.18，差异有统计学意义(P<0.05)；齿痕出现频率青年患者(71.4%)>中年患者(36.4%)>年轻老年患者(25%)>老年患者(16.7%)，青年患者和年轻老年患者差异有显著性，青年患者和老年患者差异有统计学意义(P<0.05)。其他舌象参数在不同年龄患者差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 舌象与BMI的相关性研究 研究发现，BMI与舌质颜色参数全舌质Lab-L、全舌质Lab-b，与舌苔颜色参数苔(全舌)Lab-b正相关，与其他舌象颜色参数不相关性。见表1。肥胖患者出现苔腻频率(72.1%)大于超重患者苔腻频率(27.0%)，差异有统计学意义(P<0.01)；苔厚、苔剥、舌形、齿痕、点刺的出现频率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 BMI与舌象参数相关性研究结果

表2 超重T2DM和肥胖T2DM患者苔质出现频率比较[例(%)]

2.3 舌象与并发症的相关性

2.3.1 舌象与有无并发症的相关性 不伴有或者伴有慢性并发症在舌质颜色和舌苔颜色参数上的差异无统计学意义(P>0.05);苔腻出现频率在不伴有慢性并发症(47.1%)<伴有慢性并发症(79.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)；点刺出现的频率在不伴有慢性并发症(58.8%)>伴有慢性并发症(25.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不伴有并发症和伴有并发症苔质、齿痕、点刺出现频率比较[例(%)]

2.3.2 舌象与不同并发症的相关性 大血管并发症全舌质Lab-a明显低于无并发症差异有统计学意义(P<0.05)；其他舌象特征差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同并发症全舌质颜色参数比较

2.4 舌象与病程的相关性 研究发现，病程与舌质颜色参数无显著相关性。见表5。以病程均值143个月为分界线，将患者分为病程短组和病程长组，并对2组的舌苔薄厚、舌形、是否苔腻、是否苔剥、是否有点刺、是否有齿痕进行对比，发现差异无统计学意义。见表6～7。

表5 病程与舌象参数相关性研究结果

表6 病程短与病程长苔质出现频率比较[例(%)]

表7 病程短与病程长组舌形出现频率比较[例(%)]

2.5 舌色参数与实验室指标的相关性 通过舌色参数与血糖指标的相关性研究发现，FBG和2 h PBG均与全舌Lab-b负相关，与苔(全舌)Lab-b正相关，而与其他舌象参数特征无相关性。HbA1c、FCP与各项舌色参数之间无相关性。见表8～11。

表8 FBG与舌象参数相关性研究结果

通过舌色参数与血脂指标的相关性研究发现，TG与全舌Lab-b负相关；TC与苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a正相关；LDL-C与全舌Lab-a、苔(全舌)Lab-a正相关，与全舌Lab-b负相关；ApoB与苔(全舌)Lab-a正相关；HDL-C、ApoA、Hcy与各个舌象参数无显著相关性。见表12～21。

表9 2 h FBG与舌象参数相关性研究结果

表10 HbA1c与舌象参数相关性研究结果

表11 FCP与舌象参数相关性研究结果

表12 TG与舌象参数相关性研究结果

表13 TC与舌象参数相关性研究结果

表14 LDL-C与舌象参数相关性研究结果

表15 ApoB与舌象参数相关性研究结果

表16 HDL-C与舌象参数相关性研究结果

表17 ApoA与舌象参数相关性研究结果

表18 Hcy与舌象参数相关性研究结果

通过舌象参数与肾功能指标的相关性研究发现，UA与苔(全舌)Lab-b正相关；Cr、BUN与各个舌象参数无显著相关性。见表19～21。

表19 UA与舌象参数相关性研究结果

2.6 舌象参数与实验室指标的回归模型

2.6.1 空腹血糖 以FBG水平为因变量，舌象参数(全舌Lab-L、全舌Lab-a、全舌Lab-b、苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a、苔(全舌)Lab-b)、BMI为自变量，经逐步回归分析筛选后得到回归方程：FBG=64.045-0.409×全舌Lab-b。Durbin-Watson检验提示观测值之间相互独立，回归模型可靠。见表22，图2～3。结果补充图结果的说明

表20 Cr与舌象参数相关性研究结果

表21 BUN与舌象参数相关性研究结果

表22 FBG的回归模型及检验

图2 FBG与全舌Lab-b的散点图

图3 FBG的回归标准化残差的标准P-P图

2.6.2 总胆固醇 以TC水平为因变量，舌象参数(全舌Lab-L、全舌Lab-a、全舌Lab-b、苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a、苔(全舌)Lab-b)、BMI为自变量，经逐步回归分析筛选后得到回归方程：TC=1.251+0.034×苔(全舌)Lab-L。Durbin-Watson检验提示观测值之间相互独立，回归模型可靠。见表23，图4～5。

表23 TC的回归模型及检验

图4 TC与苔(全舌)Lab-L的散点图

图5 TC的回归标准化残差的标准P-P图

2.6.3 低密度脂蛋白胆固醇 以LDL-C水平为因变量，舌象参数(全舌Lab-L、全舌Lab-a、全舌Lab-b、苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a、苔(全舌)Lab-b)、BMI为自变量，经逐步回归分析筛选后得到回归方程：LDL-C=-16.986+0.139×苔(全舌)Lab-a。Durbin-Watson检验提示观测值之间相互独立；残差分析提示，残差分布服从正态分布，故回归模型可靠。见表24，图6～7。

表24 LDL-C的回归模型及检验

图6 LDL-C与苔(全舌)Lab-a散点图

图7 LDL-C的回归标准化残差的标准P-P图

2.6.4 载脂蛋白B 以ApoB水平为因变量，舌象参数(全舌Lab-L、全舌Lab-a、全舌Lab-b、苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a、苔(全舌)Lab-b)、BMI为自变量，经逐步回归分析筛选后得到回归方程：ApoB=13.111+0.028×苔(全舌)Lab-a。Durbin-Watson检验提示观测值之间相互独立，回归模型可靠。见表25，图8～9。

表25 ApoB的回归模型及检验

图8 ApoB与苔(全舌)Lab-a散点图

图9 APOB的回归标准化残差的标准P-P图

3 讨论

超重或肥胖T2DM属于中医消渴病范畴[9]，多由素体阳明胃热，饮食不节，或情志不舒，肝郁克脾导致。各种病因可使脾胃失调，痰湿内生，形成膏脂聚于腹部、四肢，而痰湿或从素体阳热化热或蕴而化热，而变生痰火、湿热等热邪，热邪伤阴耗气而发为超重或肥胖T2DM，气虚血停、津枯血滞日久可以形成血瘀，痰凝血瘀气滞相互搏结而形成“微型癥瘕”，“微型癥瘕”阻于机体络脉则形成各种慢性并发症。可见痰湿、内热、血瘀为超重或肥胖T2DM的重要病理因素。

本研究发现，BMI与舌质颜色参数全舌质Lab-L、全舌质Lab-b正相关，提示BMI越高，舌质颜色越鲜明，亮度越亮，趋于鲜红或红绛；BMI与舌苔颜色参数苔(全舌)Lab-b正相关，提示BMI越高，舌苔越黄；在舌苔质地方面，肥胖人群较超重人群出现苔腻的频率明显增高。痰湿在舌象上可表现为舌苔腻，内热在舌象上可表现为舌质红、舌苔黄，故提示患者BMI越高，内热、痰湿越明显。黄天慧[10]、王露等[11]通过对糖尿病患者舌象进行研究得到了相似的结论。本研究还发现，FBG和2 h FBG均与全舌Lab-b负相关，与苔(全舌)Lab-b正相关，即血糖越高患者舌质越暗、舌苔越黄。舌色暗提示存在血瘀，舌苔黄提示存在内热，故本研究提示血糖越高机体内血瘀、内热病机越明显。早在《黄帝内经》中既有“肥者令人内热”“血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”等对于糖尿病内热、血瘀病机的论述。现代祝谌予、吕仁和、赵进喜等专家运用活血、清热法治疗糖尿病亦取得显著的疗效[12-14]。更有研究表明清热药如黄连、桑叶、地骨皮等，活血化瘀药如丹参、当归等均有降血糖的作用[15-19]。

研究发现，伴有慢性并发症的患者出现苔腻的频率高于不伴有慢性并发症患者，大血管并发症全舌质Lab-a值明显低于无并发症患者，提示痰凝、血瘀为糖尿病慢性并发症发生的重要病理因素。本研究发现，不伴慢性并发症的患者点刺出现频率高于伴有慢性并发症患者。点刺代表热盛，提示内热虽为超重或肥胖T2DM发生的始动因素，但随着病情的发展虚损劳衰的不断加重而逐渐减轻。

超重或肥胖T2DM患者多伴有血脂异常。本研究发现，多项血脂指标与舌象参数有显著相关性，TG与全舌Lab-b负相关，说明TG水平越高舌质越偏暗；TC与苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a正相关，说明TC越高舌苔越偏亮，提示舌苔偏润或偏腻；LDL-C与全舌Lab-a正相关，与全舌Lab-b负相关，说明LDL-C越高舌象越偏红绛或暗红。中医认为血脂属于中医膏脂范畴，《黄帝内经》云：“五谷之津液，和合而为膏青者，内渗于骨空，补益脑髓。”张志聪注云“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”。可见膏脂在正常情况下有滋养补益人体的作用，但若产生过多，则蓄积为害。柳红芳和陶飞宝[20]通过证候学调查亦发现，合并脂代谢紊乱的T2DM患者较不合并脂代谢紊乱的T2DM患者出现痰湿证、血瘀证的发生率更高。本研究发现随着血脂紊乱程度的加重舌质颜色有偏暗的趋势，舌苔颜色有偏亮的趋势，提示血脂升高可加重血瘀、痰湿，这与既往对T2DM伴发脂代谢紊乱的病机认识相吻合。本研究还提示舌象特征参数可以反映出血脂代谢紊乱有关，可以在一定程度上反映血脂代谢紊乱的程度。

本研究提示超重或肥胖T2DM患者的舌象特征与年龄、BMI、并发症、实验室指标有相关性，可反映超重或肥胖T2DM内热、痰湿、血瘀的基本病理因素，且对一些实验室指标有预测作用。但本研究是小样本、横断面研究，今后可通过大样本队列研究对本试验的结果进行验证、补充。且本研究仅采集舌苔、舌质颜色参数，未纳入舌象其他特征的客观化参数，使研究结果有一定的局限性，这是导致实验室指标预测模型准确率较低的主要原因，在今后的研究中可更全面地采集舌象的客观参数，进一步探求糖脂代谢的实验室指标与舌象客观化数据之间的关系，探索准确率更高的预测模型。