王好古六合汤治疗妊妇伤寒、内伤病的方药经验探讨*

刘舒悦，李 媛，焦 媛，张若诗，徐世杰

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

王好古，字进之，号海藏，易水学派的代表医家之一。历代医家论治伤寒、内伤病证各有发挥，王好古则继承《黄帝内经》中伤寒传变之说，认为伤寒指的是冬伤于寒后伏藏，至春夏外感风寒后引出内邪而发病者，且外感病与内伤病可相互传变、相互影响，内伤病则多由脾胃内伤所致。然妊妇体质异于常人，鲜有医家对妊妇伤寒病的治疗加以阐述。王好古善用名方进行加减，论治该病使用六合汤。六合汤是在四物汤基础上外加2味药物所组成的方剂，因其总由6味药物组成得名。此法独具特色，因此本文着重对六合汤治疗妊妇伤寒、内伤病的方药特色进行探讨。

1 组方立法来源

1.1 内外一统论

王好古论治伤寒杂病主要以内外一统论学说为主。内外一统论是王好古继承张仲景六经辨证法和易水之学的再发挥。张元素为易水学派的开山人物，其在《金匮要略》《中藏经》的基础上形成了一套以虚实寒热为纲、理法方药完备的脏腑辨证理论；李东垣继承先师但更重视脾胃内伤；王好古尽得张洁古、李东垣真传，且深受李东垣脾胃学说的影响。如其在《医垒元戎·内伤论》(以下简称《元戎》)提到：“内伤者，先伤胃足阳明也。[1]3”其次，王好古认同《黄帝内经》“人伤于寒而传为热”的观点，认为外感病与内伤杂病可以相互引发，如《元戎·伤寒之源》中曰：“先外伤后内伤，外就内而合病，先内伤后外伤，内就外而合病。[1]1”因而在治疗上创造性地以张仲景伤寒论为源，提出将伤寒杂病统归于六经的内外一统论，提倡使用六经辨证原则对杂病进行治疗。根据六经经络所属脏腑，因女子以肝为先天，他将四物汤证归于厥阴篇中进行论述。

1.2 病因病机

关于伤寒病与内伤病的病因病机，王好古提出：“伤寒，冬伤于寒也。”“已有冬伏寒邪，若内伤唤出旧邪，便见太阳证也”。“内伤，先伤胃，或上热下冷，伤食病也”[1]。他指出风寒和饮食内伤为外感内伤病的首要病机，但其界限并不绝对，二者可先后传变并同时出现。王好古在伤寒之源篇发《黄帝内经》之说，认为伤寒病多由人体正气不足而致邪气内侵，或因冬季感邪后伏邪至春夏发为热病，抑或因春夏复感风寒后内外并病所致。其将饮食内伤作为首要病机，是因王好古深谙脾胃内伤学说，认为饮食不节者或饥或饱，或食冷硬之物，若有邪气外侵则邪气内并，内外同病也，故有“雾露入腹，虽不饮冷，与饮冷同；内伤饮冷，虽非雾露，与雾露同”[2]之见。

另外，王好古提出妇人与男子尚有生理差异，其所异者“以其冲任盛而有子，月事行有期”，可见他深知妇女因月事及妊娠所致特殊生理情况尚需额外注意。陈自明云：“气血者，人之神也。然妇女以血为基本，苟能谨于调护，则血气宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕。[3]”妇女受孕后阴血需集中于冲任以濡养胞胎，导致妊妇处于阴血不足而阳气偏于亢盛的生理状态，因此妊妇还具有气血虚弱的基本病机。

2 临证用药特色

2.1 顺应四时之气

王好古论治妊妇伤寒、内伤病，用药重视顺应四时之气，该思想主要来源于易水学派对五运六气学说的发挥。张元素进一步发展了刘河间的“六气病机论”，将方剂和中药以六气进行归类，补充了五脏苦欲补泻理论，结合药物的性味归经调治脏腑疾病，并以此为临证用药的基本原则；李东垣继承张洁古先师的五脏苦欲补泻理论，且以《黄帝内经》“天人相应”的观点为基础，提出用药“应从《素问·脏气法时论篇》中升降浮沉补泻法用药耳”[4]，倡导用药外应四时升降浮沉。王好古吸收二师所授并将五运六气学说融入其所创的阴证学说中，如其在《阴证略例》中载神术汤六气加减例：“太阳寒水司天，加桂枝、羌活；阳明燥金司天，加白芷、升麻等。[2]51，52”其重视四时之气的例子在其著作中屡屡可见。

对于六合汤，王好古在《元戎》四物汤例中指出：“若妇人尝服，春倍川芎脉弦头痛；夏倍芍药，脉洪飧泄；秋倍地黄，脉涩血虚；冬倍当归，脉沉寒而不食。若春则防风，四物加防风，倍川芎；若夏则黄芩，四物加黄芩，倍芍药；若秋则门冬，四物加天门冬，倍地黄；若冬则桂枝，四物加桂枝，倍当归。[1]280”盖春为阳气始发、风邪盛行之季，此时肝络易受邪气侵扰。川芎为少阳本经药，《珍珠囊》曰：其能“散肝经之风”，因此王好古倍用川芎，选加防风，以防风邪侵扰。夏季易中暑热暑湿，因而脉象多洪，易发飱泄。王好古于其《汤液本草》[5]58，67(以下简称《汤液》)中指出，芍药为补津液停湿之剂，黄芩可去诸热、利小肠。夏为心之所主，心与小肠互为表里，故倍芍药以通调水道，选加黄芩清热燥湿。秋季燥盛易伤津燥血，且肺为娇脏易受燥邪侵犯，盖倍用地黄、天门冬滋阴补血润燥。此处未选用麦门冬，是因《汤液》中载天门冬为阳中之阴、气薄味厚之品，能保肺气；麦门冬则为阳中微阴也，更长于治肺热之功，补肺中元气不足。最后王好古指出：“冬脉沉寒而不食。”盖冬季寒气凛冽易致气血凝滞不行，故倍用当归温经活血补血。另可选加桂枝温阳和营，以防外寒侵袭。《汤液》载桂枝“能护荣气实卫气也”[5]79,96，由此可见，王好古在对妊妇外感伤寒、内伤病的治疗上重视因时制宜。

2.2 重视药物归经

中药归经理论来源于《黄帝内经》，但张元素首创药物归经与引经报使学说，提出选择药物还应注重归经选择作用，同时认为药物不但可以作用于本身所属之经，还能引领其他药物进入其经而发挥药效。如其《医学启源·各经引用》中载：“太阳经，羌活；在下者，黄柏，小肠、膀胱也。少阳经，柴胡；阳明经，升麻、白芷……以上十二经之药也。[6]”张洁古先师归纳的十二经引经药物，成为后世医家所常用的引经报使药。

王好古继承张洁古先师的理论思想，认为用药应取药性之长，各行其经，使得药效卓著。如其《元戎》中四物汤一方，方中熟地入肝肾二经，长于补血填精，为滋阴壮水要药；白芍入肝脾二经，功能酸敛养阴柔肝；当归入肝脾经，具有补血活血调经、润肠通便之功；川芎入肝脾经，有活血化瘀、行气止痛之效。此处，王好古据其所倡的归经思想指出：“熟地黄补血，如脐下痛，非此不能除，乃通于肾经之药也。当归治风泄肝木也，如血虚头痛，非此不能除，乃通肝经之药也。芍药和血理脾，如腹中虚痛，非此不能除，乃通脾经之药也。川芎和血，如血刺痛，非此不能除，刺如刀刺，乃通肾经之药也。[1]279”血气的正常运行是维持女子生理功能的基础，四物汤中药物主要入肝脾肾三经，肝藏血，肾藏精，精血本同源，脾统血且为生化之源，王好古继承张洁古先师药物归经学说，将四物汤补血养血、调经止痛的功用主治简明扼要阐述明了。

3 组方配伍特点

3.1 重视妊妇体质

王好古在《元戎·少阳证》[1]97论男子妇人伤寒同一法篇引《活人书》：“妇人伤寒，治法与男子不同，举男子调气，女子调血……仲景不分男女，良以此欤”，并答以“此论然当，犹也未也”，他认为世医皆知男女有别而张仲景男女同诊的观点为偏颇之论。如其举麻黄、白术为例，发“麻黄、防风虽为之发汗，本治乳子余疾，非血药如何”“白术、人参皆以为气剂，本草言能利腰脐间血，非血药乎”之问，认为麻黄虽是太阳病本经药、白术是补益中气药，但麻黄本可治疗乳疾，白术还可利腰脐间血。《名医别录》中便有记载：“麻黄主五脏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾。白术，利腰脐间血，益津液，暖胃，消谷嗜食。[7]19,100”可见王好古通过药物考证认为，张仲景深知其理只是未将男女治疗明确分别。并宗张仲景之渊，提出治疗妇女伤寒“在妊孕不得不保，在经血不得不调”，又引《黄帝内经》“有故无殒亦无殒也”，强调张仲景未言男子、妇女、妊妇有异，但动血药、发散药、泻下药等并非必不能用，应在顾护妇女、妊妇气血的前提下从轻使用。由此可知，王好古在六合汤中以四物汤为基础方加味使用，是因其为补血养血第一方。四物汤不仅主治因营血亏虚或血虚郁滞所致的头晕眼花、唇甲色淡、面色苍白、月经不调量少或经行不畅作痛、舌淡脉细弱或涩等病证，同时还可兼顾妊妇气血偏虚的基础体质。

3.2 善用药对

药对是在中医基础理论的指导下组方用药最小的单元。“药对”最早出自《雷公药对》一书，而后北齐·徐之才进一步论述了不同药对的作用，现代《施今墨对药》《药对论》《中药药对大全》等药对专著进一步介绍了临床常用的药对及其功效。王好古在《元戎·活人四物汤》加减例中指出：“产妇诸证。各随六经，以四物汤与仲景药各半服之，其效如神。[1]285”王好古将四物汤证归于厥阴篇后，再随六经辨证，以六合汤顾护妊妇血气的同时，用以治疗外感伤寒病、内伤病后出现的不同病证。该方选用四物汤为基础方，外加2味自成药对的张仲景药。如王好古六合汤系列方中使用的阿胶-艾叶药对、附子-肉桂药对、人参-五味子药对、防风-苍术药对等，在六合汤中短小精悍，使得四物汤更具有针对性，突破了四物汤的用药局限性。因此，现选取王好古六合汤中部分经典方剂，以中医传统配伍理论对其进一步阐述。

3.2.1 表实六合汤 “若妊娠伤寒，头痛、身热、无汗，脉紧，太阳经病，宜表实六合汤。四物汤(四两)，麻黄、细辛(各半两)”[1]281。表实六合汤证为太阳伤寒表实证，妇人妊娠期因血气不足、受外邪侵袭，致腠理郁闭、卫阳被遏而出现头痛、身热、无汗等症。脉浮紧提示风寒外束、邪正相争，故王好古取仲景麻黄-细辛药对，以麻黄发汗解表，宣散卫表闭郁；细辛长于祛风止痛，《药类法象》称其“治少阴头痛如神”；同时妊妇总属气血虚弱，寒邪易传变入里，选用细辛既可祛散表寒又可温里散寒，二药共为臣药。同时，四物汤顾护妊妇气血为君以补血调血、扶正祛邪，还可制约麻、细二药发散之力太过耗伤妊妇气血。诸药同用，表里同治，滋阴养血，解表散寒。现代研究表明，麻黄的主要有效成分为麻黄碱，对发热模型具有解热作用，其他有效成分可通过直接或间接的路径起到镇咳平喘、抗炎利尿等效用[8]；细辛中木脂素类、甾体类和挥发油等成分，能够止咳平喘、镇静镇痛，还有强心、松弛平滑肌及表面麻醉等药理作用[9]。

3.2.2 风湿六合汤 “若妊娠伤寒，中风湿之气，肢节烦疼，脉浮而热，头痛者，宜风湿六合汤，太阳标病也。四物汤(四两)，防风、苍术(制，各七钱)”[1]281。《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”妊妇因血气下聚冲任以养胞胎，致使正气不足，加之风湿之邪侵犯太阳经脉，使腠理闭塞，营阴郁滞，湿邪留滞关节，故而肢节烦疼、头痛发热、脉浮。王好古选用张仲景防风-苍术药对，此方以防风解表祛风，胜湿止痛，且其发散之力较为温和。《本经》载其“主大风，骨节疼痹痛，烦满”；苍术苦温芳香，长于胜湿并能解表，尤适用于表湿证，二药为解表祛湿药常用药对且同为臣药。再以四物汤补血调血止痛为君，同时制约苍术、防风过于燥湿而伤阴血，诸药共用滋阴不碍邪，燥湿不伤气血。现代药理实验证明，防风的主要化学成分升麻素苷和5-0-甲基维斯阿米醇苷具有解热抗炎、抗过敏等作用[10]；苍术能够促进胃肠运动、抑制胃酸分泌、排钾排钠等[11]。

4 结语

自张仲景《伤寒论》后，历代医家论治伤寒、内伤病各执己见，但大多分述二者；虽关于女科杂病的专著颇多，以六经辨证为纲专述妊妇伤寒、内伤病者甚少。然而王好古的内外一统论学术思想以《黄帝内经》、张仲景为本，继承发展张元素、李东垣之法，打破了伤寒病与内伤杂病的界限，以六经辨治内伤杂病将二者有机结合起来。本文所阐述的伤寒病，王好古认为多为伏邪传变或人体正气不足致邪气内侵。针对妊妇外感伤寒病变及内伤杂病，其治疗基于妊妇气血不足的体质创制六合汤。该方用药因时制宜，且重视药物归经的应用，可见其受易水学派影响颇深。其倡导组方选药加减化裁，灵活变通，善用张仲景方中的药物组成药对，扩大四物汤的应用范围。现代著名中医何时希认为，六合汤中所加2味药之间相辅相济或是相制相从、相反相成、相为反佐、引经报使，同时又与四物汤中某药同样具此相辅相济等作用，6味药既可形成2组药物又能混成一体，同时这也启示后人六合汤药味虽少，可灵活运用，执简驭繁，对现今临床实践具有重要的参考价值。