叶天士《幼科要略》吐泻证治探析

邱文然，柳凯文，焦薇薇，许莉莉，李 怡，国 华△

(1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700；3.中国中医科学院研究生院，北京 100700)

叶天士系清代名医，毕生勤于临证，疏于著述，其门人、后裔及私淑叶学者辑录编纂而传于世，所传者以医案居多。《幼科要略》一卷载于《临证指南医案》卷十，以幼科年弱体薄，病变错综，故专篇论病述治。《幼科要略》一卷中专设吐泻1篇共13案，篇末附有叶天士高徒华岫云总结按语，全篇较系统地反映了叶天士对幼科吐泻的辨治心得，现研习该篇，总结其诊疗经验如下。

1 病因病机

叶天士关于幼科吐泻病因病机的论述，强调感受邪气、伤于饮食、他病误治等为常见致病因素，脾胃所伤是幼科吐泻的核心病机，体虚变惊是病情变化的危象。

1.1 病因

1.1.1 感邪伤中 内外合邪、体虚外感是幼科吐泻中常见的发病模式，外因与内因共同作用而发为吐泻。内因一般泛指小儿体质，叶天士谓小儿“幼稚弱质”，吐泻病的内因则着重强调脾胃虚弱，外因一般包括外感六淫邪气、疫疠秽浊等。叶天士在幼科吐泻的病因论述中，外因包括暑邪、温邪、湿邪、风邪等多种邪气，其中温邪病案2则，暑湿病案1则，湿热病案1则，尤其是对于外感温邪、触犯脾胃是起病之源。邪气外侵，暑温湿温诸邪直趋中焦，扰乱脾胃。该篇首案即为“温邪内扰脾胃”，多伴有发热之症。风邪外入，《黄帝内经》云：“春伤于风，夏生飧泄”，风邪客居肠胃，木郁土中，脾胃化谷无力，气机逆乱，故泄泻、吐逆症见。邪气困阻中焦脾胃，运化无力，吐泻日久易生变症，“暑邪犯肺，交土王用事，脾胃素弱，不运暑湿，腹鸣、泄泻、恶心、露睛，怕成慢惊”。

1.1.2 伤食吐泻 小儿脏腑虽成，然形气未充，全而未壮也。脾胃用事，然功能未健，运而易滞。故万全提出“脾常不足”论。小儿体弱脾虚，饮食失于节制。《素问·痹论篇》载：“饮食自倍，肠胃乃伤。”饮食伤中，脾胃不足，胃虚气逆则吐，脾虚失摄则泻。篇中载伤食之案：“周岁幼小，强食腥面，身不大热，神气呆钝，上吐下泻，最防变出慢惊。此乃食伤脾胃，为有余，因吐泻多，扰动正气致伤耳”，强食而病，吐泻作矣。又有何案载：“稚年不慎食物，肠胃屡滞，利久阴伤”，亦为饮食不慎、伤食之病。篇中章案于伤食吐泻论之甚详：“伤食一症……既上涌频吐，大便溏泻，胃气益伤，阳气坐困日甚，清不升，浊不降，痰潮干呕，腹鸣便遗，睡则露睛，龈黑唇紫，小溲竟无，阳不流行，津液自耗，有慢惊昏厥之”。

1.1.3 蛔虫动扰 蛔虫动扰脾胃气机，吸食水谷精微，幼稚有吐蛔泻蛔之症。早在《黄帝内经》中既有关于蛔虫致病的论述，张仲景《伤寒论·厥阴篇》载：“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”辨病立法出乌梅丸一方，叶天士常师法张仲景之论。小儿体弱，饮食无禁，恣意进食，误进蛔虫，虫静则小儿安，若蛔动则致小儿吐泻。蛔虫动扰致病是幼科吐泻常见病因，其症状表现多伴有腹痛。篇中载：“蛔厥，少腹痛，欲呕。”华岫云将蛔厥亦归属于小儿吐泻范畴，以蛔虫动扰多兼吐泻。

1.1.4 疲药失治 疲药是于某病未合、了无功效之品。《临证指南医案·呕吐》载：“奈何业医者，中怀疑惑，但图疲药，待其自安，怕遭毁谤耳。[1]”疲药的应用是医者自惜名声，唯恐峻药伤命而选择的方法。叶天士于此类药的应用甚为厌恶，《幼科要略》[1]473言：“其钩藤石斛茯苓谷芽之属，每剂必用。总之取无故疲药，待其自愈，倘有变症，希冀掩饰而已。”《临证指南医案·吐泻》又云：“幼稚弱质，病延半月有余，岂可再以疲药玩忽”[1]510，指出医者运用疲药，希冀自愈导致吐泻加重，甚至病情生变的错误行为。

1.2 病机特点

叶天士关于幼科吐泻，重视小儿体质特点和脾胃功能，强调脾胃虚弱是导致吐泻的核心病机，体虚变惊是病情发展的危情。

1.2.1 脾胃虚弱 脾胃虚弱是幼科吐泻的病机核心。小儿吐泻病变部位在脾胃，脾胃脏腑相配，体用相协，升降相合，生理上协同完成水谷的收纳、腐熟、吸收及精微的转输布散。脾胃失和，胃阳不足，胃气上逆则发生呕吐；脾虚失摄，阳虚不温则发为泄泻，呈完谷不化之泻。叶天士尤其重视胃阳在小儿吐泻中的影响。《临证指南医案·痿》云：“夫胃腑主乎气，气得下行为顺。[1]334”胃腑体阳用阴，胃气下行，脾气上升，升降燮理，气机调畅。倘若脾胃虚弱，胃阳亏虚不能温化水谷，水谷滞留，脾则失于升清，气机逆乱，胃气上逆、脾气下陷则吐泻病作。

1.2.2 体虚变惊 《小儿药证直诀·慢惊》载：“诸吐利久不差者，脾虚生风而成慢惊。[2]”叶天士对于小儿吐泻的病情发展变化尤为注重，幼科吐泻变惊以吐泻易疗，惊风难治。虞案载：“胃阳大乏，风木来乘。渐延厥逆，俗称慢脾险症”，胃阳不足，肝木横逆，导致惊厥之症。陈案言：“胃弱易变惊症”，以胃气不足，精微乏源，体弱变惊。章案曰：“阳不流行，津液自耗，有慢惊昏厥之危”，阳气郁而不达，内蕴脾胃，耗伤津液，阴虚津亏变生慢惊昏厥等危重症。

2 治法特色

叶天士博采张仲景、李东垣等名家所长，承古发挥，运用通阳理虚、升降脾胃等治法治疗小儿吐泻。

2.1 师法仲景，通阳理虚

“中焦阳气大虚，浊气上僭”是导致慢惊的病机，叶天士师法张仲景吴茱萸汤之用意，篇中虞案载：“仲景通阳理虚，后贤钱氏薛氏，皆宗其义”，指出钱乙、薛立斋等名家均师法张仲景通阳理虚之法。章案中更指出：“议通胃阳，读钱氏薛氏之书，能知此意。”通胃阳、补气虚，辛开苦降，流通气机，通补胃腑，助胃下达，则浊气下、清气升。温则消散食积、湿聚等邪气，补则强健中焦。茯苓是叶天士常用通胃阳、补脾胃的药物，他在幼科医案中使用茯苓频次多、范围广。《幼科要略》中30案使用了茯苓，可见其重视幼科脾胃之思想[3]。

2.2 学宗东垣，升降脾胃

《临证指南医案·脾胃》云：“夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。[1]118”叶天士于脾胃升降治法学宗李东垣。王九岁案载：“久泻，兼发疮痍，是湿胜热郁。苦寒必佐风药，合乎东垣脾宜升、胃宜降之旨”，指出治疗小儿吐泻，苦寒必佐风药的配伍组方思路，是遵合“东垣脾宜升，胃宜降之旨”。脾气以上行为顺，胃气以下行为顺，一上一下，有升有降，生机不息。小儿吐泻病机为升降失和，即脾气不升则下泄，胃气不降则呕逆，升降复则吐泄止。

2.3 泄肝救胃，围韩救赵

《临证指南医案·木乘土》云：“肝胃相对，一胜必一负。[1]123”华岫云于叶天士呕吐之经验总结道：“后人但以胃火、胃寒、痰食、气滞立论，不思胃司纳食，主乎通降，其所以不降而上逆呕吐者，皆由于肝气冲逆，阻胃之降而然也。”肝为起病之源，胃为传病之所，肝胃相合，土得木达，木受土濡。肝胃失和，肝气横逆，克犯脾胃，肝郁气滞，壅塞中焦皆肝胃不和也。治法泻肝救胃，围魏救赵。《叶氏医案存真》载：“泄肝救胃，即史书围韩救赵同旨”[4]，肝木得制，阳泻阴和则胃腑不受木侮，病自罢矣。

3 方药特点

叶天士针对幼科吐泻的遣方用药，汇诸家名方，采其长而发挥，立疗疾新法，辨其证而变化。

3.1 成方

3.1.1 吴茱萸汤 吴茱萸汤见于张仲景，该篇虞案载：“宗仲景食谷欲呕者，吴茱萸汤主之。”叶天士谓此方为泄木救胃土法。《临证指南医案·呕吐》中60余案多因肝邪为患，强调调理肝胃之间的关系，正如叶天士云:“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣。[5]”方中吴茱萸味辛苦性热，温通胃腑，暖肝祛寒，降逆止呕；生姜醒脾开胃，降逆止呕；人参益气健脾，与大枣相合缓脾和胃。

3.1.2 安胃丸 安胃丸之用见于蛔厥吐泻，“某，蛔厥，少腹痛，欲呕。安胃丸”。后世吴鞠通多师法叶学。《临证指南医案·吐蛔》华岫云按语曰：“今所辑方案，皆因客邪病而致吐蛔者。虽有泻心汤、桂枝黄连汤、安胃丸等，然皆不离乎仲景之乌梅丸法，以苦辛酸寒热并用为治。[1]174”安胃丸之用，叶天士多以川椒、乌梅汤化送服，此用方之紧要也。

3.1.3 温胆汤 温胆汤最早的文献记载为南北朝名医姚僧坦所撰写的《集验方》[6]：“吕十二，痰中带血，食已呕吐。因惊仆气逆，令胃不和”，叶天士 “与黄连温胆汤”立法，又虑及小儿体质“年弱质怯”的特点，方中以金石斛代黄连清热益阴。小儿体弱质怯，若因久病致虚，黄连苦寒易败胃，故以温胆汤去甘草之“甘者中满”，加金石斛益阴清热，姜汁醒脾开胃。

3.1.4 升阳益胃汤 升阳益胃汤载于《脾胃论·肺之脾胃虚论》[7]，叶天士遵李东垣“苦寒必佐风药”升阳益胃汤之用法，治疗湿胜热郁之幼科吐泻。《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》载：“味薄风药，升发以伸阳气。[7]19”风药轻薄合脾升之旨，黄连苦寒适胃降之性，故叶天士合乎李东垣脾宜升、胃宜降之法。升脾止泻，降胃止呕，以人参、川连、黄柏、炙草、广皮、白术、神曲、麦芽、柴胡、升麻、羌活、防风等药组方，治疗湿胜热郁小儿吐泻。

3.2 自拟方

3.2.1 藿香滑石散 藿香滑石散出自小儿吐泻首案，原文载：“吴，身热，吐乳自利，温邪内扰脾胃。稚年防惊。”该方所治为温邪犯脾胃，内扰气机，导致小儿发热、吐逆。叶天士以藿香叶与滑石同用，取叶之质轻气芳，滑石清利湿热，上下分解，味简药少，符合小儿体质轻灵、随拨随应的特点。

3.2.2 藿香黄连饮 藿香黄连饮是叶天士治疗小儿温热、暑湿犯中导致吐泻的1首方剂，因方中以藿香、黄连为必用之药故名之。藿香芳香化湿避秽，黄连清热燥湿化浊，余据证型特点而加味。气虚体弱加人参扶正补虚益体，湿热重者加用厚朴、陈皮、泽泻等理气化湿、淡渗利湿，热重者据三焦不同各加清热之品，如上焦热壅加黄芩等药物，湿热伤阴加用白芍、乌梅酸甘化阴，食积者加用山楂、神曲等消食化积。

叶天士治疗小儿吐泻顾护脾胃，兼顾小儿体质，主张用药轻灵、精简，究心病情变化，注重既病防变思维，博采众家，灵活施法。