新时代背景下我国健康险发展路径的选择浅析

王 茜

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530022）

0 引言

健康是推动人类进步与发展的必然要求，也是人民群众最广泛的诉求。人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，推动健康中国建设是全面建成小康社会的重要基础。《“健康中国2030”规划纲要》提出要“积极发展商业健康保险”“丰富健康保险种类”，各地政府要大力支持商业健康保险参与健康中国建设。2020年，国家发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》强调，要统筹发展，发挥商业健康保险潜力和提升发展速度，对商业健康险在解决“看病贵、看病难”等群众反馈突出的问题上发挥的作用进行肯定［1］。在国家相关部委的指导和积极介入下，各地市推出了兼具地域性特点和普惠性特点的城市定制商业医疗险，并成为国家多层次医疗保障体系建设中商业健康保险的突破口［2］。商业健康险在保险市场上主要分为医疗险、护理险、意外险、疾病险、失能险5类，多元化的商业健康险不仅能够满足群众多方面、多种类的健康保障需求，由于健康险可应对疾病谱改变、治疗手段方法提升带来的问题，所以还可以作为政府、企业、社会及个人对健康保障资金的补充。由此可见，健康保险是补充和完善国家医疗保障体系的重要组成部分。本文就我国健康保险发展过程中存在的问题进行分析，并提出针对性的对策和建议，以期为商业健康险更好地融入多层次医疗保障制度，充分发挥健康风险保障功能提供思路。

1 我国健康险的发展现状

健康保险的主要作用是应对健康风险，是以市场为主要导向的社会群体互助机制，已成为我国社会医疗保障体系中补充医疗保险的主要来源［3］。近年来，健康险市场发展迅速，中国保险行业协会开展了2020全年及2021年一季度健康险发展形势调研工作,根据全球经济导报网信息显示：2020年全年的健康险保费收入高达8 172.7亿元，保费金额较10年前增长12.06倍，复合增速为25.4%。预计到2025年，健康险维持良好发展势头，市场规模有希望突破2万亿元。同时，健康险的赔付也相应增加，2010年的赔付金额为264亿元，2020年赔付支出为2 921亿元，10 年间复合增速达24.4%［4］。由上述数据可以看出，随着经济的发展，民众的健康保障意识正在快速提升，在健康保险方面的消费支出快速增加。健康保险已经成为我国保险业增速较快的保险险种之一，被各大保险公司列为获取保费、扩大市场占有率的主攻方向［5］。随着一系列利于健康险发展的政策出台，健康险业务即将迎来新的历史机遇。

近年来，健康险的发展取得了一定的成绩，但我们必须意识到，我国的保险行业发展尤其是健康险的行业发展还有很长的路要走。不管是社会基本医疗保险，还是商业健康险，都是我国社会保障体系的重要组成部分，但很多人还分不清楚或者对商业险存在误解，认为商业险的经营主体是保险公司，主要以营利为目的，然而从健康保障的角度看，二者没有实质性的区别，都是国家多层次医疗保障体系的重要部分和关键环节。一些研究者也发现，很多人对健康险还保持着观望的态度，究其原因，大致有以下几点：一是群众对健康保险的认知不够。对于健康保险的定位及社会作用等，群众的认知还停留在比较简单的阶段，认为有了社会基本医疗保险，商业健康险可有可无。重大疾病险与医疗保险有什么不同？已经有了社会基本医疗保险、城市定制商业医疗险，还有必要买“百万”医疗保险吗？诸如此类的困惑，在群众认识健康险的过程中一直存在。二是随着环境的改变及医疗水平的提高，我国人民的疾病谱已经发生了非常大的改变［6］，从近几年各大保险公司的理赔数据来看，恶性肿瘤为发病率最高的重大疾病，排在第二位的是心脑血管疾病，并且各类疾病的发病率呈现年轻化趋势，一些罕见病的发病率也呈明显上升态势，主要是因为生活节奏快、工作压力大等造成亚健康群体越越来越庞大，除了身体上的疾病，各类精神类疾病逐步增多，但却没有引起人们足够的重视。三是消费群体分层，但健康险产品种类单一。我国有庞大的人口基数，但各地区经济发展不平衡、不充分，保险公司没能根据时代的发展细化产品类别，优化产品升级，例如恶性肿瘤在老年群体的发病率高，保险公司可以针对老年人群体开发“特定防癌险”，在投保年龄上限方面做出调整，将此类产品的年龄上限上调至65 岁以上。在经济发展方式转型升级和新冠肺炎疫情的巨大冲击之下，消费升级和消费降级同时产生，对于两种不同需求的群体，商业健康险对应的产品和服务需求，也需要各大保险机构重点思考。此外，健康险发展面临着以疾病险和医疗险为重点，失能险和护理险严重不足，可长期续保型产品供给量小，风险研判方法缺乏、盈利难［7］等挑战。

2 新时代下健康险发展的影响因素

2.1 人口老龄化势必给社会带来健康需求挑战

随着20 世纪中叶的新生儿逐步迈入高龄阶段，我国必然会遭遇人口老龄化带来的健康保障需求的挑战。整个社会为应对老年人医疗问题而支付的成本是一个难以估量的庞大数字。一方面，人口老龄化加剧了医保资金入不敷出的压力，根据国家卫健委的统计，目前在我国约2.49亿的老年人中有超过1.8亿患有慢性病，许多老年人需要终身服药、治疗。老年人患大病、重病的概率高，也会大大增加医保为老年人群体支付医疗费用的概率和比重，可以想象医保的支付压力是不可估量的［8］。另一方面，随着劳动人口的减少，缴纳医保的人减少，医保的资金池随之萎缩。我国的社保为法律强制性缴纳，但是主要的资金来源是雇主单位和个人共同缴纳，因此在医保的资金池增长方面，目前还是以青壮年劳动人口为主力，总的资金流入量受雇主单位与劳动者个人协商的缴纳比例和意愿所影响。因此，就医保的筹资来源而言仍然较为单一，会受到劳动人口总量、缴纳比例、雇主意愿、劳动市场繁荣程度等因素的影响。整体上，随着劳动人口的减少，医保的资金池存在缴费人数逐渐减少导致的风险。

2.2 后疫情时代催生了健康保险购买需求

2020年初新冠肺炎疫情暴发，关注健康、做好健康保障成为国家和每个家庭的共同责任。商业健康保险在国家政策红利和人们需求增加的背景下迎来了高速发展时期，根据中国银行保险监督管理委员会数据显示，2020年后，健康险不断迸发出逆向的增长趋势。根据中国网财经消息：2020年，保险业整体保费收入同比增长6.12%，增速相比较2019年下降了6个百分点，但健康险的保费反而增长了15.67%。2021年健康险更是成为保险业新的收益增长点，上半年的保费收入达5 381 亿元，呈现迅猛发展势头［9］。2020年后，中国银行保险监督管理委员会先后采取多项措施，鼓励各大保险公司扩大健康保险的覆盖范围，扩充健康险品类，为新增的消费点特别是广大医护人员提供保障需求，极大地提升了健康险的市场热度。

2.3 互联网新媒体蓬勃发展

保险公司利用互联网平台的大数据、区块链等优势，克服了传统保险公司在商业运营中信息化水平较低、信息覆盖面窄等的制约，逐步由单一的健康保障发展成为健康管理新模式的重要环节［10］。于保荣等［11］认为“互联网+健康险”的模式为健康保险的快速发展带来了新的机遇。在政府各项利好措施不断出台的鼓励和引导下，各大保险公司纷纷开拓互联网渠道，并呈现出几大特点：一是互联网健康险业务发展快。中国保险行业协会发布的《2020年互联网人身保险市场发展情况》［10］反映出，互联网平台的健康险业务持续呈现高增长态势，并且在互联网人身保险市场比重达到17.80%，保费收入也从2015年的10.3亿元增长至374.8 亿元，5年间实现持续高速增长，保费累计增长近36 倍。2020年健康险保费增速放缓，但互联网健康险的保险收入整体增速仍然超过50%。二是“健康险互联网+平台”的创新型企业获得融资快且融资量大。互联网健康险市场的快速发展，带动了如“水滴险”“轻松筹”等“互联网+健康险”的爆发式发展，同类型公司层出不穷。三是直播业务的发展直接带动健康险上量。随着直播带货的风口到来，各大保险公司纷纷入局，尝试用直播带货的方式销售和开发用户。四是“互联网+保险”的拓展业务费用较传统的推广模式低，能够大幅度节约保险公司的运营成本，尤其是在疫情期间，聚集、会议及各类接触行为被一定程度的限制，保险公司为吸引客户，纷纷通过线上平台推出相关健康服务，例如《健康管理专栏》《防疫专栏》《保险知识专栏》等，将许多潜在客户转变为现实客户。

3 贯彻新理念，探索健康险发展路径

3.1 推动社会基本医疗保险和商业健康保险互融

我国的医疗保障体系综合了社会基本医疗保险、各项医疗救助政策、商业健康险，发达国家的发展经验证明，仅仅凭借社会保障基金去承担全社会的医疗费用是十分困难且有限的［12］，国家基本医疗保障体系的发展和完善，必须遵循保障福利和保证财政稳定的原则，依据经济发展情况、人口基数变化、医疗水平发展等，逐步建立完善保险费率的长期精算制度和预算制度。

社会基本医疗保险的“基本”二字说明了基本医疗保险不可能承担起社会所有的医疗救治费用，一个高效运转的社会保障体系，应该是由社会基本医疗保险和商业健康保险的有效结合，是市场选择和政府保障的有机组合。一方面，要加快落实推动商业健康险发展的有关政策，推动商业健康险与基本医疗保险、大病保险的结合，按需发展，扩大商业健康保险的类型，加大供给保障力度，满足人们对健康保障的多元化需求。另一方面，要加强引导，不断健全医疗保障服务体系，鼓励各级各类医疗机构与保险公司加强沟通，加强合作，通过各类措施加强宣传、普及健康险有关知识，增强群众健康保障和健康保险认知；还要不断加大政府购买服务力度，引入良性竞争机制，引导及支持保险公司参与到各类医保经办服务中，不断提升行业水平；鼓励各级医院成为商业保险定点医疗机构，加强医保检查，减少不合理的治疗费用支出。逐步推动实现社会基本医疗保险和商业健康险实现融合，形成强大合力，共同打造国家完整健全的医疗保障服务体系。

3.2 推动健康管理与健康保险互融

商业健康险作为我国大健康产业发展中的重要组成，已持续与健康管理、健康服务的产业实现有机结合，其展现的社会价值受到群众和消费者的关注和认可。随着国家对保险行业的相关政策引导及商业健康险市场定位的明确，在健康管理与健康保险互融方面，将逐步向精准化、专门化、全周期、多元化的方向发展［13］，保险公司要不断加强健康管理与健康保险市场的结合，还要不断加强与各级各类医疗机构、健康服务机构、康复疗养机构的合作，为消费者提供优质、便捷的健康管理服务。

“看病难、看病贵”是一直困扰我国民众及我国医疗服务保障体系的问题，保险公司可以针对这一问题与各大医院进行沟通合作，开辟服务通道；还可以通过与医院诊疗、影像检验系统、支付系统的后台联网，建立起专门化、一体化的健康服务平台，客户通过一体化的服务平台完成在医院的整个就医诊疗过程，保险公司可以通过健康服务平台对客户的就诊进行跟踪服务。政府要出台相关政策，支持保险资金投资到智能化医保系统开发、新型医药开发、构建医疗大数据等领域中，支持资金参与大健康产业的各项资源整合与健康产业升级发展，延伸健康管理服务链条，鼓励保险公司参与开发恶性肿瘤筛查、诊疗的相关产品，服务国家“癌症防治实施方案”，鼓励将医疗新技术、新药品、新医疗器械应用纳入保障范围，支持健康产业创新，鼓励保险机构将健康保险和健康管理持续有机结合，更好地服务社会医疗保障体系建设。

3.3 推动线上与线下平台互融

长期以来，我国保险行业在健康服务产业领域中处于劣势地位，受制于当前的医疗管理体制，保险公司和医疗机构未能实现共担风险、平衡受益、互利共赢、信息互通的互融机制［14］。如今，大数据、云算法、区块链等网络技术发展和互联网平台的延伸，消费者的行为和企业的运营模式正在发生蜕变，“互联网+平台”为健康保险与健康管理的高度融合提供了强有力的技术支持，已经能实现保险的销售、核保、承保、理赔等全周期的服务，还能通过与医疗机构的跨界互通，实现健康保险与医疗服务结合，构建起“医疗—保险—健康”的完整闭环，形成以保险机构为主导、以互联网健康保险为核心的健康服务产业链，通过在医疗互联网平台、医疗服务管理、健康管理服务的充分发掘，实现对疾病风险、医疗保障的精准管理，健康险生态呈现出数字化、智能化的特征。运用“互联网+线上平台”，与线下的保险机构、医疗机构进行融合，构建以被保险人为核心且更为精准的健康管理服务体系，互联网健康保险公司在构建过程中，能够充分借助互联网平台和新技术充分发挥潜力，不断提升健康保险产业的地位及与其他服务主体的协同效力，实现健康管理数据的高效互通共享，从而达到健康服务资源整合与充分利用的目的。

4 结束语

新时代，健康险的发展路径是重点推动社会基本医疗保险和商业健康保险互融、健康管理与健康保险互融、线上与线下平台互融，相信随着商业健康险充分参与国家多层次医疗保障体系建设，将更好地满足群众对医疗健康保障的需求。