从“胞膜络阻”辨治宫腔黏连思路解析*

王照迪，樊志鹏，叶 莹，江 泳

(成都中医药大学，成都 610075)

宫腔黏连综合征(intrauterine adhesions,IUA)是指子宫内膜基底层损伤和(或)感染后子宫内膜修复障碍导致宫腔部分或全部闭锁[1]，简称为宫腔黏连。本病是宫腔操作，如早孕期进行的人流手术、诊刮等常见并发症。在手术过程中，刮宫过深、吸宫时间过长、负压过高等操作均可造成子宫内膜及基底层的破坏，造成子宫内膜机能受损，子宫内膜修复异常致宫腔黏连，进而宫腔局部甚至全部闭锁，其突出表现为月经量少[2]，严重的会引起闭经、卵巢早衰、流产、不孕等，危害较大。现代医学一般对于有生育要求且有明显症状的患者，治疗首选方案为宫腔黏连分离术联合术后药物辅助治疗。但术后有高达62.5%的患者发生再次黏连，特别是重度宫腔黏连，可能需行多次宫腔黏连分离术治疗[3]；术后常规主要以采用雌孕激素建立人工周期疗法，以促进人工流产患者子宫内膜的修复为主[4]。但迄今为止对于雌激素使用方式和合理剂量及风险等尚未完全统一，同时临床研究发现，长期大剂量的雌激素刺激子宫内膜会增加内膜癌变等风险[5]。中医治疗可避免宫腔镜分黏后的再次损伤，尤其对于轻-中度宫腔黏连疗效较佳，对于重度宫腔黏连也可以中西医结合避免多次分黏加重创伤。

1 病机述要

宫腔黏连属于现代医学名词，古籍医书并没有明确阐述。后世中医在治疗月经量少时也鲜少对宫腔黏连这一疾病进行合理的中医机理分析和治疗。笔者认为，西医诊断为宫腔黏连，实为子宫内膜损伤，此为中医胞宫之膜，必须立足于胞膜损伤进行辨治方能获效。江泳教授根据多年临床积累，不断锤炼本病的中医病机，认为胞膜络阻、津血失养、肝脾失调为本病的共性病机。

1.1 胞膜络阻是为核心

张景岳《类经》注：“筋膜者，按全元起曰：人皮下肉上筋膜也。盖膜犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联系薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原。[6]”叶天士《临证指南医案》中云：“阴络即脏腑隶下之络”[7]，提到脉络纵横交错，无处不到，遍及全身。可见筋膜所指广泛，为脏腑之间气血津液汇聚通行之处，由脉络充养。女子胞膜亦属筋膜，布于胞宫，赖膜中脉络充养津血，参与维持女子胞宫生理功能，调畅经血、孕育胚胎等。

现代医学认为，宫腔黏连多由宫腔操作后的外源性损伤所致，中医认为属于外伤直损胞膜血脉，血溢脉外，离经之血积聚成瘀，渐阻胞膜血供，日久入络。正如叶天士《临证指南医案》中所言：“久则血伤入络”，导致胞膜络阻，胞膜失养，继发经血失约、经血难下。

1.2 津血失养，黏连难解

中医认为津液和血同属人体阴液，均源于饮食精气，并能相互资生、相互作用，故谓津血同源，血中载津，津能盈血。如《灵枢·决气》[8]曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，二者不仅在生理上相互作用，在病理上也相互影响。宫腔黏连后，胞膜络阻，一方面阻断血脉继续濡养胞膜，另一方面已经形成的黏连损伤也赖津血充养，方能恢复生机。如干涸之土地，干凝之胶水也需津液灌溉，方能恢复润泽流畅。如果不即时充养津血，黏连之胞膜即如无水之木必难逢春。如清·周学海在《读医随笔》中云：“夫血犹舟也，津液水也，医者于此，当知增水行舟之意。[9]”此外，津血失养，血中乏津，必然血行不畅，血行瘀滞加重胞络络阻。

1.3 肝脾失调，筋膜失濡

女子胞宫为奇恒之腑，主经孕又名血室、血脏等，具有藏泄双重功能。气血充盈，胞膜充养，胞络通畅，则经水调畅，易于孕育胞胎。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循阴股，入毛中，过阴器，抵少腹，挟胃，属肝。”肝主藏血，充养脉络；肝司疏泄，调畅全身气机，使全身气血运行通常有序，下注胞宫，以维持胞宫正常生理。同时《素问·痿论篇》[10]曰：“肝主全身之筋膜。”此外，《血证论·脏腑病机论》曰：“脾称湿土,土湿则滋生万物,脾润则长养脏腑。[11]”脾为后天之本，主司气血津液化生和布散，一方面为肝之藏血载津提供原料，一方面其布散津液功能也能助肝之津血运达胞络。若肝脾失调不能藏血载津，失于疏泄布散，胞膜津血无以滋养调达，也会加重胞络黏连。

2 立法处方

《素问·调经论篇》曰：“病在血，调之络”，强调络阻在血病久病中的重要性，故治疗本病当以通络为第一要务且需直达胞膜，畅行胞膜之络阻。同时，充养津血，助供血之源；并配调肝健脾，使肝脾调和，藏载有序，疏布有常，更有利于胞膜复旧。故设“通络分黏”为主，佐以“生津养血，调畅肝脾”的治疗法则，贯穿宫腔黏连的治疗全程；并精选药物拟定基础方，命名为“通络分黏汤”：蝉蜕15～30 g，皂角刺15～30 g，全蝎3～9 g，北沙参15～20 g，生地15～20 g，党参30～40 g，鸡血藤20～30 g，青皮15～20 g，郁金20～30 g，益母草15～20 g，红曲6～12 g，丹参10～30 g。此为单日用量，根据病情轻重调整用药剂量，病轻药轻，病重药重。方用蝉蜕、皂角刺、全蝎等通络分黏，直达病所；北沙参、生地、鸡血藤、党参等生津养血；青皮、郁金、益母草、红曲、党参、丹参等调畅肝脾。同时结合患者月经周期、证型等灵活加减，随证治之。

3 方药特色

3.1 通络分黏，专药专用

江泳临床诊治中强调辨病与辨证相结合，在查阅大量古籍和临床反复实践过程中，筛选出“蝉蜕、皂角刺”这一药对直达病所，通络分黏。笔者统计了2018年1月1日至2019年12月31日江泳门诊诊治的宫腔黏连患者中，蝉蜕使用率高达91%。蝉蜕又名蝉甲、知了皮、蝉衣、仙人衣等，是蝉科昆虫动物黑蚱若虫羽化时的脱落壳，其味咸、甘，性寒无毒，山东、江苏、河南等地盛产，其中以山东为主[12]。首载于《名医别录》曰：“蚱蝉味甘，无毒，主治惊悸……主小儿病，女子生子不出，灰服之，主久痢。[13]”《雷公炮制药性解》记载：“主催生、下胎衣、通乳汁。[14]”2007年杨瑜青等实验证实，蝉蜕水煎剂具有兴奋未孕大鼠离体子宫平滑肌的作用，主要表现在增强其收缩波持续时间、收缩张力及子宫活动力，且随煎剂浓度越高其兴奋子宫平滑肌的时间也不断延长，兴奋子宫平滑肌助子宫内膜不断再生和修复[15]。江泳常以重用蝉蜕(单日用量15～30 g)通络分黏，效果颇佳，为治疗胞膜络阻的要药、专药。同时辅以皂角刺(单日用量10～15 g)，其性辛散温通，药力锐利能直达病所，外邪阻络未成能消已成可溃。对于重度宫腔黏连患者常加入全蝎(单日用量3～9 g)，全蝎味咸、辛、有毒，强化通络分黏之功。

3.2 生津养血，切忌温燥

胞宫、胞膜、胞络均有赖津血濡养方能气血畅行，修复黏连，防止复黏。因此，精选生津养血之品至关重要。其一，生津养血药多选主入肝脾之品，可兼顾调畅肝脾，布散津液；其二，生津之品要兼顾能入血分，养血中之津；其三，养血之品不能过于温燥，以免耗伤津血，避免滋腻，需补中有通。故常用生地、北沙参、党参，生地甘凉柔润，养血中之津；北沙参、党参甘润生津，健脾布津；现代药理研究发现，党参具有益气养血的作用[16]。精选鸡血藤、红曲甘润不腻，养血补血而不燥化，兼能畅达血行。

3.3 调畅肝脾，兼顾津血

虽然肝脾失调自当调畅肝脾，但选药时需注意三点。一部分疏肝之品易于损伐津液阴血，如叶天士曾谓柴胡：“劫肝阴”[17]，调畅肝脾需避免疏散辛窜太过耗伤津液；二是病位为胞络属血分，故不能只选择疏散气机之品，当兼顾血分“行血中之气”。青皮和郁金皆入肝经，一散肝中之气机，一行血中之气，气血兼顾，疏肝行气。丹参苦寒，能祛瘀消癥，为活血调经之要药，常谓“以丹参一物而有四物之功，补血生血，功过归(当归)、地(地黄),调血敛血，力堪芍药；逐瘀生新，性倍川芎”[18]。现代药理研究发现，丹参中含有的丹参素、丹参酮ⅡA磺酸钠具有抗凝、抗血小板聚集及促进纤维蛋白降解等作用[19]；三是调脾助运须兼顾津液，不能过于温燥，故常重用党参。党参味甘性平，既能助运脾气，以促津液布散濡养胞膜，还能生津。如《本草正义》记载：“党参力能补脾养胃、润肺生津，健运中气生津……补中州而润泽四隅。[20]”

4 典型病案

赖某，女，36岁，2019年4月14日初诊：主诉月经量少8月余，患者于2017年8月10日顺产二胎后，产后宫内残留、恶露不尽，曾先后于2017年8月12日和8月15日行清宫术。2018年9月复来月经，后期3～7 d量极少，西医诊断宫腔黏连，因患者已育二胎，嘱其观察未予治疗。期间多处中医治疗乏效。

刻诊：末次月经2019年3月10日经期仅为1 d，量极少，色淡，纳眠可，二便调，舌淡红苔黄，脉弦滑有力，暂不生育，避孕中。辨证属胞膜络阻、津血失养，治法通络分黏、生津养血、行气活血。处方：通络分黏汤化裁：青皮30 g，郁金60 g，北沙参30 g，党参60 g，丹参60 g，鸡血藤40 g，蝉蜕30 g，皂角刺30 g，全蝎12 g，淮山药40 g，益母草40 g，红曲18 g，生地40 g，3剂水煎服，每2 d 1剂。此时月经将至，加强其行气活血之力，使得经血顺畅。如青皮、郁金、丹参、益母草等以疏肝活血，引经血下行，并略重全蝎加强通络之功。

2019年4月21日二诊：末次月经2019年4月17日至4月19日，量较3月明显增多，1 d半量正常，经血色黯红，少量血块，纳眠可，二便调，舌边尖红苔薄腻，脉滑，避孕中。此时月经刚净，故去青皮、丹参、鸡血藤、全蝎、益母草、红曲等行气活血之品，加二至丸(女贞子30 g，旱莲草30 g)配仙鹤草30 g，涩养津血，补而不燥；并以白晒参20 g易党参，强化健脾，以充胞膜。患者心神不宁，心火稍重，故加玉竹30 g养心阴、除烦闷；舌苔偏腻佐茯苓30 g、生白术40 g稍以除湿，3剂水煎服，每2 d 1剂。

2019年4月28日三诊：无不适，舌淡红苔薄白，脉弦。此时医者望闻问切皆无明显变化，故根据患者正值排卵期的生理特点，去玉竹、白芍、茯苓、生白术等健脾生津之品，加杜仲30 g、续断30 g、桑寄生40 g、黄芪30 g补肾健脾，调补冲任；配丝瓜络20 g、路路通20 g、土鳖虫20 g疏肝通络，3剂水煎服，2 d 1剂。

2019年5月5日四诊：患者无不适，舌淡红苔薄白，脉弦滑。此周月经将至，经血渐充，需强化健脾养血之功，故去杜仲、续断、桑寄生、丝瓜络、丹参、土鳖虫等，投“通络分黏汤”全方，加肉苁蓉30 g、炒白术40 g等充养经血，佐桃仁30 g、川红花20 g以促来潮，3剂水煎服，每2 d 1剂。

2019年5月19日五诊：末次月经2019年5月16日，2 d量多、色正，轻微痛经，舌淡红苔薄白，脉偏弦滑。在四诊基础上减桃仁、川红花等活血通经之品，如二诊一致加二至丸涩养津血，2剂水煎服，每2 d 1剂。

后连续3个月在经期前2 d起继服4月14日通络分黏汤处方3剂(6 d)，其周期准，量每2 d偏多，停药后随访3个月正常。

按：该患者因多次清宫术破坏胞膜，造成胞膜络阻，胞膜修复障碍，导致月经量少。月经后期，西医诊断明确为宫腔黏连，故紧扣其共性病机，胞膜络阻，津血失养。以通络分黏、生津养血贯穿始终，重用蝉蜕、皂角刺、全蝎分黏通络，北沙参、生地、党参、山药健脾生津，鸡血藤、红曲、当归等养血。此外，重视月经各个周期的生理特点进行“随期论治”。如此病证结合，分期调治，切中病机，收效颇佳。

5 结语

现代医学具有丰富的辅助检查手段，使得现代疾病谱逐渐增加和完善，古法古方(药)如何治新病？是现代中医亟需不断思考的问题。虽然现代很多疾病在古代没有明确的典籍记载，但可以将中医传统理论对人体生理病理的认识与现代医学对疾病的微观认识有机结合起来，在继承的基础上发展创新，更好地发挥古法古方古药的临床疗效。如宫腔黏连为机械操作损伤子宫内膜导致的继发疾病，古代虽无具体论述，但结合中医对胞膜津血及肝脾功能的生理病理认识，辨清疾病本质，立足于胞膜络阻，津血失养，肝脾失调进行辨证论治；以通络分黏、生津养血、调畅肝脾贯穿治疗全过程，其疗效肯定，不失为中西医结合治疗的新思路。