高电压脉冲射频治疗合并糖尿病的胸带状疱疹后神经痛的临床疗效

赖伟珍 林昭众 罗华高 聂爱俐 福建省三明市永安总医院疼痛科 （福建 三明 366000）

内容提要： 目的：观察胸背根神经节高电压脉冲射频治疗合并糖尿病的胸带状疱疹后神经痛的临床疗效。方法：选取60例经高电压脉冲射频治疗PHN患者，按照糖尿病控制情况进行分组，每组各20例：A组：无糖尿病，B组：血糖良好控制组，糖化血红蛋白控制在7%以内，C组：血糖控制不佳组，糖化血红蛋白控制在7%～10%之间。记录治疗前、治疗后的24h、1周、1个月、3个月、6个月各组患者的疼痛评分（VAS）；分别对各组治疗前，治疗后1个月、3个月、6个月的PSQI、SF-36、焦虑抑郁评分、治疗后不良反应发生情况予以记录。结果：术后各组各时间点VAS明显降低（P<0.05），其睡眠质量、生活质量、情绪均明显改善（P<0.05）；A组与B组在治疗后3个月、治疗后6个月VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），C组与A组、B组在治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月、治疗后6个月VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）；A组与B组在治疗后3个月、治疗后6个月PSQI、SF-36、SAS/SDS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），C组与A组、B组在治疗后1个月、治疗后3个月、治疗后6个月PSQI、SF-36、SAS/SDS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），整个治疗过程无严重并发症发生。结论：高电压脉冲射频对无糖尿病的PHN患者临床疗效确切、安全。

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）属于神经病理性疼痛，是因水痘带状疱疹病毒感染后累及周围神经所导致的一种神经病理性疼痛综合征，为世界上公认的顶级难治性慢性疼痛性疾病。相关研究[1]表明，该疾病在免疫力低下人群中较为常见，并且当前研究已经证实该疾病的预后与患者年龄、恢复能力、糖尿病等合并症等因素密切相关。临床上对PHN患者虽然采用了多种综合治疗手段，但仍然难以达到预期疗效，并且患者还会伴随反复、剧烈疼痛情况，这不仅严重影响患者正常工作，还会引发患者不良心理状态[2]。特别是针对糖尿病合并PHN患者，由于其皮损恢复速度较慢，疼痛较为剧烈，即使经过综合治疗，患者预后仍相对较差。近年来，以PHN治疗作为研究重点，脉冲射频治疗的临床应用已经普及化，大量文献均已证实该治疗方式能够有效促进PHN患者改善神经痛症状，并且治疗效果较为显著[3]。有学者[4]认为，相对于标准脉冲射频，采取高电压脉冲射频，能够有效改善带状疱疹神经痛患者的疼痛感、睡眠质量，降低PHN的发生率，进而保障患者的生活质量。本文结合目前带状疱疹后神经痛治疗现状，充分考虑到合并糖尿病患者的PHN患者，在高场强脉冲射频治疗上的疗效、影响因素，为下一步研究合并糖尿病的PHN患者，予以在多次高场强脉冲射频治疗、脉冲射频治疗参数（场强、频率、脉宽）等设定的改变、或双级射频、双针射频等技术方法，得出不同结论奠定基础。本课题采用高电压脉冲射频DRG治疗胸带状疱疹后神经痛，对糖尿病在治疗效果中产生的影响进行观察。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本院疼痛科于2017年10月～2021年6月收治PHN患者127例。根据纳入及排除标准，共选择60例入选本试验，其中男性33例，女性27例，年龄42～78岁，平均（60.4±8.8）岁；病程8～19个月，平均（14.7±8.6）个月，疼痛位于T2～T11，病变受累区见皮肤色素沉着，存在不同程度的痛觉超敏、痛觉异常和触诱发痛，VAS评分4～8分；疱疹后疼痛持续1个月～3年，无局部感染，凝血功能无异常，所有患者治疗前均认真阅读诊疗知情同意书并认同本科所采用的治疗方法。以糖尿病控制情况进行分组，A组属于无糖尿病患者，共20例，男/女=10/10例，年龄（60.2±8.7）岁，病程（13.7±7.8）个月，B组为血糖控制良好且糖化血红蛋白为7%范围内的患者，共20例，男/女=11/9例，年龄（60.3±8.5）岁，病程（14.3±7.4）个月，C组为血糖控制不佳且糖化血红蛋白处于7%～10%之间的患者，共20例，男/女=11/9例，年龄（60.5±8.6）岁，病程（14.8±7.2）个月。

纳入标准：①带状疱疹位于T2-11躯体神经支配区；②患者年龄≥60岁；③疱疹后疼痛时间持续1个月以上；④VAS≥4分。

排除标准：①患者合并心肝肾脑等疾病，对微创手术不耐受；②患者无法配合NRS以及PSQI评估；③患者存在复合合并症；④患者合并精神系统疾病；⑤在治疗期间接受硬膜外连续阻滞治疗患者。

1.2 方法

仪器设备：ALLURA Xper FD20数字减影血管造影机（飞利浦中国投资有限公司）、射频穿刺针（20Ga，Baylis，加拿大）、射频治疗仪（Baylis，PMG-230-TD加拿大）

患者乘平车入介入手术室，俯卧位，常规吸氧心电监护，依患者胸部疼痛部位所涉及的肋间神经区域确定相应神经节段，DSA引导下确定椎间孔位置。射频参数的设定：治疗温度42℃，频率1～2Hz，脉宽10～20ms，脉冲射频场强100V。

脉冲射频胸椎DRG：选取主诉疼痛最严重部位，是以患者自诉最痛处并划线标定最痛区域所累及的胸神经根分布区的节段（1～2个），上下各扩展1个神经节段，每次3～4个神经节段DRG实施脉冲射频。对于2个以上阶段均采用单级测试、双针脉冲射频术。①治疗前患者取俯卧位，胸部垫高，下肢贴负极板并与射频仪导线连接；②X射线引导下定位，在患侧平行于胸椎棘突连线外侧4～5cm处划一垂直线，另于患侧拟穿刺神经节段后关节偏下方、横突上缘划一水平线，两条线的交叉点为穿刺点，利多卡因局麻下用20G射频套管针与患者身体矢状面呈45～60°进针；③沿此角度缓慢进针，多次在C臂引导下调整进针方向，直至针尖在后前位显示位于椎弓根外侧缘下方，在侧位显示位于过小关节后椎间孔背侧和上1/2象限处；④使用套管针带射频电极微调针刺的位置和深度，套管针中带着射频电极边感觉边测试，以先诱发感觉神经为主，测试时电阻在350～450Ω，针尖周围感觉和运动神经电刺激试验：频率为50Hz时，0.2～0.5V能诱发出原疼痛区酸、胀、麻、刺等不适感；运动用低频电流：频率为2Hz时，低于1.0V剌激不能诱发出躯干和四肢的肌肉抽动。低频运动测试是感觉测试的两倍以上即可判定位置准确；⑤测试无误后，根据个体化脉冲射频治疗原则，采用手动最大的场强刺激；先设定脉冲参数为脉宽10ms、1Hz，后手动调节场强为100V，若治疗温度低于42℃，则调节脉宽为20ms和或频率为2Hz以确保治疗温度达到42℃。根据手动场强上下调节治疗温度始终维持在42℃，治疗全过程始终保持其为100V的高场强、执行42℃、900s射频。

1.3 观察指标

分别记录治疗前，治疗后24h、治疗后1周、1个月、3个月、6个月VAS评分。分别在治疗前和治疗后1个月、3个月、6个月进行PSQI、SF-36、焦虑/抑郁量表问卷调查等相关指标的测定。详细记录治疗期间出现的副作用：脊髓损伤、血肿、气胸、相关肢体运动障碍、呕吐、恶心、肺部感染等。

1.4 判定标准

①疼痛强度：采用视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）进行评价；②睡眠质量：在大量研究中睡眠干扰/障碍的测定已被广泛推荐用于神经病理性疼痛研究，疼痛治疗效果和睡眠改善呈正相关性。一般采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）判断睡眠改善，PSQI分值越高睡眠质量越差；③健康生活质量：一般采用简明健康调查量表（SF-36）来评估高龄患者的生活质量。分值越高健康状况越好；④情绪：多数慢性疼痛患者都会伴有一定程度的焦虑和抑郁。本课题组采用医院焦虑/抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）来评估PHN患者的焦虑、抑郁程度。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件处理数据，计量资料以±s表示，组内前后对照及组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

三组治疗前各组患者的VAS、PSQI、SF-36、焦虑抑郁评分组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后各组各时间点VAS明显降低（P<0.05），其睡眠质量、生活质量、情绪均明显改善（P<0.05）；A组与B组患者在治疗后3个月、治疗后6个月VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），C组与A组、B组患者在治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月、治疗后6个月VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。A组与B组患者在治疗后3个月、治疗后6个月PSQI36、SAS/SDS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），C组与A组、B组患者在治疗后1个月、治疗后3个月、治疗后6个月PSQI、SF-36、SAS/SDS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2、表3、表4。所有患者治疗中均无感染、脊髓损伤、神经损害、肢体运动障碍并发症，1例局部小血肿加压包扎处理。

表 1.对比三组VAS评分(±s,分)

表 1.对比三组VAS评分(±s,分)

注： 与治疗前比较，P<0.05；*与A组比较，P<0.05；#与B组比较，P<0.05

组别 n 治疗前 治疗24h 治疗1周 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月A组 20 6.5±1.8 2.8±1.8 2.0±1.5 1.6±1.4 1.4±1.7 1.2±1.6 B组 20 6.5±1.8 2.8±1.8 2.0±1.5 1.6±1.4 2.2±1.7 * 2.4±1.6 *C组 20 6.5±1.8 2.8±1.8 2.9±1.5 *# 3.1±1.2 *# 3.4±1.5 *# 3.3±1.4 *#F 1.525 1.126 5.148 6.302 5.102 6.322 P 0.144 0.145 0.000 0.000 0.001 0.000

表2.对比三组PSQI评分(±s,分)

表2.对比三组PSQI评分(±s,分)

注： 与治疗前比较，P<0.05；*与A组比较，P<0.05；#与B组比较，P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月A组 20 18.95±5.12 11.95±4.85 8.51±2.15 4.72±1.02 B组 20 18.94±5.10 15.97±5.74 10.52±3.18 * 6.78±2.05 *C组 20 18.92±5.11 16.75±6.98 *# 12.68±3.85 *# 9.95±3.09 *#F 1.627 6.394 4.501 6.301 P 0.266 0.000 0.001 0.000

表3.对比三组SF-36评分(±s,分)

表3.对比三组SF-36评分(±s,分)

注： 与治疗前比较，P<0.05；*与A组比较，P<0.05；#与B组比较，P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月A组 20 52.86±4.86 76.62±7.97 89.75±9.47 94.18±10.15 B组 20 52.84±4.84 70.69±6.98 86.79±8.90 * 89.20±9.18 *C组 20 52.88±4.87 60.18±4.29 *# 72.48±5.12 *# 81.14±8.04 *#F 1.074 6.321 6.825 7.410 P 0.556 0.000 0.000 0.001

表 4.对比三组SAS、SDS评分(±s,分)

表 4.对比三组SAS、SDS评分(±s,分)

注： 与治疗前比较，P<0.05；*与A组比较，P<0.05；#与B组比较，P<0.05

SDS治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月A组 20 54.92±5.62 45.21±4.15 30.15±3.26 20.14±1.05 53.18±5.96 30.84±3.59 28.15±2.05 12.85±1.59 B组 20 54.95±5.68 45.22±5.17 37.16±4.25 * 26.16±2.17 * 53.19±5.98 40.86±4.60 35.13±3.15 * 20.86±3.57 *C组 20 54.94±5.60 50.15±4.59 *# 45.48±3.98 *# 36.94±2.62 *# 53.20±5.94 46.69±4.16 *# 40.79±4.18 *# 29.66±4.19 *#F 1.569 6.311 7.528 6.351 1.554 6.508 6.300 7.511 P 0.415 0.001 0.000 0.001 0.175 0.001 0.001 0.000组别 n SAS

3.讨论

PHN是在带状疱疹病毒感染后出现的常见并发症，多伴随重度疼痛，对患者睡眠、日常生活影响严重，常见于高龄合并基础病、免疫功能低下患者，疾病发病机制相对复杂。当前临床存在多种治疗方法，但是整体治疗效果相对一般，治疗后患者仍伴随长时间、持续性疼痛，往往需要口服强镇痛药物进行疼痛抑制，这也会进一步加剧患者经济负担，甚至部分疼痛严重的患者还需要接受神经毁损术完成治疗，但是在术后患者多伴随局部皮肤麻木感[5]。近年来，脉冲射频治疗在PHN患者中应用较为常见，并且能够起到良好的治疗效果，深受临床医师的认可。借助脉冲射频治疗，能够有效控制电流、电压、温度，进而降低对患者周围神经系统的损伤，有利于减少患者并发症出现。并且该治疗方式支持重复性治疗，治疗安全系数较高[6]。脉冲射频治疗主要使用间断性高频电流，能够在短时间内与患者神经组织相作用，对患者背根神经C纤维兴奋性传入进行抑制，并对背根神经元c-Fos基因表达进行上调，有利于进一步促进神经可塑性变化[7]。但是临床研究发现，经标准脉冲射频治疗，部分患者在治疗后仍伴随短期复发风险，并且患者疼痛感觉较为明显。有研究[8]显示，脉冲射频电压强度与患者治疗效果成正相关关系。有学者[9]以PHN患者作为研究对象，采取100V高电压脉冲射频治疗，研究发现当处于高电压的情况下，能够提供高场强，在改善患者镇痛效果方面优势显著，经治疗后患者复发率较低，并且高电压并未对PHN患者神经造成损害。有学者[10,11]经研究发现，与单极射频相比，双极射频作用范围更广。本文主要应用双极脉冲射频模式。本文最终选取60例经高电压脉冲射频治疗PHN患者作为研究对象，并将患者分为三组，观察患者在接受治疗后的疼痛情况、睡眠情况以及情绪变化、生活质量，研究结果提示，经治疗后，术后各组各时间点VAS明显降低（P<0.05），其睡眠质量、生活质量、情绪均明显改善（P<0.05）；A组与B组在治疗后3个月、治疗后6个月VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），C组与A组、B组在治疗后24h、治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月、治疗后6个月VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）；A组与B组在治疗后3个月、治疗后6个月PSQI、SF-36、SAS/SDS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），C组与A组、B组在治疗后1个月、治疗后3个月、治疗后6个月PSQI、SF-36、SAS/SDS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），整个治疗过程无严重并发症发生。这说明针对经高电压脉冲射频治疗PHN患者，针对未出现糖尿病以及血糖控制良好的PHN患者，经高电压脉冲射频治疗，可有效改善患者疼痛情况，提高患者生活质量、睡眠质量，有利于降低患者负面情绪[12]。整体而言，经高电压脉冲射频完成PHN治疗，与糖尿病控制不佳患者相比较，未出现糖尿病患者以及血糖控制良好患者治疗效果更佳。究其原因，临床分析主要认为与糖尿病周围神经病变分子生物学机制密切相关。具体而言，经神经病理性疼痛作用机制分析显示，TNF-α能够对下游信号传导通路进行激活处理，有利于促进致痛物质调节，能够有效优化炎性细胞因子表达、释放，与神经病理性疼痛形成有关[13]。有研究[14]显示，在带状疱疹患者中，多呈现TNF-α、IL-6水平急性期升高情况，其中，合并PHN患者更加显著，这说明在PHN神经病理性疼痛形成过程中，TNF-α、IL-6可能参与其中。受到糖尿病影响，将会伴随血清NF-κB、TNF-α、IL-6水平改变，导致患者神经损伤加重，进而形成糖尿病神经病理性疼痛。在高血糖状态下，将会促进关键酵素引物生成，能够有效优化一氧化氮生物利用率，进而增加超氧化合物、一氧化氮，产生亚硝酸盐，导致神经细胞受损[15]。总结上文可得出，糖尿病自身形成的神经损害，将会对PHN患者恢复产生不利影响，进而造成高电压脉冲射频虽然能够起到一定的治疗效果，但是与未出现糖尿病PHN患者以及血糖控制良好PHN患者相比，治疗效果相对较差[16,17]。结合本文研究，高电压脉冲射频治疗合并糖尿病血糖控制良好的患者，在治疗后3个月、6个月后，部分患者伴随疗效反复现象，究其原因，考虑可能与患者神经损伤严重、长时间接受脉冲射频治疗后治疗作用减弱有关，因此，针对疗效反复患者，临床可另外尝试应用短时程或永久脊髓电刺激治疗，有效降低患者疼痛感[18]。

综上所述，PHN预后不足与糖尿病密切相关。经高电压脉冲射频治疗，能够在糖尿病合并PHN患者中起到一定的治疗效果，但是与未出现糖尿病患者以及血糖控制良好患者相比，治疗效果相对较差。因此，临床仍需要密切关注PHN临床治疗效果研究工作。就目前PHN疾病的治疗而言，脉冲射频治疗仍为当前较为有效、经济、创伤小、恢复快的治疗方式，对合并糖尿病的PHN患者，本文仅研究了单次脉冲射频治疗情况，多次脉冲射频治疗、或者采用改变射频参数如脉冲升温模式等是否能够起到更加良好的治疗效果，有待于下一步临床研究。因本文不足之处在于研究病例数量相对较少，随访时间也相对较短，需要在后续临床研究予以扩大样本数量进行分析。