周平安教授以平为期治疗妇女更年期综合征经验

李阳 刘肇恒 吴志松 郝庆勋 王域辰 焦扬

更年期综合征是指妇女在绝经前后由于卵巢功能衰退引起的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群，又称“围绝经期综合征”“绝经期综合征”，一般见于 45～55岁的女性[1]。临床以月经改变、潮热、汗出为特征性表现，若不及时干预，日久易引发心脑血管病、骨质疏松、阿尔茨海默病等疾病，严重影响着女性身心健康及生活质量。目前现代医学多以激素替代疗法为主，补充外源性雌孕激素以改善临床症状，但长期使用有增加子宫内膜癌和乳腺癌发生的风险，故临床应用多有局限性[2]。

周平安教授(1939-2017)是我国著名呼吸、热病、疑难病专家，首都国医名师，从医50余载，对更年期综合征及其他妇科疾病的治疗有着独到的见解和丰富的临床经验，在临床上取得显著疗效。现将周教授治疗更年期综合征的经验总结如下，为临床治疗提供参考。

1 肾精亏虚，阴阳失衡，五脏不安为主要病机

受限于人类平均寿命的不足，20世纪30年代之前，妇女绝经现象处于被忽略的状态，绝经相关问题也并不普遍[3]，并且由于更年期综合征症状复杂多样，古代中医典籍对该病并无明确认识，常依据症状散在见于“老年血崩”“崩漏”“不寐”“郁证”“心悸”等病证中。至近代随着人类寿命的延长，中西方医学才开始认识到更年期妇女的身心健康问题。西医学先后提出“更年期”“围绝经期”“绝经期”的认识观点，中医方面由成都中医药大学于1964年首次提出“经断前后诸症”[4]，后于1980年更名“绝经前后诸症”，该病病名才得以统一。由于发病机制不详，命名也仅局限于对该病发生的特殊年龄段的认识，中医各家在辨证用药上仍是“证出多门”。肖承悰从妇女的生理病理特点出发，认为该病主要病机是肝肾阴虚、心肾不交，自拟经验方强调心肝肾三脏同治，并且重视心理疏导与药物治疗的结合[5]。史大卓认识到本病发展后期最常见肝郁、肝阳上亢的情志诸症，认为本病“肾虚为本，其标在肝”，重视疏肝之法，善用小柴胡汤[6]。柴松岩注重女性妊娠生育及经血对阴血的耗损，治疗上以滋养肾阴为主[7]。王小云认为妇女更年期情志异常是造成脏伤形伤的重要因素，临床主张“以情胜情”的心理疗法[8]。综观各医家对该病病机及治法的认识，结合《素问·上古天真论篇》所述女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，该病“肾虚为本”的病机认识已达成一致，且都重视解决妇女更年期前后的情志症状，只是治法各有不同。

周平安教授认为更年期前后突出的情志失调症状，如情绪波动大或不能自我控制、激动易怒、焦虑不安，或情绪低落、抑郁、记忆力下降[9]，同仲景于《金匮要略》中所述“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作”不谋而合，结合该病发生特有的年龄特点，主张以“更年期脏躁”为名认识更年期综合征。仲景原文只描述了妇女情志为病的相关症状，并未对此病的病因病机进行阐述，现代医家因心具有主神明之功，多认为情志病主因心的功能失常引起。而周老依《灵枢·卫气》所述“神生于五脏，舍于五脏”的观点，认为五脏分主五志，各脏在生理、病理上既然相互联系、相互影响，那所主之情志也必然相互影响。因此，任何一个或多个脏腑功能失常都会导致五脏俱病，而生“脏躁”，在临床诊疗中需抓住疾病的主要矛盾以分脏论治，灵活用药。

在对更年期脏躁的病机认识上，周老主张需首先把握疾病的本质，基于疾病的主要矛盾来看待证的变动[10]。七七之年肾精渐虚是妇人正常的生理改变，而肾在诸脏中又具有主导地位。肾藏生殖之精，主骨生髓，髓化生血濡养五脏；肾藏五脏六腑之精而化生肾气，肾气化生肾阴肾阳以主一身之阴阳。更年期前后肾精渐衰，化血乏源，肾阴肾阳亏虚，阴阳易于失衡为病。若肾之精血亏虚，阴阳失调，并累及其余诸脏，致使五脏失濡，阴阳不平，各脏所主之情志躁动不安，则发为本病。如肾水不足，心神失养常致抑郁、情绪低落、悲伤欲哭等；心肾不交，心火偏亢则致焦虑不安、心悸心烦、失眠多梦等；水不涵木，肾虚肝郁见两胁不舒、胸闷善太息、烦躁易怒等。

2 辨病为纲以认识诸症

除外情志不舒见症，临床上本病还常见多变的躯体症状，如月经期量色质异常、头痛、眩晕、失眠、耳鸣、心悸等，这些使得本病在辨证用药上颇有困难。而周老以辨病为纲，基于对疾病整体发病规律的认识，灵活诠释本病复杂的个体性、阶段性症状。本病既以肾精亏虚、阴阳失衡、病及五脏为基本病机，则其余诸症的发生、发展、变化必受这一病理改变的制约和影响。

2.1 阴阳不平，百症肇始

由于肾精渐虚，肾主一身阴阳之功渐弱，致使更年期妇女五脏阴阳不平，情志难安。人体是以五脏为中心的统一整体，五脏生克制化若处于“阴平阳秘”的有序状态，人体即可在动态平衡中维护正常的生命活动。五脏既已阴阳失平，则百症肇始。受内外环境的影响，个体体质阴阳偏胜偏衰的不同，诸症表现或阴虚火旺，或阳虚内寒，变化不一。

由于妇女一生中所经历之经、孕、产、乳等生理过程都是以阴血为物质基础，易损阴血，加之更年期肾精不足生理改变，故最常见阴虚诸症。肾本属水，虚则热矣，若阴虚火旺，虚阳外浮则见五心烦热、潮热、汗出等，这与现代医学所说的血管舒缩症状相符，是雌激素减低的特征性症状。阴血亏虚，在上不能濡养清窍头目则见头晕头痛、眩晕耳鸣等，在下不能充盈冲任胞宫，则见月经后期、量少色暗，甚则闭经。若素体阳虚，复加七七之年的虚损改变，则见肾阳虚诸症如腰膝冷痛、畏寒肢冷、五更泄泻等。若调摄不当，病程迁延日久，阴损及阳，阳损及阴，肾阴阳俱虚，则见时而畏寒怕冷、时而烦热汗出等寒热交错之症。

2.2 气血不和，变化百症

依唐容川《血证论》所述：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血。”阴阳不平常致气血失和，百症乃变化而生。

肾精渐衰，阴血暗耗使得妇女在更年期常见血虚诸症，而气随血生，虚损甚者或气血俱虚发病。此外，因女性在绝经前后特殊的生理心理特点，临床还常见本虚标实的证候，主要为气滞和血瘀。女性多怯懦好静，易伤于七情，而绝经前后精血亏虚，血不养神，神失所主，更易出现情志异常。七情所伤，首为气病，气机不通，气滞为病，冲任不畅，可见月经后期、痛经、闭经、胸胁、乳房胀痛，痛无定处等症。气为血帅，血赖气行，气机不畅，或气虚无力行血而瘀，或气滞血行不畅而瘀。若瘀阻冲任，经隧不通则见痛经，色黯有块，月经后期，月经量少，甚则闭经；若血不循经则见崩漏；若瘀血与痰湿互结则成癥瘕。瘀血这一病理因素的产生，常使更年期综合征病情呈逐渐加重趋势。

3 调整阴阳，以平为期为主要治法

更年期综合征的发生总是基于女子七七之年肾精渐衰这一无法避免的生理变化，肾虚阴阳失衡，病及五脏，五脏情志不安发为更年期脏躁，若一身阴阳气血失衡，则见百症。依“虚则补之”的治疗原则，“补肾”之法已是更年期综合征公认的治疗大法。在补肾之法的应用上，周老认为机体肾衰的病理改变是不可逆转的，补益之法的使用应着重于改善患者因肾虚阴阳失调而产生的一系列精神及躯体症状，使患者平稳度过这一生理转型期。且“至虚有盛候”，本病在临床上常见气滞、血瘀等标实证候，过用补益之品会滋腻碍邪，加重病情。周老主张依《黄帝内经》“以平为期”的治疗理念，斟酌阴阳之虚实，以平补之法纠肾阴肾阳的偏衰，调平为要，恢复机体功能的正常。

周老依症状借鉴仲景“脏躁”的病名认识，而仲景用药主要是考虑到当时低下的生产力水平，脾胃生化乏源致使五脏失濡，情志不安，故用甘麦大枣汤补益心脾气血。而今社会环境及饮食营养已改变，更年期脏躁亦发病在肾，此方显然已不对证。基于对本病病机的认识及多年临床经验总结，周老善合用二仙汤与四物汤为基础方加减用药，寓调平阴阳于补益之法中，并调养气血使其条达，共致平和，安脏除躁。

周老借鉴张伯讷教授所创二仙汤的制方理念，取仙茅壮肾中之阳，仙灵脾滋肾中之阴，巴戟天强阴益精，壮阳与滋阴并举，共补肾精不足。针对绝经前后临床最常见的阴虚内热诸症，亦遵二仙汤制方选药知母、黄柏，但为了引药入肾，增强药性作用，周老常用盐制知、柏以滋阴降火。此外，根据个体阴阳盛衰不同，周老常酌情使用女贞子、菟丝子、旱莲草、桑寄生、枸杞子、杜仲、川断、鹿角胶等补肾填精之品，进一步调平肾中阴阳的偏衰，以期恢复全身脏腑的阴阳平衡。

而在温养肾精、苦泄相火的基础上，基于对疾病血虚为主，气血失和的病机认识，周老亦配伍“妇科养血第一方”四物汤以养血补虚、调和气血，组成了治疗更年期综合征的经验方：仙茅10 g、仙灵脾10 g、巴戟天10 g、盐黄柏10 g、盐知母10 g、熟地15 g、生地15 g、当归10 g、白芍15 g、川芎15 g。方中熟地味厚滋腻，益精生血，常与等量生地合用以防滋腻；当归有“补血圣药”之称，亦可和血调经；白芍酸甘，养血敛阴；川芎辛散温通，乃“血中气药”，佐之使气血补而不滞。现代药理学研究也表明，二仙汤可通过促进自身性腺分泌性激素[11]，四物汤可通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴以有效改善更年期诸多不适症状[12]。

在调整气血盛衰方面，若血虚及气、气血两虚，周老善用黄芪以补气，与当归相配取当归补血汤之意。此外常酌情使用党参、炒白术、炙甘草、大枣等补气之品。若见气机郁滞，周老常用香附合川芎，取六郁散之意以调气血。若气病及血，郁滞甚者，常加用郁金。瘀血作为疾病进展的影响因素，周老主张常规使用活血之品，但为防耗气动血，需取作用柔和的活血药，如赤芍、丹参、益母草、泽兰、牛膝、桃仁、红花、生蒲黄、五灵脂等。其中常选赤芍、白芍等量合用，白芍补而收，赤芍散而泻，敛散结合，使得化瘀不伤正。《妇人明理论》中称“一味丹参，功同四物”，丹参作为经产病要药，祛瘀生新之力显著，常选之与赤芍合用以活血调经。若瘀滞较重，则选功效较强的桃仁、红花，合桃红四物汤之意，以祛瘀血、生新血、调畅气机。此外，若血瘀不通致痛经，周老选用失笑散以活血化瘀止痛。若痰瘀互结见癥瘕，即现代医学所说子宫肌瘤、乳腺增生等病，选用桂枝茯苓丸以活血消癥。

4 验案举隅

案一：患者，女，43岁，2011年3月4日初诊。患者诉月经不调2年余，月经后期，2～3月一行，经量少，色淡，情志抑郁，失眠，醒后入睡困难，时有烘热汗出。半月前受情志刺激后出现斑秃，失眠加重，烘热汗出频发。面色萎黄，舌淡苔白，脉细数。处方：当归15 g、白芍15 g、赤芍15 g、川芎15 g、柴胡10 g、茯苓15 g、炒白术15 g、仙茅10 g、仙灵脾10 g、巴戟天10 g、女贞子15 g、菟丝子10 g、香附10 g、郁金10 g、盐知母10 g、盐黄柏10 g、酸枣仁30 g、合欢皮30 g，14剂，水煎服，日1剂。患者以本方加减治疗3月后，病情缓解明显。

按 患者更年期女性，肾精亏虚，平衡阴阳之功渐弱，病及五脏，故见情志异常、月经改变及一系列阴阳失调见症，受情志刺激，肝气郁结，气血阴阳失衡加剧。患者舌淡苔白，脉细数，辨证为精亏血少，阴虚火旺，治当以二仙汤合四物汤补肾养血，滋阴清热，平调阴阳，安脏除躁。配伍女贞子、菟丝子纠肾阴之偏衰，茯苓、炒白术补气以养血。因气机不畅，气滞血瘀，精血不能上濡头皮所致的斑秃，需加用理气活血之品。柴胡、香附取柴胡疏肝散之意以疏肝理气，郁金行气活血，赤白芍敛散相合化瘀滞，诸药相合共调阴阳，以平为期。并佐酸枣仁、合欢皮养心解郁安神。

案二：患者，女，50岁，2011年1月4日初诊。患者诉月经不调5年余，既往子宫肌瘤、宫颈囊肿病史，现月经后期，2～4月1行，月经量少色暗，有血块，行经前小腹疼痛。双下肢轻度水肿，平素情绪波动大，或悲伤欲哭，或急躁易怒，时有烘热汗出，口干眼干，晨起口苦。舌淡暗，苔白腻，脉沉细。处方：生黄芪30 g、当归15 g、熟地15 g、川芎15 g、赤芍15 g、仙灵脾10 g、仙茅10 g、巴戟天10 g、益母草20 g、泽兰15 g、桂枝10 g、茯苓15 g、女贞子15 g、菟丝子15 g、生甘草5 g、盐知母6 g、盐黄柏6 g，14剂，水煎服，日1剂。患者以本方加减治疗1月后水肿消退，连服4月，诸症好转。

按 患者七七之年，肾精渐衰，阴血暗耗，五脏失濡，情志不安，血虚及气，无力行血而瘀阻胞宫，故见月经后期、情志异常及癥瘕征象。经水闭阻日久则必气滞，气滞则水停，故见双下肢水肿。结合舌脉，患者本虚为主，精亏血少，伴见血瘀水停的标实证候，治疗需在补肾养血、调平阴阳的基础上加以活血利水。以二仙汤合四物汤为基础方，加生黄芪补气利水消肿，益母草、泽兰、赤芍活血利水，桂枝、茯苓活血消癥。

5 小结

周平安教授以“更年期脏躁”为名认识更年期综合征，认为肾虚为本，阴阳失衡，病及五脏，情志躁动，而阴阳气血失调也导致该病见症复杂多样。依“以平为期”的治疗理念，认为更年期综合征的论治应在补肾的基础上，着重斟酌阴阳之虚实，调平为要，以恢复机体的正常功能。选方以二仙汤合四物汤为主方，寓调平阴阳于补益之法中，共致平和，安脏除躁，其治疗思路和方法值得临床借鉴和学习。