饮食及生活方式干预对老年人胃食管反流病的影响

李子俊，林夏怡

广东省人民医院(广东省医学科学院)协和高级医疗中心全科医学科，广州510000

老年人胃食管反流病(GERD)常见症状包括吞咽困难、呕吐、纳差、体重下降、贫血或呼吸系统症状，而反酸烧心、胸痛等典型的症状较少或缺如，部分患者也可出现消化道出血。在治疗策略的选择上，饮食和生活方式的改变是一线治疗。研究认为生活方式改变是质子泵抑制剂(PPI)等药物治疗的合理替代方案[1]。

1 生活方式干预

饮食以及生活方式干预措施，包括控制体重(减肥)、戒烟、改变体位(抬高床头，左侧卧位，避免餐后3 h内平卧)、避免酗酒以及饮食结构调整或饮食量限制。2020年中国胃食管反流病专家共识中也提出调整生活方式是GERD患者的基础治疗手段，在该共识意见中等级评级为高质量级别[2]。

1.1 减肥 肥胖可由于多种因素引起GERD，包括胃食管括约肌压力异常[3]，食管裂孔疝的发生增加[4]，腹腔内压力增加[5],胆汁和胰酶输出增多[6]等。体重指数(BMI)与GERD症状发生关系密切，BMI的增加与GERD症状发生风险以及严重程度均呈正相关，BMI>35 kg/m2时GERD症状发生风险比高达2.93[7]。横断面研究[8-9]发现肥胖患者每周反流症状较高。大规模人群队列调查发现，减肥可明显减少GERD的症状，BMI下降超过3.535 kg/m2，对于没有应用药物治疗和正在进行药物治疗的GERD患者症状都可明显改善，表明减轻体重能够减轻GERD症状，提高GERD患者药物治疗的成功率，疗效与BMI下降程度明确相关[10]。Fraser-Moodie等[11]在一项针对34例肥胖GERD患者的非对照研究中显示，体重减轻与食管pH之间存在相关性(OR=0.55，P<0.001)。Mathus-Vliegen等[12]的研究也显示出相似的相关性，13周内平均体重减轻了12.4 kg的患者，直立pH值低于4(8.0%比5.5%，P<0.05)和餐后反流发作(49.0%比32.1%，P<0.05)均明显下降。

减肥的策略包括改变行为生活方式(如减少热量摄入、增加体力活动)、减肥手术和服用减肥药物。但是针对老年人，手术或者药物治疗支持的证据不足。由于减肥可能带来营养摄入不均衡，骨密度降低，增加骨折风险，肌肉量减少以及病死率增加等负面影响，因此，针对老年人(>65岁)的最佳BMI问题需要得到关注。美国针对11项大样本和长期随访研究结果的回顾发现，老年人病死率最低的BMI范围从24 kg/m2到35 kg/m2，其中大多数研究显示病死率最低风险的BMI在27 kg/m2到30.66 kg/m2之间[13]。因此，老年人患者进行减肥时需权衡利弊,建议减肥前需进行全面体检和营养评估。

1.2 戒烟 吸烟与GERD发生密切相关。与不吸烟者相比，吸烟者反流症状发生率更高[14]。长期持续吸烟与GERD反流症状增加明显相关，吸烟史超过20年与小于1年的吸烟者相比，前者反流症状增加(OR=1.7，95%CI：1.4～2.0；P<0.001)。吸烟也将会延长食管清除酸的时间并且降低基线食管下端括约肌压力(LESP)[15]，吸烟开始时LESP会突然下降，并在停止吸烟后几分钟内恢复正常。吸烟者会因慢性咳嗽或深吸气，导致腹腔内压力突发增高，引起反流症状发生和加剧[16]。吸烟者的唾液分泌率和唾液中碳酸氢盐浓度降低，这与酸清除时间延长有关。对8例不吸烟者和16例每天吸烟的无GERD者研究发现，吸烟导致酸清除时间即刻延长，唾液分泌率明显降低；对无GERD症状的每日吸烟者进行了检测发现，戒烟后唾液中碳酸氢盐分泌增加。这表明了GERD患者戒烟受益匪浅[17]。Kohata等[18]的研究纳入141例GERD患者在治疗后1年戒烟成功(成功组)和50例未戒烟(失败组)比较发现，成功组GERD改善率(43.9%)明显高于失败组(18.2%)，反流症状的发生率也仅在成功组显著降低，戒烟后GERD症状和每日反流次数明显改善。

劝导戒烟，应掌握戒烟“ABC”，即给予询问(A)、建议(B)并向有意戒烟者提供戒烟帮助(C)。可转诊至设有戒烟门诊或有戒烟医师的医院，帮助制定戒烟计划，设定戒烟日期，采取非药物治疗、心理支持和有针对性的干预措施，并定期随访。

1.3 改变体位 平躺时酸性的胃内容物更容易反流到食管内，Stanciu和Bennett应用pH监测比较了63例有GERD症状患者坐姿、卧姿及抬高床头(床头抬高28 cm)3种体位对食管内pH影响，结果显示，与平卧睡觉患者相比，抬高床头(28 cm)患者反流发作次数明显减少，反流发作时间缩短，酸清除速度更快，反流症状也更少[19]。在另一项针对质子泵抑制剂治疗反流症状患者的研究显示，抬高床头2周与使用抗酸药治疗两者间症状改善没有差异[20]。因此，床头抬高或者使用楔形床垫插入物这种简单易行的方法，对改善老年GERD患者疾病症状是一种有效措施。

研究发现，右侧卧位会增加患者的反流，这可能与右侧卧位时的短暂性食管括约肌松弛有关，与左侧卧位相比，右侧卧位患者总反流时间，平均酸清除率和食管下括约肌(LES)松弛时间明显延长[21]。尽管这些证据表明右侧卧位会加重反流，但是这种生活方式改变在日常生活中不易实施。

1.4 避免酗酒 饮酒通过刺激胃泌素分泌，导致胃酸分泌增多，降低食管下括约肌压力，增加自发性食管下端括约肌松弛等机制引起酸反流，并影响食管动力以及胃排空减缓[22]，饮酒者症状性反流的发生率增加。饮酒与胃食管反流病的风险显著增加相关，饮酒量和饮酒频率的增加与胃食管反流病有较强的相关性，比起欧洲人，亚洲人饮酒与胃食管反流病的相关性更加显著[23]。尽管停止饮酒后食管运动异常得以改善，但没有足够的证据支持戒酒对食管内pH值或GERD症状发生有直接影响。

2 饮食干预

2.1 饮食习惯 人们普遍认为，某些饮食不良习惯，如进食快、不规律、食量大、两餐之间吃零食或睡前进食，都可能导致GERD症状的发生。但是也有研究证实这些习惯对疾病症状发生和加重影响有限；还有研究显示进餐不规律和进餐速度以及两餐之间进食对胃食管反流症状的发生无影响。研究发现进餐次数减少(1～2餐/d)也易引起胃食管反流症状，推测原因可能与长期1～2餐/d，而每餐进食量过多和胃底部空气积累，导致胃壁过度牵拉进而削弱食管括约肌的调节功能[24]。因此，对于老年GERD患者来说，应该建议多餐次，最少3餐，最好是4或5餐。宵夜行为与食管反流的关系，研究者监测了深夜餐(21：00后)和晚餐(19：00前)2组进餐时间20例患者食管内pH值与症状关系，发现这2组食管酸暴露、反流发作次数和平均反流发作持续时间3方面差异均无统计学意义[25]。

2.2 饮食种类及结构 据报道最常见触发反流症状的食物有：高脂肪、辣或酸的食物、柑橘类水果和果汁、葱属植物、番茄和番茄汁、巧克力、咖啡、饮料和含有薄荷的产品、碳酸饮料和酒精等。这些食品和饮料通过降低食管括约肌的张力、延迟胃排空、刺激食管内的感受器、增加胃液分泌等多种机制引起或加重GERD症状。Jarosz等[26]研究表明油腻、油炸、酸味或辛辣食物、水果和糖果(主要是巧克力)也常诱发胃食管反流症状发生。其中最主要的几类食物如下。

2.2.1 高脂肪饮食 高脂肪食物会降低食管括约肌的压力，延缓胃排空，从而导致胃食管反流症状[27]。Nebel和Castell的研究评估了摄入具有同等热量值的脂肪和蛋白质饮食的健康个体反应，发现与蛋白质饮食相比，脂肪饮食显著降低了LES压力[28]。在一项针对20例健康者的研究中，食用高脂肪饮食者比低脂者酸暴露显著增加，同时还发现，摄入脂肪量愈多，个体酸暴露也随之增加[29]。但也有研究未能证实高脂肪饮食与胃食管反流的关系。因此，避免高脂肪饮食对于GERD患者症状改善虽然有争议，但是低脂饮食肯定对于体重控制和机体健康是有帮助的。

2.2.2 碳水化合物 高碳水化合物饮食也易诱发胃反酸，加重胃食管反流。Wu等[30]研究发现高碳水化合物饮食可延长胃食管反流时间，延长食管下段酸暴露，引起胃食管反流症状发生；低碳水化合物饮食有相反的效果。该研究招募了12例胃食管反流病患者[(52±12)岁，5例女性]用于前瞻性交叉研究，结果显示高碳水化合物饮食后，总反流时间和超过5 min的长时间反流时间显著增加，表明碳水化合物摄入高低与食管酸暴露以及反流症状严重程度相关[31]。因此，建议患反流性食管炎老年人应避免高碳水化合物的摄入。

3 小结

老年人是GERD患病的高发人群，更易出现食管内外并发症。预防胃食管反流症状发生的生活措施应该被推荐。有研究依据支持的方法包括有减肥，抬高床头，戒烟等生活方式的干预；减少酒精、巧克力、脂肪或柑橘类食物的摄入等可能对降低食管内pH和减少GERD症状发生有积极影响。尽管目前针对病理生理研究支持的数据还不多。但是生活方式干预作为老年人GERD的预防措施，简便易行，长久有效。