李东垣论治泻痢学术思想特色浅析※

2023-01-02 07:13才艳茹李博林贾雪梅高云霄赵丹阳
河北中医 2022年6期
关键词:升麻升阳胃气

李 泽 才艳茹 李博林 贾雪梅 高云霄 杨 柳 赵丹阳 杨 倩△

(1.河北中医学院研究生学院2019级硕士研究生,河北 石家庄 050091;2.河北中医学院第一附属医院脾胃病科,河北 石家庄 050011;3.河北中医学院研究生学院2020级博士研究生,河北 石家庄 050091)

李东垣,名杲,字明之,晚号东垣老人,宋金时期真定人(今河北正定人),生于公元1180年,卒于公元1251年。因其所处时代战乱不断,民众流离失所,饥饱失常,劳倦过度的时代背景,李东垣提出“胃为元气之本”“脾胃内伤、百病由生”的学术观点,创建了脾胃内伤学说,成为了补土学派的创始人。

李东垣在所著《东垣试效方》《兰室秘藏》等书中将其脾胃理论在临床各科的应用进行了阐述,其中《泻痢肠澼论》一章内容较能反映其脾胃治疗特色,对当今泄泻及痢疾的治疗多有借鉴之处。我们以《东垣试效方·泻痢肠澼论》为基础,对李东垣论治泻痢学术思想特色进行浅析,以发挥李东垣脾胃论治特色,以期对临床泻痢的治疗有所裨益。

1 重视胃气,以平为期

对于泻痢的病机,李东垣认为均为湿邪偏盛引起,如《脾胃论》“如脉缓,病怠惰嗜卧,四肢不收,或大便泄泻,此湿胜”“今时值长夏,湿热大盛,正当客气胜而主气弱也,故肠澼之病甚”[1],而湿邪所生均由脾胃弱不能运化,清阳不得上升而成,如《医学纲目》“湿者,胃之别名也。病本在胃,故真气弱。真气者,谷气也。不能克化饮食,乃湿胜也。以此论之,只是脾胃弱所得也”[2],《脾胃论》“中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣。此三元真气衰惫,皆由脾胃先虚,而气不上行之所致也”[1]。李东垣认为,胃气虚弱,清气不能上升,饮食不能克化则变为湿邪,下流于肠间则为泻痢,因此补益胃气乃治泻痢之本。此处益胃者非独助胃,更是助益人体之真气、谷气、清气也,此处之胃并非当今教材所说司受纳腐熟的六腑之胃。李东垣遵《内经》古义,更认为脾为死阴,须受胃中阳气乃能秉胃之水谷而灌溉四旁。李东垣所谓胃土实乃水谷之海,阳气升发之源,与当今脾升胃降之脏腑理念有所不同。

李东垣在泻痢的治疗中尤重补益胃气,李东垣补益胃气之法又有升阳益胃法、导湿益胃法、益胃和血法、补中益气法之别,然而总归都以补中益气汤为范式加减变化而来。补中益气汤乃李东垣脾胃思想的集中体现,《石室秘录》指出“李东垣一生学问,全在此方”[3],李东垣论治泻痢诸法均由补中益气汤变化而来。①升阳益胃法。胃气不虚,阳气下陷,只以升阳气则泻痢不作,如泻痢门之升阳除湿汤用柴胡、升麻、羌活、防风升阳止泻,不用人参、黄芪、白术、甘温之类补益,李东垣注此方“自下而上者,因而去之”。②导湿益胃法。《脾胃论》“胃之与湿,其名虽二,其实一也”[1]。李东垣认为,胃乃戊土,感六气之湿化而生,湿气养胃,若湿邪太过则害胃气,导湿邪而去则可以益胃气。如治大便微溏之人参益胃汤以补中益气汤为底方,去白术重用苍术以导湿益胃。③益胃和血法。《脾胃论》“夫脾胃不足,皆为血病”[1]。李东垣认为,阳气生于阴血,阳气不足,当先和其血脉,此为补中益气汤用当归之由。如治肠澼下血之升阳去热和血汤,方中以黄芪、人参、升麻补中升阳,以四物汤去川芎以养血和血,牡丹皮、生地黄清热和血,气血并治,益胃和血。④补中益气法。此法治疗泻痢应用最广,经典如补中益气汤及其变方调中益气汤、清暑益气汤、益胃汤等,又有治脾胃虚冷下利之异功散亦属此列。此法重用人参、黄芪、甘草补益脾胃元气,白术健运脾胃,少益升阳之味助阳气生发,因泻痢寒热邪气之不同或加苍术、泽泻等以导湿利湿,或加神曲、麦芽等以消食,或加木香、青皮等以顺气,变化无穷,然其根本在于补中益气,生发胃气。

李东垣重视胃气以治泻痢之本源同时,较为注重审察泻痢之病源以治其标。根据泻痢产生的病因,邪气的偏盛兼杂分别治之,辨证论治,以平为期。《东垣试效方》对泻痢的分因证治有着详细的描述。“假令伤寒饮食,满而传飧泄者,宜温热之剂以消导之”[1],如和中丸用枳实、白术消导,半夏、厚朴温散;“伤湿热之物而成脓血者,宜苦寒之剂以疏之”[1],如芍药柏皮汤用黄柏、黄连苦寒清热燥湿;“风邪下陷者,升举之”[1],如升阳除湿汤之升麻、柴胡、防风、羌活;“湿气内胜者,分利之”[1],如治水泄之茯苓汤用茯苓、猪苓、泽泻分利水湿。“里急者下之,后重者调之,腹痛者和之”[1],如感应丸之巴豆,和中丸之木香、槟榔,胃风散之当归、白芍;“洞泻、肠鸣,无力不及拈衣,其脉弦细而弱者,温之、收之”[1],如诃子皮散之干姜、诃子;“脓血稠黏,数至圊而不能便,其脉洪大而有力者,寒之、下之”[1],如凉血地黄汤之知母、黄柏。

2 泻痢合论,同出一源

唐宋金元以来,乃至今人对于泻痢二病都采用分条叙述,分别论治的方法,然而李东垣则合论泻痢二病,其中缘由,亦有深意。《内经》中对泄泻记载繁多,有飧泄、鹜泄、洞泄、濡泄之分,对痢疾则有瘕泄、肠澼之别。《难经》将泻痢合并且分为五泄,至于张仲景《伤寒论》则合称泻痢为下利。缘何古人合称泻痢,后人分论泻痢,其中缘由《难经古义》“然则泄与痢,固一源而二歧。至其分泄痢之名。亦或倍蓰之。或什百之。乃使后人有多歧亡羊之惑”[4]。《杂病源流犀烛》“太阴受湿而为水泄,虚滑身重微满,不知谷味,久则传变而为脓为血”[5]。由此可见,泻痢虽有分别,但是同源而生,均为脾胃受伤而湿邪为病,因此不知其泻痢本源,则难以知其分别。泄泻乃是真下利,水谷不化不升从阳明之道下行;痢疾亦为下利,乃利而不利,又有滞下之名,乃泻久传变而来,正如《景岳全书·泄泻》“然痢之初作,必由于泻,此泻之与痢本为同类,但泻浅而痢深,泻轻而痢重。此泻痢之证治有不同,而门类亦当有辨”[6]。况且李东垣以胃气为本,常谓脾旺则四季不受邪,是重视泻痢产生之本源而轻泻痢变化之分别,故合论泻痢,如《李东垣试效方》“若饮食一伤,起居不时,损其胃气,而上升精华之气即下降,是为飧泄,久则太阴传少阴而为肠澼”[1]。

3 泻痢分治,详论气血

李东垣认为,泻痢本出一源而传变不同,故分二歧,因此在泻痢总的治疗原则上注重生发胃气,在具体的治法总则上分治泻痢,李东垣在治疗泄泻时常重调理气分以导湿利湿,在治疗痢疾时常注重调和血分以养血和血,因气血不同而分治泻痢,由气到血,正符合李东垣所述由太阴传至少阴,由中焦传至下焦。《景岳全书·泄泻》“泻由水谷不分,出于中焦;痢以脂血伤败,病在下焦。在中焦者,湿由脾胃而分于小肠,故可澄其源,所以治宜分利;在下焦者,病在肝肾大肠,分痢已无所及,故宜调理真阴”[6]。张景岳此论实得李东垣泻痢分治的心法。

3.1 止泻重气分以祛湿 李东垣所论泄泻多指飧泄,其次为濡泄、滑泄、鹜泄。飧泄即脾胃清阳不充,完谷不化;濡泄即湿邪自盛;滑泄即泄泻不止,大肠不能兜涩;鹜泄即阴寒内盛,澄澈冷清。虽然诸泻各有其名,虚实亦有不同,但是李东垣对泄泻多以调理气分为重,调理气分又重在补益脾胃之气、生发少阳阳明之气,亦或疏利中焦滞气,总以令脾胃清阳上升,行春夏之令为治本之法。春夏之清气得升,秋冬之湿浊可降,继之以祛湿之法,总以燥湿、利湿为治标之法,祛湿多用燥湿,少用淡渗利湿,缘淡渗之味能降泄阳气。如此生发清气,降泄湿浊,人体四时阴阳得复,泄泻则止。具体应用则根据诸泻虚实之异、升降乖戾之殊,分别论治。

李东垣在书中多次提到飧泄,如《脾胃论》“胆气不升,则飧泄肠澼”“虚则腹满肠鸣,飧泄食不化”[1]。由此可见,李东垣认为,飧泄产生多因脾胃元气虚弱,胆气不升,不能助其生发之令,清阳下陷,水谷为湿。因此李东垣对于飧泄的治疗多采用补益元气,生发少阳阳明之气之法为主。对于飧泄以虚为主者,如调中益气汤主治夏月飧泄、米谷不化,该方多用人参、黄芪、甘草以甘温益气,苍术导湿益胃,升麻、柴胡辛苦以生发阳气,陈皮、木香疏理中焦滞气。该方以补益胃气、升发阳气、疏利滞气为主,辅以导湿之法,胃气得升,湿浊得降。对于飧泄湿邪较重者,李东垣主张暂时重用苍术导湿,兼以风药升阳,待湿邪得去,再重用升阳之味。如治飧泄及泄不止的升阳除湿防风汤。对于濡泄,李东垣多采用理气导湿之法。如腹胀自利、米谷不化、体重节痛,李东垣认为此乃湿盛,主以平胃散,以苍术苦辛温泻其湿为主,厚朴苦温燥湿、陈皮辛苦理气以助湿化,甘草益胃和中。对于滑泄,李东垣常收涩与淡利并用,如治一切泻痢之白术安胃散,方中以白术健脾燥湿,茯苓、车前子淡渗利湿,乌梅、五味子、罂粟壳收涩止泻。对于鹜泄,虚者李东垣常温补与升阳并用,如治脾胃虚冷、腹鸣自利之异功散,方中以四君子汤温补脾胃元气,辅以陈皮升阳益气;实者李东垣常以温通阳气与攻下冷积并用,如治伤冷水冷食以致泄泻的神应丸,方中以丁香、干姜、木香以温通阳气,苦杏仁、百草霜、巴豆以攻逐冷积。

李东垣在治疗泄泻时,常于益气升阳、燥湿利湿中加入活血和血之品,如红花、当归,如治泄泻之黄芪补胃汤、升麻补胃汤、人参益胃汤等均以当归、红花并用,此即为益胃和血之法,《脾胃论》“阳本根于阴”“诸阳气根于阴血中”[1]。因此,泄泻阳气受伤,阴血无阳行则虚滞,调和血脉则阳气生发有源。当归有补血和血之能,红花《本草求真》言其“少用则合当归能生”[7]。两药合用,既可补血,又能和血脉,以济阳气之不足。

3.2 治痢重血分以和血 李东垣所言痢疾多以“肠澼下血”代指,所述痢疾类型以下脓血者居多。对于痢疾下脓血或下血者,李东垣较为注重血分以和血,在生发胃气的基础上和血,和血之法,常以养血与清泻血分湿热之法并用。补益胃气之法前已叙述,以下仅述和血之法。《脾胃论》“湿热大盛,正当客气胜而主气弱也,故肠澼之病甚”,《东垣试效方》“久则太阴传少阴而为肠澼”。因此,东垣认为肠澼为脾胃元气弱而湿盛化热由气传血,或湿热客气旺盛乘于血分而为病。阴血下流肠间,血分受伤,故用熟地黄、白芍滋阴养血,当归养血和脉;血分受湿热之邪所迫,故当祛邪以救血,热重以甘寒清热凉血,如升阳去热和血汤,以熟地黄、白芍、当归益阴养血,牡丹皮、生地黄甘寒凉血,苍术、秦艽清燥湿热;湿重用苦温或淡渗分化湿邪,如茯苓汤,以当归、白芍、黄芩养血清热,苍术、泽泻、猪苓、茯苓分化湿邪;湿热并重以苦寒清热燥湿救血分,如凉血地黄汤,以当归、熟地黄养阴和血,知母、黄柏苦寒清热燥湿。

李东垣在应用和血之法治肠澼同时常兼用风药以升发阳气,《脾胃论》指出“惟泻阴中之火,味薄风药,升发以伸阳气,则阴气不病”“诸风药皆是风能胜湿也”“血气亏少,故当加辛甘微温之剂生阳,阳生则阴长”[1]。于血药中用风药,一能升发阳气,阳气得复,血分之邪热自退,伍以甘温之药则血液生化有源;二可帮助祛湿化湿。如治湿毒肠澼之升麻补胃汤,以葛根、独活、羌活、防风、升麻、柴胡诸风药升发阳气、祛湿燥湿;如槐花散,以荆芥穗、川芎、升麻辛温风药疏风升阳,祛湿解毒。

4 重升轻降,善用风药

李东垣治疗泻痢的大法不同于后世对于泄痢的治疗思想,如攻逐泻下或淡渗利下之法。《脾胃论》谓“饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令”[1]。李东垣认为胃气随胆气上升,输送水谷精微于上,则能濡养周身,此种生理过程类于春天生长之气,若脾胃受伤,元气不足,或胆气不升,以致于脾胃阳气不能上升,水谷则下流肠间为泻痢,此时人体有降无升,以致气血不得濡养,类于秋冬肃降之气,如《脾胃论》谓“损伤脾胃,真气下溜,或下泄而久不能升,是有秋冬而无春夏,乃生长之用,陷于殒杀之气”[1]。因此,对于泻痢的治疗大法应是升举胃气、胆气,令阳气上升,水谷不得下流,同时应当禁用损害阳气生发、降泄阳气的药物。《医学纲目》指出“其病得之于胃气下流,清气不升,阳道不行,宜升、宜举,不宜利小便”[2]。

李东垣继承张元素药类法象等学术理论,认为风药味薄能通,属风升之药,能够升举阳气,兼以燥湿,故常用风药以助升阳,如升麻、柴胡、防风、羌活、独活等。《脾胃论》“用升麻、柴胡助辛甘之味,以引元气之升,不令飧泄也”[1]。李东垣于诸风药中以升麻、柴胡二味为主。所以用柴胡者,《脾胃论》“胆气不升,则飧泄肠澼”[1],《医学纲目》指出“胃中谷气者,便是风化也”[2]。胆气不升则胃气不能随之上升,必至下流成飧泄,柴胡乃少阳经分之药,能升发胆气以助胃气上升,故用之,此正李东垣所谓“履始于端,序则不愆”。所以用升麻者,《本草纲目》指出“升麻能引阳明清气上行,脾胃引经最要药也”[8]。升麻能直入手足阳明之经,提升本经清气,兼可引诸药入经,升麻乃李东垣治疗泻痢必用之药,升麻、柴胡二者相伍,一左一右,升发脾胃元气,如升阳除湿汤、升麻补胃汤中二者并用。李东垣于泻痢的治疗中常单用或重用升麻,尤其以痢疾、肠澼下血的治疗中为多,如升阳去热和血汤、人参补胃汤、黄芪补胃汤、槐花散单用升麻,升麻补胃汤、益智和中汤倍用升麻。究其原因,《本草纲目》指出“升麻能解百毒,升阳气于至阴之下”[8]。《张璐医学全书》“升麻属阳性升,力能扶阳气,捍御阴邪,故于淋带泻痢脱肛方用之”[9]。《汤液本草》“升麻止是引地黄及余药,同入阳明尔”[10]。由此可见,升麻既能入阴血之分提升阳气助胃气上升,且能引阴柔和血之药入阳明以救痢疾血分损伤,味苦微寒还能解肠澼血分湿热毒邪,故李东垣多用重用升麻,于肠澼下血中尤是。

不同于一般医家对于泻痢之病采用的利小便之法,李东垣时时以顾护胃气上升为念,对于泻痢禁利小便。对于泄泻,《脾胃论》“治湿不利小便,非其治也,必用淡渗之剂以除之,病虽即已,是降之又降,是复益其阴,而重竭其阳气矣,是阳气愈削,反助其邪之谓也”[1]。对于痢疾,李东垣谓“慎勿利之,利之则必致病重,反郁结而不通也”。反观李东垣治泻痢之方,多用风药而少用淡渗之品,缘淡渗之味为阳中之阴,行秋冬降泄之气,能损害上升之胃气。即便用之,也多用导湿之药如苍术,权用利湿如猪苓、泽泻,少用乃至不用茯苓。猪苓、泽泻能泻下焦水湿而不伤中焦之气,故权用之;茯苓淡渗分利中焦,不利脾胃元气上升,因此少用。

5 小结

李东垣治疗泻痢学术思想来源于《内经》中五行学说和仲景重视胃气理论,继承于张元素脏腑补泻、气机升降理论,立足于金元时代特点而成。李东垣将泻痢合论而分治、重视胃气、重升轻降的学术思想贯穿于泻痢治疗,是对前世概以苦寒分利治泻痢的一种补偏救弊,对后世泻痢治疗思想也有借鉴意义,如后世赵献可、李中梓、张景岳均遥承李东垣学术思想,在泻痢的治疗上较为注重顾护胃气,李中梓治泻九法首推升提,即从李东垣所来。因此,对于当代肠易激综合征、功能性消化不良、溃疡性结肠炎等疾病的治疗,李东垣泻痢论治学术思想或可为我们所借鉴。

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