慢性心力衰竭病人运动自我管理研究进展

李婷婷，梁桃云，刘 宇，姜桐桐，师雅杰，史铁英*

1.大连医科大学附属第一医院，辽宁 116011；2.首都医科大学护理学院；3.山西白求恩医院

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管系统常见病之一，影响全球约2 600 万人[1]。CHF 虽无法被彻底治愈，但是由于医疗及护理水平的不断提升，其院内病死率逐渐下降。如何延长院外CHF 病人的生存时间，成为研究者们的关注点之一。自我管理指通过病人的行为改变来保持和增进健康，管理自身疾病，减少疾病对其社会功能、情感和人际关系的影响，现已成为病人改善自身疾病所需的能力之一[2-3]。CHF 病人自我管理包括药物、运动、饮食及体重管理等方面。其中，运动被一些国际指南证实是提高CHF病人预后的有效心脏康复行为，并进行了强烈推荐[4-5]。此外，运动自我管理对于提高其自我管理能力、改善生活质量、降低复发率和再入院率起到至关重要的作用[6-7]。CHF 病人运动自我管理的益处虽已被证实，但超过60%的CHF 病人仍处于很少运动甚至不运动的状态[8]，其在运动方面的自我管理尤为不足[9-10]，直接影响其运动能力、身体机能和临床结局[11-13]。可见，CHF 病人的运动自我管理问题亟待解决。本研究综述国内外CHF 病人运动自我管理现状、影响因素及干预措施，旨在为今后开展CHF 病人运动自我管理的相关研究提供参考。

1 CHF 病人运动自我管理现状

目前，国内外尚无明确的运动自我管理概念。Ricci 等[14]指出，运动行为管理包括选择运动方式、运动强度及运动持续时间等，但具体选择情况仍不明确，受诸多因素影响。CHF 病人的运动自我管理可分为院内管理与院外管理两部分，两者相互影响。由于医护人员及时、有效监督，病人在院期间的运动自我管理能力高于院外，如病人在院期间缺乏完善的运动管理计划，出院后对运动自我管理的认识与运动持续性均较差[15-17]。这可能与以下因素有关：一是CHF 病人未深刻认识到长期运动行为对自身心脏康复的益处，出院后认为自身状态改善并稳定，弱化自身疾病角色，导致运动自我管理水平下降；二是CHF 病人缺乏专业人员制定的运动管理康复计划，导致其对自身院外的运动方式及运动强度不明确，进而影响病人的院外运动自我管理能力。我国一项针对心血管病病人健康行为自我管理现状的调查发现，心血管病人的运动得分较低[10]。其中CHF 病人每天进行锻炼及活动的条目得分较低，指出病人自我管理意识不强，自我管理执行力较弱[18]。出院后CHF 病人家庭运动自我管理也不理想[19]。由此可见，CHF 病人的运动自我管理处于较低水平，多数CHF 病人尚未意识到运动自我管理对心脏康复的积极影响，难以坚持长期的运动自我管理。建议临床医护人员加强对CHF 病人运动自我管理益处的宣教，提升其对运动自我管理意识，组建专业的心脏运动小组，为病人制定适宜的运动自我管理计划，关注病人出院后的自我管理情况。

2 CHF 病人运动自我管理的影响因素

2.1 病人因素 年龄、性别等均是影响CHF 病人运动自我管理的因素。低龄CHF 病人对于自身的运动管理相对较好[20]。这是因为老年人常伴有身体机能减退、衰弱、认知障碍等特点，且年龄越高，这些特点愈加明显，导致其运动自我管理能力受限[21]。有研究显示，心力衰竭病人中，＞60 岁的老年病人超过3/4，住院心力衰竭病人的平均年龄为67.9 岁[22]。因此，提升老年CHF 病人的运动自我管理能力显得尤为重要。研究还显示，男性病人运动自我管理优于女性病人[23]。即使排除年龄、身高和肌肉量等因素，男性和女性CHF病人也表现出了不同的运动反应，在CHF 病人中女性运动行为较差且运动自我管理计划退出率较高[24]。这可能与性格差异及运动中的能量消耗等有关。此外，忙碌与否、民族、情绪、药物使用以及个人职业等因素也会对CHF 病人运动自我管理产生影响[21，23，25-27]。医护人员应关注限制病人日常生活运动的原因，先从病人自身角度探索原因，进而根据病人特点制定可行且易于群体接受的个性化策略，以改善CHF 病人的运动自我管理状况。

2.2 疾病因素 病人的运动与CHF 的严重程度相关[28]，经过长期治疗，CHF 病人常出现躯体功能和认知功能障碍，还可能伴有呼吸困难、水肿等症状，一定程度上限制了病人的运动自我管理。此外，合并其他疾病也是影响CHF 病人运动自我管理的因素。Luo等[29]研究发现，合并心房颤动的病人基线运动能力明显较低，骨骼相关疾病是病人降低运动自我管理能力的主要影响因素[30]。对于CHF 病人来说，合并其他疾病产生的心功能不全、体能较弱及病情不稳定等情况均会影响病人的运动。研究人员应充分评估病人的疾病情况及身体状况，制定最佳运动自我管理计划。同时，加强对出院后病人的随访，判断不同时间点病人运动情况及身体状态，及时调整运动方案。

2.3 社会及心理因素

2.3.1 社会支持 社会支持是指外界为个体提供帮助与鼓励，使其能够更好地应对疾病带来的痛苦。如家人、朋友、医护人员的陪伴与指导等。家人和朋友的生活方式以及对疾病的认知直接影响其对CHF 病人的支持，来自医护人员的支持也是提高CHF 病人运动自我管理的主要因素。由于病人与医护人员之间缺乏有效沟通，使医患之间存在支持不足的现象。Albert 等[31]对48 例非卧床CHF 病人进行访谈发现，伴侣、家人及社会的支持有助于病人参与运动，但医生未对运动管理进行明确告知及病人不了解具体的运动管理计划，使其缺乏运动。同时参与运动训练的其他病人及康复师的支持也可以让病人表现出更高的运动管理积极性[32]。研究表明，合作伙伴（家庭、朋友、团体）对病人具有十分重要的作用，可以通过建立社会支持改善病人的运动自我管理[33]。为提高CHF 病人的运动自我管理，改变其不良运动习惯，医护人员需要加强对病人的专业性运动指导，拓宽社会支持渠道，为其运动自我管理提供多样性支持。目前，电话随访、发放健康知识手册等管理方式已取得积极的效果。随着“互联网+”时代开启，信息化辅助干预工具逐渐盛行，越来越多的病人及其支持者使用移动通信设备，医护人员可根据病人的实际情况，利用其社会支持，创新运动自我管理干预方式。

2.3.2 自我效能 自我效能是指个体在特定情况下执行某项行为的信念与能力，可促进CHF 病人参与并维持运动自我管理[8，34]。CHF 病人的自我效能与运动自我管理相关，是其健康结果和自我管理行为的关键决定因素[35-36]。Ha 等[36]的系统综述发现，自我效能可促进病人完成并强化运动自我管理。分析原因可能是：自我效能感越强的CHF 病人，对运动自我管理的信心越足，可持之以恒地进行自我管理，进而改善心脏功能。目前，关于提高病人自我效能改善其运动自我管理的研究较多，但大多数未在临床使用。建议研究者根据病人及实施者的实际情况，设计可落实并可普及的研究方案，切实提高病人的自我效能，进而改善病人的运动自我管理。

2.4 运动相关因素

2.4.1 运动时期 运动时期的把控对CHF 病人运动自我管理十分重要。CHF 病人的运动时期一般分为在院期间及出院后。在院期间参加心脏康复管理计划的病人比未参加者运动自我管理的长期维持率更高[37]。在院期间拥有运动自我管理计划，可使病人明确自身运动能力，避免因无法判断自身情况而减少运动。有研究显示，出院后3 个月的CHF 病人从有监督的运动训练过渡到家庭运动方案时，其运动自我管理降低[38]。也有研究显示，出院后3～6 个月CHF 病人运动自我管理坚持比例较高，之后运动自我管理呈下降趋势[39]。这可能是由于病人在院期间有医护人员监督，病人遵循管理方案，出院后如病人缺少医护人员监督，自身行为管理能力下降，或病人并未发现运动自我管理的长期益处，而丧失管理的兴趣，进而不再进行运动自我管理，与Li 等[40]研究结果相似。因此，今后的研究应重点关注病人从医院到家庭过渡时期的运动自我管理，制订相应干预方案，避免出现运动自我管理不足的现象。通过智能监测设备管理病人居家运动行为，降低病人的运动懈怠，提高运动给病人带来的康复益处。

2.4.2 运动强度 运动强度是运动自我管理的关键，CHF 病人运动必须适当且适量。通过心率、峰值摄氧量、无氧代谢阈值以及Borg 自感劳累分级评分等测量对运动强度、运动类型进行管理。低中强度运动（自主疲劳指数11～14）[5]持续训练的时间长、频次高等问题，使病人的自我管理逐渐变差，而高强度间歇训练维持有氧运动能力所需时间短，可通过缩短运动时间达到低强度长时间运动效果，进而改善病人的运动自我管理[41]。Hornikx 等[42]对CHF 病人进行高强度间歇训练配合外周阻力和吸气阻力训练比较发现，高强度间歇训练配合外周阻力训练可在较短的时间内对峰值运动能力产生与中等强度运动相似的训练效果，并且高强度间歇运动更受病人的喜爱，促进其运动自我管理。运动自我管理较差的CHF 病人可通过高强度的有氧运动产生最大的益处，增强心肺反应，促进心脏康复。但高强度间歇训练的病人需长期坚持运动训练才会产生较好效果，且需专业的运动管理指导，盲目进行高强度间歇训练，可能使CHF 症状急性加重。因此，未来研究中应考虑CHF 病人的自身状态及运动情况，在确保病人安全及耐受的情况下，通过增加运动强度、缩短运动时间改善病人的运动自我管理。

3 CHF 病人运动自我管理的干预措施

尽管相关研究已证明定期运动对CHF 病人有益，可有效改善病人机体功能及生活质量[43]，但CHF 病人参与运动自我管理的比例仍然很低[44]，CHF 病人长期处于几乎不运动的状态，改善CHF 病人运动自我管理的认识至关重要。

3.1 基于移动互联网辅助工具的干预措施 通过手机、电脑等工具应用相关程序改善病人的运动自我管理。使用移动健康应用程序将个性化健康教育内容传递给CHF 病人，可使病人6 min 步行距离更长、自我管理行为和生活质量评分更高，帮助病人养成运动自我管理的习惯，提升CHF 病人运动自我管理[45-47]。由于市场上存在健康信息不完整和质量较差的应用程序，为了对CHF 病人的自我管理持续化发展，必须选择高质量的移动健康应用程序，将其应用到病人的生活中，避免病人学习到错误的健康教育内容。对于家庭中没有无线网络连接的CHF 病人应了解其使用移动健康应用程序是否存在障碍，及时提供辅助措施。近年来，用于早期预防并监测长期自我管理行为的远程健康监测技术也存在由于无线网络连接中断造成数据丢失的问题[48]。CHF 病人多为老年人，研究者实施管理时要注意使用对象实际情况，是否能够熟练应用，也可通过病人的家庭支持来协助完成干预措施，有效改善病人运动自我管理。相比其他干预措施，基于移动互联网辅助工具的干预措施灵活性更强，病人的可调节性更高，显著改善了病人的实际运动自我管理状况。但目前的研究中所纳入的样本量较少，未来的研究方向应扩大样本量，进行多中心研究，并扩展护理内容及延长随访时间，以探究不同地域、不同时间及不同条件下研究的可行性及研究内容的有效性，同时考虑病人的实际情况，选择切实有效并长期有益的干预措施来改善病人的康复状况。

3.2 基于社会支持的干预措施 基于社会支持的干预措施包含来自家庭以及其他支持者的促进病人管理的方式。CHF 病人康复支持是一个基于家庭的综合自我管理计划，包括为病人提供运动管理计划、手册以及辅助培训课程等内容，以提高病人和照顾者的满意度与参与度[49]，并改善病人运动自我管理的维持率[50]，主要限制是参与过程过于复杂，需要大量人力、物力以及时间资源，影响干预措施的可复制性，且此干预措施对CHF 病人长期有效性及安全性有待评估。单一的家庭心脏步行训练是一种改良的6 min 步行距离，也可用于病人家庭运动自我管理，可对CHF 病人自我管理行为及其运动水平产生积极影响，但未能改善病人的身体机能[51]，其对CHF 病人的远期效果仍有待评估。研究者在病人进行基于家庭的运动自我管理时要注意其安全性的评估以及需保障病人在家庭中运动的安全性及有效性。医护人员也是社会支持干预的主要管理者，可促进病人运动自我管理。基于合作医疗模式的医护人员社会支持干预是以人为中心，基于护理测量内容，进行阶梯式护理，强调提高护理质量，进而促进病人运动自我管理，对于改善CHF 病人的运动自我管理行为和结果至关重要[52]，可改善CHF 病人的运动能力、自我管理、生活质量和心脏功能[53]。基于合作医疗的社会支持干预模式，医护人员可根据病人每个阶段测评结果实时调整干预内容及进程，促进病人的运动自我管理。近年来，以护士为主导的运动自我管理干预措施正逐渐开展，一项关于护士主导管理病人行为改变的试点研究证实了其在改善病人的运动自我管理的潜在效果[50]。但该研究的不足是样本量小、随访时间短，并受病人出院后自身状况的影响，研究结果可能存在偏倚。基于社会支持的干预，在家庭以及专业医护人员的督促下，可有效促进病人的运动自我管理，但出院后仍存在较多不可控因素，需研究人员在管理时注意调控。

4 小结

尽管运动可为CHF 病人带来诸多益处，但其运动自我管理能力较差，个人、疾病、社会支持及运动等诸多因素均会对其运动自我管理产生影响。目前，国内外关于CHF 病人运动自我管理的相关研究不断发展，但研究中仍存在人员使用、物资配备、时间安排、运动安全保障以及院内外管理等问题。因此，建议未来研究应考虑影响CHF 病人运动自我管理的因素并根据病人的实际情况制定有针对性且有效的干预措施，从而达到切实改善病人运动自我管理能力的目的。