影像学检查在宫颈癌盆腹腔淋巴结转移诊断中的价值

刘益，刘青，刘开江，程杰军

宫颈癌发病率高，居女性生殖系统恶性肿瘤首位[1]，是女性恶性肿瘤死亡的主要原因之一，其最常见的转移途径是局部浸润和淋巴转移[2]。宫颈癌分期标准多采用国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期，临床上治疗方案的选择与分期密切相关，早期（ⅠA～ⅡA 期）可手术治疗，中晚期（ⅡB 期以上）以放化疗为主。既往FIGO 分期主要依赖临床体征的检查，尤其是妇科查体的情况，盆腹腔淋巴结是否转移与宫颈癌分期无关。但既往研究证实除了肿瘤大小、宫旁受累之外，盆腹腔淋巴结转移也是宫颈癌预后的独立影响因素之一[3]。为了更好地指导治疗及评估预后，2018 年FIGO 更新宫颈癌分期时首次将盆腹腔淋巴结转移写入分期，治疗前影像学诊断盆腔淋巴结转移被定义为ⅢC1r，腹主动脉旁淋巴结转移被定义为ⅢC2r[4]。术前根据患者肿瘤病灶大小、宫旁受累情况以及影像学对淋巴结状态的评估进行FIGO 分期，从而决定最佳的治疗策略。因此，影像学判断盆腹腔淋巴结是否转移的准确性在患者整个治疗过程中尤为重要。

临床常用的影像学评估盆腹腔淋巴结转移的方法有B 超、盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、计算机体层摄影术（computed tomography，CT）、正电子发射体层摄影术（positron emission tomography，PET）/CT 及PET/MRI。美国国家癌症综合网络宫颈癌指南（2021NCCNV1）推荐盆腔MRI、腹部/盆腔CT或PET/CT 都可用于明确淋巴转移及远处扩散，但未指明何种影像学检查最优，这就给临床应用带来了较大的困扰。通过影像学准确地判断盆腹腔淋巴结状态不仅可以正确判断分期，让患者接受规范的诊疗，还可以避免多种治疗模式的叠加，减少不良反应，减轻患者经济负担。现对不同的影像学检查对宫颈癌盆腹腔淋巴结转移的诊断方法、诊断标准、使用价值及准确性进行综述。

1 超声检查

超声成像是利用超声波的物理特性与人体组织声学参数进行的成像技术，超声波在体内正常组织及病变组织的不同层面发生折射及反射，形成回声成像。超声在妇科肿瘤中应用多采用二维超声，即B型超声，又称B 超。B 超检查具有经济、安全无创和可重复等优势，仍可作为评估浅表淋巴结的首选方法。Prativadi 等[5]指出超声诊断恶性淋巴结无单一标准，需结合淋巴结的大小、形态、边界、回声及血管阻力情况等综合判断，同时还指出淋巴结边界不规则及中心坏死、皮质高回声、淋巴门结构消失及血管阻力增加等可作为综合判断恶性淋巴结的标准。目前临床上甲状腺癌及乳腺癌的淋巴结转移多用超声判断，但宫颈癌早期常因淋巴结形态改变不明显，超声无法诊断，中晚期可在血供明显增加的情况下，利用淋巴结内部血流改变来判断。

Haldorsen 等[6]认为由于超声检测组织对比度分辨率低、视野受限及检测深度不足，同时部分转移淋巴结解剖位置较深，受盆腔脏器、患者肥胖体型及操作者主观影响，用超声检出盆腔及腹主动脉旁淋巴结并不实用。超声对宫颈癌盆腔淋巴结受累诊断的文献报道也较少，欧洲一项基于早期宫颈癌患者的多中心临床研究表明在检测宫旁浸润时，经阴道超声（transvaginal ultrasound，TVS）或经直肠超声（transrectal ultrasound，TRS）比MRI 准确性更高，然而对盆腹腔淋巴结的检测则没那么理想[7]。Saleh 等[8]指出，目前超声对转移性淋巴结的检出仍有较大的局限性，超声仅能检出局部肿大淋巴结。因此，无论常规超声还是TVS 在宫颈癌中判断盆腹腔淋巴结转移的价值都具有一定的局限性，在临床上有时仅用作筛查手段。

近年有学者将超声弹性成像及超声造影等新技术用于宫颈癌诊断，超声弹性成像可显示宫颈癌病灶组织的弹性属性，超声造影技术可以显示病灶内的微循环改变，这两项新技术可以弥补常规超声的部分不足[9-10]，但目前尚未见对两者判断盆腹腔淋巴结转移价值的报道。

2 CT

CT 临床应用广，尤其是随着技术的发展，多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）在临床上逐渐推广普及，其具有检查时间短、高空间/密度分辨率的优势，在评估病变的大小、密度、有无宫旁侵犯及盆腔器官转移方面具有较大价值，在妇科肿瘤评估应用中也日益增多。

2.1 CT 诊断盆腹腔淋巴结转移的标准CT 诊断盆腹腔淋巴结转移主要依靠淋巴结大小、形态及内部结构的变化[11]。对于淋巴结大小的临界值目前仍存在争议，Fernando 等[12]报道CT 诊断盆腹腔淋巴结转移的标准：淋巴结增大，孤立淋巴结短径髂腰区≥15 mm、腹主动脉区＞20 mm，或多个淋巴结短径≥10 mm、融合淋巴结块、可疑肿块伴肠道及血管移位、增大淋巴结与后腹膜结构不清等。目前临床用于诊断淋巴结转移标准是：正常淋巴结最大短径临界值在8～10 mm，短径＞10 mm 时淋巴结可能存在转移，如＞15 mm 时则高度怀疑转移；影像上出现中央坏死，中心无明显强化或轻度强化，边缘明显强化考虑转移可能。CT 对＜10 mm 的转移性淋巴结、≥10 mm的反应增生性水肿性淋巴结及微转移淋巴结，仅依靠淋巴结的短径仍难以甄别[11]。

2.2 CT 的诊断价值由于大部分的CT 是以淋巴结短径作为是否转移的标准，诊断的敏感度和准确度存在较大差异。有研究报道CT 诊断宫颈癌盆腹腔淋巴结转移的敏感度为64%，特异度为93%[13]。Haldorsen 等[6]2019 年同样指出CT 诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的敏感度为31%～58%，特异度为92%～97%。2020 年Luo 等[14]将分期作为分层分析因素，对术前Ⅰ期、Ⅱ期患者，CT 平扫及增强检查诊断盆腹腔淋巴结转移的敏感度均仅为62.50%，特异度为56.25%和68.75%，诊断一致率仅为58.75%和60.00%。

随着设备技术的进步，MSCT 在临床中不断推广应用，其可以通过三维重建技术在二维CT 图像的基础上得到三维形态的影像，可以更好地显示盆腔淋巴结的分布、形态及淋巴结与血管的关系，使每组盆腔淋巴结数目、短径及分布等特点清晰可见，此技术能有效克服在单纯横断面病变显示不足及淋巴结显示不清的困难。目前关于MSCT 诊断价值较高的报道多为胃癌、乳腺癌及结肠癌等领域，对于诊断宫颈癌淋巴结转移的报道不多。Yamanoi 等[15]在应用MSCT 时以淋巴结短径5 mm 作为诊断盆腹腔淋巴结转移临界值，检出宫颈癌转移性淋巴结的诊断效能提高，其敏感度为71%，但仍未达到100%，并且阳性预测值也仅为27%，这表明MSCT 对宫颈癌转移性淋巴结的诊断效能仍需进一步研究。

CT 在临床应用较广，但其针对宫颈癌盆腹腔淋巴结转移诊断的敏感度及特异度均不高，对于临床而言结果仍不理想。

2.3 CT 新技术近年来，能谱CT 成像、CT 灌注成像等新技术的出现，在肺癌、胃癌等疾病领域已经开始展露优势，多项研究表明上述CT 新技术有望提高恶性肿瘤转移性淋巴结的检出率[16]。Pan 等[17]研究表明能谱CT 对胃癌淋巴结诊断的准确度高达80%，但其在宫颈癌盆腹腔淋巴结转移诊断方面的研究目前较少。

3 MRI

MRI 具有优良的软组织对比分辨率，通过多序列多方位成像，可以准确判断肿瘤体积、宫旁侵犯及盆腹腔淋巴结转移情况，是目前最受欢迎的宫颈癌成像技术之一。近年来，MRI 在结构成像的基础上联合功能成像序列磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），同时采集结构及功能信息，在诊断淋巴结转移及监测肿瘤的预后等方面具有巨大优势。

3.1 MRI 诊断盆腹腔淋巴结转移的标准MRI 对盆腹腔淋巴结转移的诊断同CT 一样并无明确统一的标准，目前临床基于淋巴结边界大小、形态与边缘、部位及数量、内部结构是否存在钙化坏死等判断淋巴结是否转移，较常见为横轴位下T2WI 序列联合T1WI 序列增强门脉期及DWI 功能成像序列诊断转移性淋巴结。多数文献认为盆腹腔正常淋巴结最大短径为：主动脉旁（上）9 mm，主动脉旁（下）11 mm，髂总淋巴结9 mm，髂内淋巴结7 mm，闭孔淋巴结8 mm，腹股沟淋巴结15 mm。Paño 等[11]指出常规MRI 下淋巴结最大短径＞10 mm 或位于淋巴管引流途径上的淋巴结最大短径＞8 mm 时考虑恶性可能，转移性淋巴结往往边界毛刺不规则且伴有周边环形强化，淋巴结长径与短径比值＜2 者则更倾向于诊断为转移性。宫颈癌转移性淋巴结在DWI 成像上表现为弥散受限及表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）下降，有研究表明，当淋巴结的ADC＜0.10×10-3mm2/s 时更倾向于考虑其为转移性[8]。

3.2 MRI 的诊断价值MRI 诊断盆腔淋巴结敏感度低，特异度高。Testa 等[18]以所有淋巴结的最大短径10 mm 为标准，结合淋巴结的形态如异常信号强度、边缘毛刺等，诊断淋巴结转移敏感度仅为40%～60%，特异度达95%。2017 年Liu 等[19]的Meta 分析纳入67 项研究，发现MRI 对宫颈癌盆腹腔淋巴结转移检出的敏感度、特异度分别为54%、93%，与既往研究结果一致。MRI 对炎性反应增生性淋巴结及淋巴结微转移也难以判断，这是由于最大短径或最长径在正常范围内的盆腔淋巴结也可能存在转移，且部分反应增生性淋巴结最大短径也可能＞10 mm。

DWI 是根据水分子的布朗运动，通过ADC 反映组织内微观结构的变化，提供了关于水分子运动、组织细胞学及细胞膜完整性方面的信息。转移淋巴结的细胞密度增加，水分子扩散运动受限，ADC 显著降低[19]。有研究认为，转移性淋巴结ADC 降低，DWI 高信号，结合ADC 诊断转移性淋巴结可提高诊断准确性[8,11,19]。一项Meta 研究同时分析了MRI 联合DWI功能成像诊断价值，敏感度提高至87%[19]。另外一项Meta 分析纳入了1 021 例患者的3 134 份淋巴结样本结果，分析显示DWI 信号诊断早期宫颈癌盆腹腔淋巴结转移的敏感度、特异度、受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under curve，AUC）分别为86%、84%、0.938 4，均更优于其他影像学检查[20]。

但并非所有的转移性淋巴结都表现出弥散受限，而当淋巴结在其他序列中表现出正常特征时，即使淋巴结ADC 降低也有可能是正常淋巴结[8]。DWI在临床上的应用价值还需进一步研究。

与CT 技术相比，虽然MRI 检查对宫颈癌盆腹腔淋巴结转移的准确性有所提高，但应用于临床仍然有较高漏诊率与误诊率，无法达到准确判断淋巴结状态的要求。

3.3 MRI 新技术目前有更多的MRI 新技术用于研究及临床。在DWI 基础上发展的体素内不相干运动（intravoxel incoherent motion，IVIM）成像可以区分微循环血流的影响，通过评估肿瘤组织的灌注特点，定量测定多个解析模型参数值，更准确地反映水分子扩散，用于评价肿瘤异质性和灌注方面的作用较大。IVIM 成像检查时不需要使用对比剂，可用于肾功能不全的患者，因此在宫颈癌影像诊断方面具有较好的前景。但是IVIM 目前临床应用不多，Long等[21]研究表明IVIM 检查直肠癌淋巴结恶性病变的真实扩散参数（D 值）显著低于良性增生组织，但目前未见宫颈癌盆腹腔淋巴结转移方面研究的报道。动态对比增强磁共振成像（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）是一个多期相增强的检查技术，原理是在注射顺磁性对比剂后显示出信号强度的变化，DCE-MRI 可评估病变组织、肿瘤等血管生理学变化及其灌注情况。目前临床上DCE-MRI 主要在鉴别肿瘤的良恶性、监测肿瘤放化疗后的疗效及判断疾病复发方面具有一定的价值，对于盆腹腔淋巴结的诊断研究主要依据淋巴结的强化特点和血供情况，Kim 等[22]对ⅠB～ⅡA 的宫颈癌患者进行研究，结果表明DCE-MRI 的相关参数[如定量参数容量转移常数（Ktrans）]可用于预测宫颈癌患者盆腹腔淋巴结状态。这些新的MRI 技术对宫颈癌盆腹腔转移性淋巴结的诊断价值尚需进一步的研究。

4 PET/CT

PET 利用正电子核素标记氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）等人体代谢物作为显像剂，通过标准摄取值（standard uptake value，SUV）评估病灶对显像剂的摄取，反映其代谢变化，从而获取正常组织及病灶的生物代谢信息。在PET 功能显像的基础上结合CT 的结构成像形成PET/CT 全身成像，注射显影剂后，代谢旺盛淋巴结内表现出放射性浓聚灶，通过计算最大标准摄取值（SUVmax），结合CT 提供的淋巴结形态学结构来判断有无转移。因此PET/CT 可以同时获得淋巴结代谢与解剖结构多重信息，该检查没有绝对依赖淋巴结大小及形态，而是联合淋巴结代谢信息，其可以探及一些微小转移病灶，具有高敏感度、高特异度的优点[6]。

4.1 PET/CT 诊断转移性淋巴结的标准PET/CT对转移性淋巴结的评估方式不同于CT 和MRI，其诊断标准较为明确，是依据其内部高代谢状态加以诊断，PET/CT 根据淋巴结放射性物质摄取量分级，通常按SUVmax 划分为低度（SUVmax＜5），中度（5≤SUVmax＜10），强烈（10≤SUVmax＜15），非常强烈（SUVmax≥15），根据淋巴结的SUVmax、淋巴结的大小形态结合淋巴结FDG 摄取高于周围组织等信息综合诊断淋巴结转移。

4.2 PET/CT 的诊断价值多数文献报道，PET/CT对盆腹腔淋巴结转移的诊断准确度比其他影像学诊断高，但其诊断价值仍存在争议。

Adam 等[23]回顾性报道了12 篇PET/CT 评估盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移的文献，共778 例宫颈癌患者，结果显示，PET/CT 对盆腔淋巴结转移的敏感度为88%，特异度为93%，对腹主动脉旁淋巴结转移敏感度为40%，特异度为93%，总体显示PET/CT 对宫颈癌盆腹腔淋巴结转移具有较高的诊断价值，尤其是对盆腔淋巴结的判断更有价值。2017 年一项Meta 分析纳入了46 项宫颈癌盆腹腔淋巴结影像诊断的研究，结果表明PET/CT 诊断宫颈癌淋巴结转移的敏感度为66%，特异度为97%，针对宫颈癌分期分层分析结果表明，较局部晚期相比，PET/CT 对早期宫颈癌患者的盆腹腔淋巴结转移具有更高的诊断特异度，同时该研究分析比较了PET/CT 与其他影像学检查的诊断效能，结果显示各检查之间诊断敏感度及特异度差异无统计学意义[19]。PET/CT 对宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的诊断价值不高[23]。Atri 等[24]指出，PET/CT 检查对腹主动脉旁及盆腔淋巴结转移判断的敏感度和特异度分别为50%和83%。有研究同样指出PET/CT 判断腹主动脉旁淋巴结转移的敏感度仅为23.5%。以上提示PET/CT 在诊断宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移方面价值有限[25]。2018 年欧洲妇科肿瘤学会-欧洲放射肿瘤学会-欧洲病理学会（The European Society of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology，ESGO-ESTRO-ESP）指南明确指出目前无充分的证据表明在影像学诊断宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移上PET/CT 优于CT[26]。多项研究报道的宫颈癌淋巴结诊断的敏感度、特异度较其他影像学检查更优，但不同研究报道的检查准确性存在差异，可能与淋巴结阳性的诊断标准有关，同时也可能与肿瘤分期有关，目前尚无较多的针对宫颈癌期别分层的大样本临床研究阐述PET/CT 检查的诊断价值。

5 PET/MRI

PET/MRI 是将PET 与MRI 检查结合，自2010年首台PET/MRI 问世，其在临床上就开始崭露头角。与PET/CT 相比，PET/MRI 具有MRI 对组织成像的所有优势，其辐射剂量减少、与功能成像叠加，作为一种新兴的宫颈癌评价技术，可同时发挥两种分子影像的共同优势。PET/MRI 可联合MRI 的形态结构信息、DWI 序列ADC 及PET 中SUVmax 用于诊断转移性淋巴结，提高了影像诊断的准确率[27-28]。

多项文献报道，PET/MRI 对宫颈癌盆腹腔淋巴结转移的诊断具有更高的敏感度及特异度。Sarabhai等[27]研究纳入了53 例患者，分别对其进行单独MRI及PET/MRI 检查，PET/MRI 检测转移性盆腹腔淋巴结敏感度、特异度及准确度为83%、90%和87%，单独用MRI 检查则分别为71%、83%和77%。同时Nguyen等[28]回顾性研究了PET/MRI 对妇科恶性肿瘤诊断价值的26 篇文献，多项研究表明PET/MRI 对宫颈癌术前分期评估具有良好的诊断准确性，对盆腹腔淋巴结转移病灶的敏感度为91%，特异度为94%，诊断准确度为93%，ADC 与SUVmax 联用可以增加盆腹腔淋巴结转移的检出率。由于PET/MRI 设备及检查费用昂贵，目前仅在较少的研究型医院进行探索研究，有关评价PET/MRI 诊断盆腔转移的研究还较少，仍需多中心大样本研究进一步验证和总结经验。

6 结语

宫颈癌术前检查明确分期与诊疗计划的制订密切相关，2018 年新修订FIGO 分期加入了影像学诊断方法，对术前宫颈癌的分期提出了更高的要求，目前临床上可应用影像学检查方法众多，不同影像学检查的诊断价值仍存在争议，各有利弊，在宫颈癌应用影像学检查进行分期时，需充分考虑各项检查的诊断价值和局限性，慎重应用。