肾性骨营养不良相关关节疾病研究进展

房顺治 李国远 纪小枫 胡飞 尚希福

慢性肾脏病这一概念最早由改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在2005年提出，描述一种以钙、磷、甲状旁腺激素和成纤维细胞生长因子23代谢紊乱为特征的全身性疾病，而肾性骨营养不良则是继发于慢性肾脏病的最常见的骨骼并发症，并同时伴有甲状旁腺功能亢进、低血钙、高血磷及1,25-二羟骨化醇降低等一系列矿物质和骨代谢紊乱[1-4]。肾性骨营养不良常并发骨质疏松、髋部脆性骨折、淀粉样关节病、股骨颈纤维性骨炎，患者需要接受髋关节置换手术。本文就肾性骨营养不良在运动系统中的病理学特征、影像学表现和临床表现，以及目前人工髋关节置换术在治疗肾性骨营养不良性髋关节病中的应用进展进行综述。

1 骨组织病理学特征

肾性骨营养不良的骨组织病理表现分为高转换型和低转换型，前者由持续升高的甲状旁腺激素引起，后者由铝沉积过多或甲状旁腺激素降低所致[5]。高转换型为主要分类，持续高水平的甲状旁腺激素可以明显增加成骨细胞和破骨细胞活性，引起纤维性骨炎。低转换型主要包括骨软化和非动力性骨病，骨软化主要由铝沉积相关的新生类骨质矿化缺陷引起，非动力性骨病则是伴随年龄增加和激素水平下降引起的成骨细胞和破骨细胞数量减少及活性降低所致[6]。

2 影像学表现

肾性骨营养不良所致骨骼畸形的影像学表现类似维生素D缺乏性佝偻病，常伴有脊柱弯曲、干骺端增大、长骨弯曲及关节内外翻畸形等，其可以表现为骨软化、骨硬化、软骨钙化、骨吸收、淀粉样蛋白沉积和骨折[7]。

只有在大量骨质流失时，骨质减少才会表现为骨软化。骨硬化则表现为斑片状密度改变或脊柱终板密集受累的非特异性表现。软骨钙质沉着可见于膝关节周围的透明软骨或纤维软骨、耻骨联合或腕部的三角形纤维软骨复合体中。骨吸收按解剖部位可分为软骨下、骨内膜、骨膜下或韧带下骨吸收，其中最典型的发生部位在锁骨远端、骶髂关节和耻骨联合处。淀粉样关节病与长期透析有关，长期透析可使血液循环中β2微球蛋白沉积于关节滑膜、软骨或骨组织，表现为髋、膝关节的囊性病变，同时伴有明确的边缘硬化[8-9]。

3 主要临床表现

3.1 全身表现

肾性骨营养不良患者的临床表现多种多样且特异性较差，包括骨骼畸形、骨痛、肌无力以及生长发育异常等。

骨骼畸形是肾性骨营养不良患者最重要的临床表现，可以累及四肢骨和中轴骨，在儿童中更为明显,表现为显著的生长迟缓[7，10]。肾性骨营养不良引起的骨痛呈弥漫性或非特异性分布，这可能与负重或外伤后的骨小梁微骨折相关，早期表现为关节周围疼痛，与骨关节炎引起的关节痛症状相似，当合并铝骨病时疼痛表现剧烈[11]。肌肉无力通常与肾脏疾病有关，主要表现为近端肌肉无力，其病理生理机制尚不清楚，文献报道部分患者可通过治疗肾脏疾病而缓解[12]。生长迟缓多见于慢性肾功能衰竭儿童，系长期营养不良和慢性酸中毒所致，对于同时合并生长迟缓和进行性骨骼畸形的患儿，需要接受成角畸形矫正以及选择性肢体延长治疗[13]。

3.2 相关髋部疾病

3.2.1 髋部脆性骨折

随着现代医学技术的发展，慢性肾脏病患者的预期寿命大大增加，肾性骨病发病率也随之增加[6,14]。由于骨代谢紊乱引起的骨骼质量降低和骨骼强度下降，慢性肾脏病患者骨折风险增加。文献报道血液透析患者的髋部骨折风险是非慢性肾脏病患者的4倍[6]，而肾移植后骨折风险进一步增加，且愈后不良，这些并发疾病加重了晚期慢性肾脏病的经济负担和社会负担[10,15-16]。

肾性骨营养不良引起的骨折包括外伤引起的髋部脆性骨折，以及继发性甲状旁腺功能亢进或癫痫发作导致的病理性骨折。髋部脆性骨折使患者丧失自主活动能力，严重降低生活质量，因此条件允许时应尽量选择手术治疗[17]。

3.2.2 淀粉样关节病

慢性肾脏病患者长期进行透析治疗可引起β2微球蛋白在关节周围组织中沉积，刺激诱导巨噬细胞释放白细胞介素等炎症因子，导致关节出现炎症和病理性改变，这称为淀粉样关节病。淀粉样关节病累及髋关节时表现为关节积液、肿胀疼痛，可合并股骨头骨囊肿，晚期可出现髋关节骨关节炎或病理性骨折等严重并发症。淀粉样关节病的病变进展与慢性肾脏病的发病年龄、透析时间以及血液净化模式有关。淀粉样关节病早期可采用非甾体抗炎药物进行对症处理，晚期合并严重关节内病变者可选择手术治疗。

3.2.3 股骨颈纤维性骨炎

股骨颈纤维性骨炎是慢性肾脏病继发肾性骨营养不良引起的代谢性骨病，发生于股骨颈的占位性病变可严重破坏其生物力学环境，容易引起髋部内翻畸形、股骨头坏死甚至病理性骨折等严重并发症，往往需要外科干预。

4 人工髋关节置换术的应用

学者们已经充分认识到肾功能衰竭与骨病之间的相互作用，肾性骨营养不良、透析相关淀粉样变性、淀粉样骨囊肿引起的病理性骨折和骨质疏松是终末期肾病患者透析治疗的主要并发症。由于淀粉样蛋白沉积和肾性骨营养不良可导致骨质差和骨愈合延迟，当患者发生股骨颈骨折时更适合采用关节置换而非内固定手术进行治疗[18-19]。

Tosun等[18]报道了13例（15髋）长期进行血液透析的髋部骨折患者的治疗情况，其中11髋（股骨颈骨折10髋，股骨粗隆间骨折1髋）接受了骨水泥型半髋关节置换手术，随访结果显示，手术后患者的髋关节Harris评分（HHS）优良率为37.5%，假体松动发生率为36%，其中1例（9%）因术后疼痛和假体下沉接受了翻修手术。他们认为，虽然透析患者发生髋部骨折的术后整体生存率仅为61%，但早期接受关节置换术仍很重要，这不仅使患者能够早期下床活动，还可以有效降低再次手术的风险。Silva等[19]报道了3例终末期肾脏病发生髋部骨折患者，他们同时合并甲状旁腺功能亢进。3例患者均接受一期半髋关节置换术和甲状旁腺切除术，该手术方式可以降低麻醉风险和缩短术后康复时间，术后随访2年，3例患者均无并发症发生。曾德辉等[20]报道了6例接受人工髋关节置换术的老年尿毒症患者的治疗情况，其中5例患者选择骨水泥型人工股骨头假体，1例患者为翻修手术，选择骨水泥型全髋关节假体，手术后患者的HHS评分均较术前明显提高。该研究结果表明，只要围手术期处理得当，手术中操作细致、轻柔、熟练，尿毒症患者行人工髋关节置换手术也是安全可行的，而骨水泥型人工股骨头置换是该类患者手术治疗的首选，且术后应用抗凝药物必须权衡利弊。

5 小结

伴随着医疗技术的快速进步，人群预期寿命的延长，慢性肾脏病继发肾性骨营养不良患者中需要接受外科干预者逐渐增多。髋部骨折为肾性骨营养不良患者就诊关节外科的常见病因，人工髋关节置换术作为当前关节外科的主要治疗方式，其手术指征、假体选择、围手术期管理仍需探索，并需开展大样本的临床随访研究。