基于五行思维模式辨治肺系疾病*

李 刚 韩 雪

阴阳五行是古代哲学的重要思想，自古以来根深蒂固的尚五文化及古代先民以象隐喻为主导的认知世界的思维方式成就了五行学说的发生发展[1]。五行学说作为中医哲学的重要组成部分，描述了特定系统内部相互制约、相互促进的关系；早期五行学说主要体现在五行的单一对应性和五行生克的有序性，生克关系模式过于简单，不能够全面反映复杂事物的复杂联系，为此，中医学在应用五行学说时一直不断地对其进行调整[2]。中医五行思维模式是建立在中医五行学说基础上的一种辨证思维体系，依据脏腑五行生克制化规律，依据脏腑之间关系及临床表现推求疾病的病因病机为脏腑辨证的一种延伸，并为临床提供一种新的诊疗思路。

1 理论依据

1.1 中医五行思维模式的理论来源及内涵五行学说最早见于《尚书》，作为一种认识世界、探索宇宙规律的思维方式，而被应用到各个领域。五行思维模式是基于阴阳五行学说及人体五脏特点而产生的一种思维方式，重视及强调脏腑特性为其主要特点。《黄帝内经》将五行理论与藏象理论结合起来，实则是将五行的系统思维方式引入藏象理论的构建中，用五行类比五脏的生理、病理，形成了中医五行思维模式[3]。在普遍哲学意义上的五行学说中五行生克是单向的、不可逆的，相对较为机械，五行学说应用于中医学后，对其系统性做了进一步分析，生中有克、克中有生，处于一个不断往复循环之中。中医五行思维重在描述脏腑间的关系，也是对脏腑辨证的进一步完善。中医的五行不仅仅着眼于人体自身，结合四时、四方、六气的变化，因时、因地、因人制宜，因此中医的五行思维是囊括天、地、人为一体的综合辨证体系。邓铁涛说：“中医的五行生克，不应简单地把它视为循环论、机械论。它包含着许多朴素的辩证法思想，它所概括的生克制化关系，实质是脏腑之间、人与环境之间、体内各个调节系统促进和抑制之间的关系”[4]。

1.2 脏腑不均衡是中医五行思维模式构建的基础中医是以五脏为中心的整体观，然而各脏腑并不可等量齐观，各有自身的特点，取类比象是中医学认识自然与人体的一个重要方法。脏腑地位不均衡思想可追溯到《黄帝内经》，通过将五脏在人体中的作用与不同的官职相类比，如心者，君主之官；肺者，相傅之官……首次明确提出不同脏腑在人体所处不同的地位及作用。其中“贵贱”言主从关系，体现五脏的不平衡性；明代儿科医家万全提出“二有余三不足”理论，即“五脏之中肝常有余，脾常不足，肾常虚，心热为火同肝论，娇肺易伤不易愈”，进一步补充完善脏腑不均衡的观点。脏腑不均衡的产生，除了脏腑自身的特性外，个体间差异也是脏腑不均衡的重要方面，就某一个体而言，体质不同单一脏腑在机体所处的生克乘侮地位也不同，如木旺体质则易克金，木虚则金侮之。体质学将人划分为五体人，利用五行相互之间生克制化的联系和规律，可以有效地预测疾病的发生发展方向[5]。

1.3 中医五行思维模式的本质是一种动态平衡观五行，《尚书·洪范》指五种不同的运动状态，这种运动状态在人体则体现在脏腑的运动趋向，中医的五行亦是各脏腑气机升降出入的一种描述。任何疾病的发生都是机体失衡的表现，《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治”，其治疗最终目的使其归于“平”的状态。阴阳平衡是人体最佳的一种状态，五行间通过生克制化最终使机体达到一种动态的平衡，即五行系统内部的自稳动态协调机制。脏腑五行间相互制衡，贯穿到生命发展的始终，在生理状态下表现为五行相生相克，在病理状态下则表现为五行相乘相侮。乘侮传变是指脏腑疾病发生相克太过或反克关系的病变，并在这种不断的生克制化关系中实现自我调适。世界是一个联系的整体，任何事物都不可能孤立存在，在不断制衡中达到自身与外界的平衡。五脏要维持机体的平衡，脏腑亦需不断地通过相互制衡，并通过脏腑间不断生克制化而达到一种动态平衡。

2 肺与四脏的关系

五脏为一个统一的整体，五行生克传变虽有其特定的规律，脏腑的不均衡性，决定脏腑五行生克乘侮非等次性，肺为娇脏，因其特性而易受其余四脏之凌侮，清代程国彭在《医学心悟·第三卷·咳嗽》中说：“肺为娇脏，攻击之剂，即不任受，而外主皮毛，最易受邪”。临床中肺系疾病的发生要明显高于其他脏腑。以下从五脏生理病理特点，阐述肺与四脏的生克乘侮关系。

2.1 相生关系

2.1.1 肺与脾中医对于肺、脾关系的认识：肺属金，脾属土，在五行中为子母关系。脾胃为后天之本，肺的生成和发育皆赖后天之本以濡养，《素问·经脉别论》 曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺”。肺气的肃降的正常与否，不仅关乎肺脏本身，亦与中焦气机的调畅有密切关系，圆运动理论认为：中焦为枢，四肢为轴，人身之气机全赖中焦脾胃气机之斡旋，降胃即降肺，临证治疗以通腑理气为法。肺受脾胃运化之精微以养之，中焦之浊气，亦可以气血为媒介而上侵于肺，脾健则血自清、浊自去。中医认为肺与大肠相表里，腑通亦有利于肺之肃降，大肠则构成肺与脾胃连接沟通的桥梁，肺气不降影响大肠之气的下降而导致土壅，泻土亦可安肺金，腑气通而肺气通降有路，正如《素问·五常政大论》：“病在上，取之下”，为肺病治肠提供了理论依据。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》云：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，指出脾伤是久咳的一个重要病因，宜“培土生金”之法，可予六君子汤、二陈汤加减以绝生痰之源。研究表明：培补后天之本，不仅可以提高机体免疫力，还能改善肺部血液循环，有利于炎症吸收和治愈[6]。

2.1.2 肺与肾中医对于肺、肾关系的认识：肺属金，肾属水，二者为相生关系。肾为先天之本，内涵元阴元阳，为五脏阴阳之本，五脏之阳非此不能发，五脏之阴非此不能滋；虽曰金能生水，然肺金亦有赖于肾水的滋养，《医医偶录》中有云：“肺气之衰旺，全恃肾水之充足”。肺卫为人一身之藩篱，其根源于下焦之元阳，《灵枢·营卫生会》云：“营出于中焦，卫出于下焦”。卫气的生成、循行、发挥功能皆不离肾，卫气功能的强弱取决于肾气的盛衰[7]，而肺金的敛降有利于阳气及阴津下归于肾水之中，二者相互滋生，互相为用。肾者主水，凡痰饮之生成亦不离肾，李用粹在《证治汇补》中说：“痰之源，出于肾，故劳损之人，肾中火衰，不能收摄，邪水、冷痰上泛”，补肾调肾乃为治疗痰饮的治本澄源之法[8]，方以济生肾气丸温肾化气、利水化饮。经言“五脏之伤，穷必及肾”，久病及肾，肾气不足，失于摄纳，不能引肺气下行以归元，从而导致气机上逆于肺而致咳嗽，或肾阳不足，易出现水寒金寒，肺寒则易感寒而咳[9]。

2.2 相克关系

2.2.1 肺与心中医对于肺、心关系的认识：肺属金，心属火，二脏为相克关系。心主血，肺主气，气与血可分而不可离，《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。宗气乃沟通心肺之桥梁。心主火，其性炎上；肺属金，居身之高位，以肃降为顺；火能克金，心火多夹肺气上逆，而为咳为喘，《陈平伯外感温病》王孟英按：“温热为阳邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，难得下行”，指出火性上炎，克伐肺金的机制。正如王肯堂曰：“火乘肺者，咳嗽上壅，涕唾出血，甚者七窍出血”。其治当急以苦寒降其心火，《素问·藏气法时论》有：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”。根据五行理论，火、苦均与心相对应[10]，方以葶苈大枣泻肺汤为代表。倘心阳不足，无以克制肺金，肺饮凌心，亦可见咳喘上气，轻者甘草干姜汤以温心肺之阳，重者可用麻黄细辛附子汤加葶苈子以强心利水，临床中重症肺炎的发生与转归多伴有心功能的异常，心不强则肺难愈，应重视心肺二脏关系。

2.2.2 肺与肝中医对于肺、肝关系的认识：肺为金，肝为木，二脏为相克关系。肝为刚脏，将军之官，性暴急；肺者相傅之官，比之临床则多木火刑金之证。五脏之气机调畅皆赖于肝，气机不畅则百病生，诚如朱丹溪所言：“气机调畅，百病不生，气机一郁，诸病生焉”；肝咳多呈阵发性、痉挛性咳，甚则涕泪俱出；肝体阴而用阳，阴不敛阳，则肝阳上亢，肝气通于目，肝气上迫，肝液上涌则为泪；肝血上逆则面赤而颈脉怒张；肝火伤及目络则目睛充血；肝火灼伤肺络则咯血、鼻衄；咳引两胁作痛为肝咳之征[11]。清代叶天士《临证指南医案》云：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟，肝横司升日速，呛咳未已，乃肝胆木反而刑金之兆”。指出阵发性呛咳为木火刑金之兆的病机，治宜疏肝柔肝敛肝为法，方以四逆散加减，若肝气上逆较甚，佐以镇肝之法；若阵咳较甚，佐以地龙、全蝎、蜈蚣等解痉之药。

3 典型医案

刘某，男，2岁6个月。主诉：反复咳嗽半个月，加重伴咳憋1周。现病史：患儿半个月前出现咳嗽，有痰，以轻咳为主，无发热、喘息等，予对症治疗效欠佳；1周前患者咳嗽加重，呈痉挛性咳，伴咳憋，无流涕，痰少，无喘息，自行服清热化痰药，咳嗽逐日加重，遂来就诊。刻下症：咳嗽，夜间咳频，以凌晨及2～3时咳嗽尤重，呈阵发性，时伴干呕，无喘息，纳减，脾气急躁，二便可，舌质淡红，苔白，指纹紫。诊断：咳嗽。辨证：肝郁气滞，木火刑金。治疗：疏肝柔肝，降逆止咳。方药：四逆散合泻白散加减：柴胡6 g，枳壳10 g，白芍10 g，甘草3 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，紫苏子10 g，葶苈子10 g，蝉蜕6 g，僵蚕10 g，生姜3 g。4剂，日1剂，水煎服。服上药1剂，咳嗽大减，继服3剂基本痊愈，后以沙参麦冬汤养阴清肺收功。

按语：古人云：“咳不离乎肺，亦不止于肺”。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。说明咳嗽病位虽在肺，但咳嗽之病因却纷繁复杂，临证当详辨之。《灵枢·经脉》有云：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”。小儿禀少阳升发之性，体阴而用阳，五脏之气机调畅皆赖于肝；五行方面，肝属木，肺属金，肝常有余，肺常不足，临床中肝木常侮肺金，致木火刑金之证。肝者，将军之官，性暴急，故以阵发性、痉挛性咳为主要表现；子午流注方面，1～3点为肝经之主时，故夜咳多集中在此时，咳虽在肺，病因在肝，当治其肝，肝平则咳自愈，以四逆散疏肝、敛肝，泻白散清肺肃肺，肝肺同调，升降同施，诸药相投则病愈。

4 结语

中医五行思维模式是将经典五行理论与中医学辨证论治的特点结合而形成的一种新的思维模式，也是对藏象学说的进一步延伸与发展，它将天地人融合在一起，体现了天人合一的观念，采用运动的、变化的、联系的、辨证的思维方式去看待问题，然而具体问题当具体分析，不可机械性套用，观其脉证，知犯何逆，知常达变才符合中医个体化的发展思路。