陈新宇教授谨守阴阳 以平为期论治郁证并发睡眠障碍经验采撷*

龚志婷 蔡虎志 陈新宇

陈新宇教授，湖南省名中医，博士生导师，首批全国优秀中医临床人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医30余年，在运用张仲景经方加减治疗心脑血管疾病、肺系疾病、脾胃疾病及疑难危急重症等有独到经验之处。笔者有幸师从陈教授，现阐析陈教授诊疗郁证并发睡眠障碍经验。

1 历史沿革

“郁证”的概念最早出现在《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论》中提出“五郁”，并载其治法：“木郁达之，火郁发之……水郁折之”[1]表述为自然气候作为外因对人体五脏之气的影响。至金元时期，“郁”被归为内伤杂病。医家对 “郁”认识从《黄帝内经》的 “五气之邪”到朱丹溪的“六郁论”得到了升华。明代虞抟在《医学正传·卷之二·郁证》将“郁证”作为一个独立的病名提出。张介宾在《景岳全书·郁证》提出了对郁证“因郁而病、因病而郁、郁总由乎心”的三大观点。大量情志致郁的医案治法在清代叶天士《临证指南医案·郁》被记载，如益气养阴、疏肝理气、清心泻火等多种治法是明清医家不断认识郁证的佐证。综上，郁证的来源、升华与不断发展是从春秋战国时期到明清时期诸位医家不断探索与实践的劳动成果。

2 病因病机

《中医内科学》[2]郁证是由肝旺或体弱，复加情志所伤引起的一种以心情抑郁或胸胁闷胀或易哭易怒或咽中如有异物梗阻等为主要临床症状的病症。睡眠障碍指异常的发作性事件是由于器质性或非器质性因素导致的质、量或时序的变化而引起，影响患者日常活动的一种睡眠综合征，包括嗜睡、失眠、觉醒节律障碍等症状[3]。国外的研究证实睡眠障碍的危险因素包括泛滥用药、不良生活习惯(饮酒、吸烟、饮食等)及抑郁、焦虑的心理状态等[4,5]。睡眠障碍可归属于中医“不寐”范畴，不寐是一类不能经常获得正常睡眠质量状态的疾病，机体各种病理变化扰动心神而引起的睡眠深度或睡眠时间不足与匮乏是导致阳盛阴衰、阴阳失交之不寐的根本原因。人—自然(环境)—社会(心理)是中医学注重整体观念医学模式的体现，具体表现在：人是一个有机的整体、人与自然环境的统一性、人与社会环境的统一性。陈教授认为人体的情绪与睡眠的平衡与紊乱是天人相应的产物，脏腑功能失调、气机郁滞是郁证的基本病机，而“阳不入阴、阴阳失交”是郁证与睡眠障碍共同的病机本质，治病必求于本，“平人者，不病也”“气血正平，常有天命”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。陈教授在临床上常以《黄帝内经》“凡阴阳之要、阳密乃固”为指导思想，故以温补阳气为主线，辅以潜阳养阴之法来顺应疾病之四时达到阴阳调和的状态[6]。

3 论治特色

陈教授是以《黄帝内经》“阴阳之要、阳秘乃固”为指导思想，顺应天人相应的理念，构建了以四时调阳理念为核心的治未病防治新体系。万物之生长收藏变化以阳为要，人与天地相参，疾病的变化趋势亦遵守生长收藏，故陈教授根据十二辟卦将疾病动态化而分为人之四时和病之四时，即顺应人、病之四时重视阳气调护，同时兼顾阴液，而达到“阳和”的状态，以态命名实为重视阴阳的动态及盛衰程度变化，随四时周期变化调整治疗之法。四时调阳体系之九态(阳虚态、阳亢态、阳郁态、气虚态、阴虚态、血虚态、痰湿态、血瘀态、湿热态)[7]，其中包括评测阳气状态变化之一的阳郁态，阳郁态以扶阳散邪、通阳化滞为治疗大法。陈教授常用柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤加减治疗郁证。《金匮要略》：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤……”“不经吐下发汗，病形如初者……”细读原文，看出百合病类似于精神症状，且文中“如寒无寒，如热无热，口苦”等与小柴胡汤提纲条文有殊途同归之意。文中“吐下发汗，病形如初者”可知百合病患者未经吐下发汗，即内热瘀塞。“口苦、小便赤、其脉微数”，四诊合参，以方测证表明百合地黄汤是治疗疾病之虚热症状表现，热邪内扰，而心主神明，即可出现精神症状，百合地黄汤组成：“百合七枚，生地黄汁一升”。百合可清百脉之热，生地黄荡涤瘀热，百合7枚加上大剂量的生地黄汁起到了滋阴润燥的作用。柴胡加龙骨牡蛎汤加减，此方由小柴胡汤加煅龙骨、煅牡蛎而成，陈教授认为郁证患者因情志不舒而致阳气郁滞，归属于上文提及到的陈教授“四时调阳”治未病防治体系之阳郁证。故陈教授常以温补阳气为主，辅以养阴潜阳之法使机体趋于阴阳平衡之态。病入少阳实为脾胃不振、血气已虚，气机不畅为横逆失常，而少阳在表里之间，故方中巧用柴胡疏肝解郁、升举阳气，佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜驱邪止呕，复以人参、甘草、大枣补益脾胃以滋气血，全方共奏和解少阳、枢利气机之功。对于兼有睡眠障碍的患者，陈教授常加以酸枣仁汤养血安神、清热除烦，煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，合欢皮、柏子仁解郁宁心、养心安神。

4 治验举隅

4.1 肝郁血虚证屠某，女，34岁。2020年3月4日初诊。因情绪低落、失眠2年，加重半个月就诊。患者诉2年前因工作压力大出现情绪低落，睡眠质量不佳，多次就诊求医未见明显改善，诉服用安眠药方可入睡，停药后症状反复。为求系统诊治前来就诊。一诊症见：夜间失眠，彻夜难眠，多梦，易醒，醒后难入睡，服安眠药方可入睡3 h/晚。畏冷，怕热，口干，无口苦。平素情绪低落，易流泪，喜太息。纳可，二便调，精神欠佳易疲乏无力。舌暗红，苔薄白，脉沉弦细。诊断：辨病为郁证，辨证为肝郁血虚证。治法为疏肝解郁、养血安神、潜阳养阴。方用酸枣仁汤合柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤加减：黄芪15 g，桂枝3 g，白芍10 g，柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，煅龙骨25 g，煅牡蛎25 g，炒酸枣仁25 g，柏子仁15 g，合欢皮15 g，生地黄25 g，百合15 g，巴戟天5 g，石菖蒲10 g，干姜5 g，甘草10 g，大枣10 g。15剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2020年4月8日复诊。患者诉服15剂中药后，症状较前明显缓解,入睡仍较困难，寐4～5 h/晚。纳可，腹胀，大便秘结，3～4 d一次，小便色黄。处理:继服上方，加郁金10 g，浮小麦15 g。15剂，水煎服，日1剂，早晚分服。并联合泻心胶囊，每次3 g,每日1次。第3次复诊，患者失眠症状基本缓解。

按：患者以“情绪低落、失眠2年，加重半个月”为主诉，此病主症为情绪低落、失眠，结合舌脉，辨病为郁证，辨证为肝郁血虚证，为肝气郁滞、心失所养所致。患者气机不畅为横逆失常，而少阳在表里之间，故须柴胡类和解少阳枢机。“百病皆生于郁，而木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主”。患者长期情绪低落情志内伤，气机郁滞，脏腑功能失调，发为此病，其病位主要在肝，以肝郁病变为基础，可涉及心脾肾等脏。善治郁者，必善调肝，故方用柴胡龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤合百合地黄汤加减，此方以温扶阳气为主，①解郁，疏解枢机不利之偏滞；②养血除烦治疗失眠；③引阳入阴，兼顾护阴，酌情配伍宁心、化痰之品恢复阴阳平衡。三诊患者失眠等症状改善，即阴阳逐渐趋于平衡。

4.2 肝郁气滞证方某，男，33岁。2021年3月31日初诊。因反复失眠1个月就诊。患者诉1个月前因家庭问题致精神压力大，情绪不佳，反复出现睡眠差，口服安眠药及中药方能入睡，规律服用佐匹克隆片 1片，每天1次；米氮平片，每天1次。停药后反复出现睡眠质量差，为求系统诊治前来就诊。一诊症见：睡眠质量差，眠浅易醒，寐3 h/晚。畏冷，易感冒。时有胁部不适感，活动后可缓解，口苦，无口干、怕热等症状。纳可，大便质稀，每日1次，小便色黄，精神欠佳，易疲乏无力。舌暗红，苔白厚腻，脉弦细数。辨病为郁证，辨证为肝郁气滞证。治法为疏肝解郁、理气止痛、潜阳养阴。方用柴胡龙骨牡蛎汤合百合地黄汤合金铃子散加减：黄芪15 g，桂枝 5 g，白芍10 g，煅龙骨25 g，煅牡蛎25 g，炒酸枣仁 25 g，柏子仁15 g，茯神15 g，百合 15 g，生地黄25 g，柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，延胡索10 g，川楝子10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

4月21日复诊。患者诉服14剂中药后腰背部、胁部不适感缓解，寐差较前好转。仍有入睡困难、眠浅易醒，寐5 h/晚，睡眠质量欠佳。平素多思虑，喜太息。口苦，无口干，无明显畏冷怕热。纳可，二便可。精神欠佳易疲劳。舌紫暗，苔白腻，舌下络脉青黑，脉弦涩细。处理:继服上方，加黄连5 g，葛根15 g，丹参15 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。1个月后随诊，患者失眠症状基本缓解。

按：患者以反复失眠1个月为主诉，此病主症为情绪不佳、失眠，结合症状及舌脉，辨病为郁证，辨证为肝郁气滞证，为肝气瘀滞、心肝失养所致。清代叶天士“郁证全在病者能移情别胜”。说明了情绪治疗在郁证的治疗中有着重要作用，郁证的治疗以疏肝理气为先，理气药久用则伤气血，本例患者久病导致气病及血，而致气郁血瘀，方用柴胡龙骨牡蛎汤合百合地黄汤合金铃子散加减，因此本方遵循《黄帝内经》“木郁达之”的思想，以温补阳气为主，疏肝理气，在重视疏肝、养肝的基础上，配合活血祛瘀之品，用药行气不耗气、活血不破血、补益心脾而不燥，以达到调和阴阳、阳密乃固的目的。

5 小结

陈新宇教授常言“疾病不是单一静止不变的，而是一个随时间推移而变化的动态演变过程，其整个周期遵循四时变化规律”。故在治疗郁证并发睡眠障碍时，强调整体观念，注重谨守阴阳、以平为期、顺应疾病之四时变化，随证加减、调和阴阳。陈教授认为人体的情绪与睡眠的平衡与紊乱是天人相应的产物，脏腑功能失调、气机郁滞是郁证的基本病机，而“阳不入阴、阴阳失交”是郁证与睡眠障碍共同的病机本质，陈教授在临床上常以《黄帝内经》“阴阳之要、阳密乃固”为指导思想，以四时调阳理念为核心，根据患者四诊所得临床资料划分疾病，重视温补阳气，故主以温补阳气的方法，辅以潜阳养阴之法来顺应疾病之四时达到阴平阳秘的状态[7]。然陈教授治病过程中不拘泥于此法，常曰“读仲景之方，而不常守仲景之法，会其意而通之”[8]。每次看病必在谨守阴阳，审证求因，在结合舌脉及理法方药的基础上灵活加减化裁以达到切实的临床疗效的目的，而夯实基础，活学灵用于临床是陈教授之心悟，亦是吾辈孜孜不倦向往之旨。