真武汤临证运用举隅

马新童 孔令新 白东海 魏赈权 王艳云 张南南 刘 昆

真武汤又名玄武汤[1]，北宋林亿等人校正《伤寒论》时，为避宋始祖讳，把“玄武”改为“真武”。玄武是龟蛇同体，是二十八星宿之一，东方青龙、南方朱雀、西方白虎、北方玄武，玄武是北方的正神，而北方属水，玄武是北方的治水之神，四神兽之一。《辅行诀五脏用药法要》中指出：“玄武者，温渗之方，以附子为主”[2]。真武汤是治水的主方。

1 真武汤治疗太阳病和少阴病

《伤寒论》第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。这个条文指出真武汤治疗太阳病，太阳和少阴互为表里，太阳虚则治属少阴，实际上真武汤是治疗少阴病的方子，所以这个条文选用了真武汤。太阳寒水的底牌是少阴君火，少阴虚，所以发汗以后仍然不能解。心下是土的位置，土治不了水导致出现心下悸。《灵枢·本藏》记载：“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”，阳气不足以后水饮便会内停三焦，从而导致出现“身瞤动”。

《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。这个条文指出真武汤治疗少阴病。《素问·热论》第三十一指出：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴……六日厥阴”。当一个疾病两三天还没好转，到第4日的时候便会发展到太阴，第5日的时候便会发展到少阴。危重症就是疾病发展到少阴的表现。腹痛下利是阴寒病证，小便不利，是阴寒兼有水气的表现。水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛。

2 真武汤组成符合术数之妙

《伤寒杂病论》：“茯苓(三两)芍药(三两)白术(二两)生姜(三两，切)附子(一枚，炮，去皮，破八片)上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤”。

真武汤由五味药构成。五味药的药方，在《伤寒杂病论》中都是很神奇的，“桂枝汤”和“五苓散”都是5味药。在《伤寒杂病论》当中，5代表土的数，土是生数。万物土中生，后天之数，任何数如果不加5，他就不能成型。它是先后天的一个交接点，可以说人整个肉体的形成和土有密切的关系，所以说有胃气则生，无胃气则亡。真武汤是5位数，就是土之数，土可以治水。真武汤就可以治水。正如《医宗金鉴》所说：“真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也”。

真武汤方解：茯苓是松树下面接的余气。松树寿命非常长，被称作不老松，松树的余气结在树的下面就形成了茯苓。茯苓具有利水的作用。《本草新编》[3]指出芍药味酸。芍药的体是酸味，用是辛味。血不利，则为水。芍药有破除瘀血、癥瘕作用，可以去水气。白术甘温，入脾土，可以健脾益气，以土制水。生姜是辛味，辛味属于西方，与西方肺金相对，所以生姜善于去除肺脏水饮。附片治疗少阴，温阳利水。

3 病证多变 真武汤可加减应用

3.1 真武汤加姜辛味在真武汤的加减应用中，《伤寒杂病论》中记载：“若咳者加五味子半升，细辛一两，干姜一两”。若咳者加五味子半升，细辛一两，干姜一两，这3味药出自小青龙汤，张仲景治咳嗽的方剂。五脏六腑皆令人咳，聚于胃，关于肺。干姜、细辛、五味子，辛味和酸味的搭配，两个辛味，一个酸味，辛味可以补肺，酸味可以泻肺。对于真武汤证出现咳嗽时，可以加姜辛味。

3.2 真武汤加厚朴杏子厚朴、杏仁是苦温的药，苦降肺气，温化痰饮。《伤寒论》太阳病指出“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳”，对于真武汤伴有喘证的患者常加厚朴杏仁。

3.3 真武汤加肉桂古人认为颧骨是肾的色部，临床当中，如果患者两边颧骨泛红，是阳不入于阴的表现，可加肉桂引火下行。

3.4 真武汤加黄连肉桂如果患者睡眠不好，夜梦纷纭，舌尖红，失眠经常发生在少阴病欲解时(子丑寅时)，也就是到晚上子时的时候，患者睡眠就不好。可以加黄连和肉桂。黄连合肉桂是交泰丸。黄连苦寒降心火，肉桂引火归原。

3.5 真武汤加桂枝甘草如果患者心阳不足，而且还自觉胸闷、心悸、心慌、头晕，可以加桂枝、甘草，也就是真武汤合苓桂术甘汤，苓桂术甘汤和真武汤的合方临床上应用是非常普遍的。

3.6 真武汤的合方《黄帝内经素问译释》[4]：“奇之不去则偶之”，临床上复杂的疾病比较多，病性虚实夹杂，有时有外感，同时还有水液停聚，这样合方运用较多。如真武汤合越婢汤：阳虚水停兼外有风邪的风水偏实证。真武汤合防己黄芪汤：全身水肿以下肢水肿为重，水肿从下往上的风水偏虚证。真武汤合当归芍药散：适用于血虚水停证。

4 真武汤的临床应用指征

真武汤应用广泛，可以治疗肾病、心肾综合征、慢性肾炎、水肿，不胜枚举，只要符合真武汤证，都可以用真武汤来解决，甚至有些顽固性便秘，只要是符合这个标准，都可以选用真武汤。应用指征：真武汤是治疗太阳病和少阴病的方子。脉象方面:“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，患者的脉是微弱的脉。舌象方面：舌质泛青，舌下络脉常发紫瘀曲，舌苔白。望神方面：患者常是精神萎靡的，容易疲乏劳累。临床表现：手脚发凉。腿常水肿，皮屑很多，同时常有静脉曲张。

5 验案

5.1 慢性肾功能衰竭谢某，男，77岁。2019年7月4日(己亥年 六月初二 小暑前3 d)因“双下肢水肿3年”就诊。患者于3年前出现双下肢水肿，查血肌酐偏高，为150 μmol/L，诊断为糖尿病肾病、慢性肾功能不全，在多家医院诊疗，疗效不著。2019年6月27日门诊查：尿常规：蛋白3+，潜血2+，白细胞3+，24 h尿蛋白：2.04 g/d，血肌酐：207 μmol/L，现来诊，刻下症见：双下肢中度可凹性水肿，倦怠乏力，腰膝酸软，无心悸胸闷，无呼吸困难，无咳嗽咳痰，纳差，大便干，日1次，留置导尿，右下肢间断不自主肌肉痉挛及抖动。望诊：面色黧，有水斑。舌脉：舌淡紫有齿痕，中有裂纹，苔薄白腻水滑，脉沉细弱。中医诊断：水肿病，阳虚水泛证。西医诊断：①慢性肾功能衰竭 CKD3期；肾性贫血；代谢性酸中毒。②2型糖尿病；糖尿病肾病。③梗阻性肾病 双肾积水。④尿道狭窄术后。⑤前列腺增生。⑥左侧大脑半球占位性病变；胶质瘤。⑦高血压病2级 极高危组。⑧冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能II级。中药方药选用真武汤加减以温阳利水。方药如下：茯苓30 g，生白术20 g，淡附片10 g，白芍 20 g，干姜20 g，党参20 g，炙甘草20 g。煎服法：免煎颗粒，温水冲服，日1剂,早晚1次，7剂。2019年7月11日二诊(己亥年 六月初九 小暑后5 d)。患者服用上方7剂后双下肢水肿减轻，倦怠乏力及腰膝酸软减轻，眼睑水肿减轻，未再出现右下肢不自主肌肉痉挛及抖动，现诉活动后气喘。舌暗紫齿痕减轻，中间苔黄腻，脉沉细弱。予真武汤加厚朴、杏仁以温阳利水宣通肺气，方药如下：赤芍15 g，生姜15 g，茯苓15 g，生白术10 g，淡附片5 g，厚朴10 g，杏仁10 g。煎服法：为免煎颗粒，温水冲服，日1剂,早晚1次，7剂。患者服用上方7剂，水肿进一步减轻，喘憋消失，未再出现右下肢不自主肌肉痉挛及抖动，倦怠乏力及腰膝酸软减轻，病情好转。

按：一诊时，患者水肿，面色黧黑，脉沉细弱，为少阴病。患者右下肢间断不自主肌肉痉挛及抖动，为“身瞤动、振振欲擗地”的表现。下肢水肿为“小便不利、有水气”的表现，下肢沉重为“四肢沉重疼痛”的表现，结合面色黧黑，有水斑，舌淡紫有齿痕，中有裂纹，苔薄白腻水滑，脉沉细弱，考虑阳虚水泛，故选用真武汤加减治疗。另外，此患者舌头中间有裂纹，气短乏力，考虑“气息惙惙”，阴精不足，元气受损，加人参。脉细，考虑阴精不足，故加甘草，甘草与芍药相合，可以苦甘化阴，另外芍药甘草汤可以治疗肌肉痉挛。人参、甘草形成了大玄武汤。用真武汤加减治疗以后，病情明显减轻，患者头晕消失，水肿减轻，下肢抖动消失。二诊时，患者面色黧黑有水气的情况减轻，面色有光泽，是从阴转阳之象，舌暗紫齿痕减轻，中间苔黄腻是水湿之气从内向外出的表现。现活动后气喘，仿桂枝加厚朴杏子汤意加厚朴杏仁。阴精见复，且有中满之象，故去人参、甘草，另外也可以防止敛邪留邪。治疗后患者病情好转。

5.2 水肿于某，男，64岁。曾因前列腺增生、排尿无、夜尿频在门诊就诊，给予瓜蒌瞿麦丸、肾气丸、无比山药丸等药物治疗后，患者排尿无力及夜尿频改善。

患者再次于2019年12月5日(己亥年 十一月初十 小雪后14 d)就诊。诉排尿无力较前改善，夜尿2次，双侧足踝部水肿，腰酸腿困，后背怕冷，腰痛，纳可，大便可，日1次，舌紫苔水滑，舌体从上到下均有裂纹，脉沉弦细。考虑水肿病(肾阳不足、水饮内停)，治以温补阳气、利水消肿，给予真武汤加菟丝子、党参。方药如下：茯苓30 g，生姜30 g，淡附片15 g，生白术20 g，赤芍30 g，菟丝子90 g，党参30 g。煎服法：饮片颗粒，温水冲服，日1剂,早晚1次，7剂。2019年12月12日二诊(己亥年 十一月十七 大雪后6 d)。患者诉双足踝水肿减轻，排尿较前有力，夜尿2次。纳可，大便可。舌象及面色从阴转阳，面色明亮光泽，眼神明润。后背怕冷改善。舌紫苔水滑，舌体有裂纹，脉弦细。上方加巴戟天30 g，益智仁15 g，乌药15 g，淡附片改为20 g，菟丝子改为30 g。方药如下：茯苓30 g，生姜30 g，淡附片20 g，生白术20 g，赤芍30 g，菟丝子30 g，党参30 g，巴戟天30 g，益智仁15 g，乌药15 g。煎服法：饮片颗粒，温水冲服，日1剂,早晚1次，7剂。2019年12月19日三诊(己亥年 十一月廿四 大雪后13 d)。患者诉夜尿1～2次，足踝处水肿减轻，排尿较前有力，后背部怕冷缓解。纳可，大便可。舌紫苔水滑，舌体有裂纹，脉弦细。上方加肉苁蓉、枸杞子。方药如下：茯苓30 g，生姜30 g，淡附片20 g，生白术 20 g，赤芍30 g，菟丝子30 g，党参30 g，巴戟天30 g，益智仁15 g，乌药15 g，肉苁蓉15 g，枸杞子15 g。煎服法：饮片颗粒，温水冲服，日1剂,早晚1次，7剂。治疗后患者足踝水肿消退。

按：此患者足踝水肿，怕冷，舌紫苔水滑，舌体从上到下均有裂纹，脉沉弦细，为肾阳不足、水饮内停表现，故选用真武汤治疗，因患者乏力，舌体从上到下都有裂纹，考虑精气两亏，加入党参，患者夜尿频，脉细，考虑肾精不足，加入菟丝子。菟丝子可以治疗夜尿频，是陈士铎的用法。《本草新编》[3]记载菟丝子：“菟丝子入心、肝、肾三经之药。益气强阴，补髓添精……能断梦遗”，二诊时病情缓解，继续加入巴戟天补肾填精，仿缩泉丸，加入益智仁、乌药。《神农本草经》[5]指出巴戟天：“主……阴痿不起，强筋骨”，三诊加肉苁蓉、枸杞子进一步补肾填精。

真武是北方之神，与肾相应。肾为封藏之本，主生殖。真武汤是调气化的一个方子，如果加入补精的药物，比如肉苁蓉、枸杞子、菟丝子等，调气化和补精，兼顾形和气，可以治疗肾精亏乏所导致的气化不利的疾病，体现了“神气形同调”的治疗理念。