王宝迎主任医师治疗反流性食管炎经验拾掇

孙 路 张晓琪 王宝迎

反流性食管炎(Reflux esophagitis, RE)是胃及十二指肠内容物反流入食管引起烧心反流等不适症状和(或)并发症的食管炎性病变，常会导致食管黏膜充血、糜烂甚至溃疡，是消化系统最常见的疾病之一，此病发病多与不良生活习惯(吸烟，饮酒)及不良精神情绪有关，是抗反流防御机制与反流物对食管黏膜攻击作用的共同结果[1]。西医治疗主要以抑酸剂和促动力剂为主，短期疗效尚可，但需维持治疗，且复发率高，长期使用抑酸药会导致耐药甚至影响消化功能[2]。中医学并无“反流性食管炎”这一病名，根据其出现的胃脘部痞满疼痛、反酸烧心、咽喉不利等症状，结合古籍，可归属于“反酸”“嘈杂”“噎膈”“胃痞”“胸痞”“梅核气”等病证范畴[3]。导师王宝迎为山西省人民医院中医科主任医师，研究生导师，王老师治疗脾胃病临床经验丰富，自拟方治疗RE疗效确切，笔者随诊于师，现将王老师对RE诊治经验探析如下。

1 病因病机

《医学实在易》中有云：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路，水谷同下，并归胃中，乃粮运之关津，以司六腑之出纳者也”。食管为“胃之系”。 王老师认为现代人生活不规律，精神压力大，饮食不节，劳逸无度为常态，久而久之导致后天脾胃损伤，脏腑功能失调，气机升降逆乱发而为病。《景岳全书·吞酸》又云:“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，病在脾胃”。脾以升为健，胃以降为和，脾胃是人体气机升降的枢纽，胃气上逆，可见食糜上返、嗳气;胃气不降，停聚于中，郁久化热，可见烧心、反酸；气机阻滞不通，可见胸骨后、胃脘部疼痛不适。脾升胃降协调，则食管通利，传导如常。《黄帝内经》云:“酸者，肝木之味也。由火盛制金……故为酸”。脾胃气机的升降同时离不开“肝主疏泄”与“肺主治节”共同调节。综上所述，此病位在食管，关乎中焦脾胃， 与肝、肺密切相关。

2 诊治特色

2.1 生活干预常言道疾病“三分治，七分养”，王老师临床中时刻注意健康教育的重要性，考虑到不良生活方式是发病的重要因素，王老师时常叮嘱患者饮食方面应注意减少摄入高热量食物、浓茶等含咖啡因的食物，忌辛辣炙煿等食物,避免饱食，睡前避免进食，严格控制烟酒等不良嗜好，生活起居方面应适时释放压力，适当运动，调畅情绪。抬高床头，保持大便通畅，不穿紧身衣，避免一切会引起腹压增高的活动。做到食饮有节，起居有常，劳逸有度，形神共养。

2.2 辛开苦降理中焦临证观察不难发现只有外感之疾可见单纯脾病、胃病，是由于外邪致病多由表及里，由浅及深，由上而下，具有一定的传变顺序，如以伤寒六经辨证来看也是由阳明“胃”到太阴“脾”，故治疗多以《临证指南医案》中：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”为纲，阳明燥热多用甘寒清热之法，太阴寒湿多用辛温燥热之法。而现代人多居有定所，外感之邪避之有时，更多见的是由于饮食劳倦，情志过极而导致的直接内伤脾胃，首先表现脾胃虚弱，继而气机升降失常，湿邪内生，久而化热，最终寒热错杂，湿热蕴结，虚实兼夹表现的各种不适。单纯苦寒直折之法治疗，恐伤脾阳，单纯辛热温散，恐助热伤津，惟辛开苦降之法平调寒热。再有内伤脾胃，湿热胶结，如油裹面，单纯清热多用苦寒之品有碍湿祛，单纯祛湿多用温燥之品又易增热，辛开苦降可使湿热并除。辛能升散，苦能降泄，一升一降助恢复脾胃气机，帮助脾胃运化，可谓标本兼治。反流性食管炎虽病位在食管，但离不开的是脾胃，故吾师认为此病治疗也应从脾胃入手，根据其病机灵活运用辛开苦降之法。

辛开苦降法以中药性味理论为基础，最早见于药物性味理论完整的《黄帝内经》有云“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”提出辛温苦降并用之理论，其后张仲景遵《黄帝内经》之旨，将药性辛热的中药与苦寒的中药配伍组方 ，后以《伤寒杂病论》中的泻心汤类方而闻名于世，经明清诸家不断完善及补充，如叶天士提出了“微苦以清降，微辛以宣通”的论点，认识到辛苦合用则“苦寒能清热除湿”“辛通能开气泄浊”，最终使此法理论完备，最终得以广泛运用。辛开苦降法其特点为以不同性味的寒凉药与辛温药相配伍，辛温宣通开郁，苦寒清热降泄，一升一降共奏平调寒热，燮理阴阳，条畅气机之功。

2.3 处方特点临床中胃病多见实证、热证，脾病多见虚证、寒证。此病根本在脾胃，临床患者多见寒热互结证、虚实兼夹证，因此治疗常需权衡虚实，标本兼顾，王老师主张虚实同调，通补兼施，斡旋脾胃气机贯穿疾病治疗的始终，强调“治人”与“治病”相结合。自拟方以半夏厚朴汤、泻心汤、左金丸等复合成方，临床研究发现自拟方治疗效果及复发情况显著优于西药治疗[4]。处方如下：法半夏15 g，厚朴12 g，炒白术20 g，党参15 g，砂仁10 g，黄连6 g，吴茱萸9 g，黄芩12 g，高良姜12 g，蒲公英20 g，海螵蛸20 g，瓦楞子20 g，浙贝母20 g，枳壳12 g，炒白芍12 g，甘草6 g。方中法半夏、厚朴仿半夏厚朴汤之意，是对咽部黏着感从痰气论治，降气消痰。党参、炒白术健脾益气，加强后天脾胃之运化；砂仁具有化湿行气和温中止泻的功效；黄连、吴茱萸仿左金丸之意，黄连入心、肝、胃经，一者能清肝火，又能通过清心火而泄肝火，佐金平木之意，二者能清胃火，防止食糜内郁化热成酸，吴茱萸辛散苦降，散热止痛，降逆止呕，制约黄连苦寒之性，二者一寒一热，相反相成，肝胃同调；再合黄芩、高良姜仿仲景半夏泻心汤辛开苦降之法，取用温重于辛，偏于走里兼顾散胃寒的高良姜，舍善暖脾阳的干姜直达病所。辛品高良姜以行散为功，可助脾气升清，精华转运；苦药黄芩、黄连以泄降为要，可助胃腑降逆、传化糟粕。两者配伍，辛开苦降，脾安胃和，最终使得中焦气机升降有序，气顺则饮食受纳如常，气血生化有源，脏腑功能复常，胃气不逆，形成良性循环。反流性食管炎正是表现为各种因素导致的反酸、烧心等胃气上逆之证，辛苦之药合用恰能治疗“脾寒胃热”之证，寒热并用，阴阳和合[5，6]；蒲公英泻胃火，气甚平，《本草新编》谓之：“既能泻火，又不损土”，有“火退而胃气自生”之功；海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，海螵蛸收敛，瓦楞子散结，两味并用，相辅相成；浙贝母清热散结、软坚化痰，仿乌贝散之意，加强制酸止痛之功；枳壳破气、行痰、消积，洁古张氏、东垣李氏有治高主气之枳壳与治下主血之枳实的说法，方用枳壳味苦泄至高之气；白芍、甘草酸甘化阴，一方面柔肝，另一方面制约诸药之辛散伤阴。

此外，在主方基础上随证加减可有：脾虚不甚而有伤津者以太子参易党参；阴津不足者以沙参易党参或加天花粉，麦冬之类；舌苔白厚腻、脾虚湿阻偏寒者，加苍术，豆蔻；苔腻色黄郁久化热者，加茵陈、龙胆草化湿清热；气滞胀满不舒者，加香附、香橼、佛手等行气之品；食管胃脘疼痛明显者，加延胡索，川楝子行气止痛；食滞胃肠者，加焦三仙消导食积；咽部梗阻不适，刺激性咽痒者，加桔梗，射干利咽消痰；病程日久，久病入络，胃脘刺痛，舌暗苔紫有溃疡者，酌加丹参、三七等活血化瘀，白及敛疮生肌；胃镜见黏膜异型增生者，加石见穿、半枝莲、山慈菇、白花蛇舌草等清热解毒散结，防止癌变。

现代药理研究半夏可抑制呕吐中枢以止呕,并抑制腺体分泌，减少胃酸形成；党参、白术等补益药可抑制胃酸过度分泌,增强胃肠平滑肌张力,调节食管下段括约肌和提高机体免疫力；枳壳、厚朴则均具有抑制胃肠平滑肌收缩，抗胃溃疡及抗炎杀菌的作用[7]；黄芩、黄连具有抑制炎症介质的生成和释放，从而发挥抗炎作用,而且，黄芩素，黄连碱可以抑制幽门螺杆菌脲酶活性，减轻 Hp 诱导的胃黏膜上皮细胞损伤[8]；海螵蛸能中和胃酸，增加胃黏膜血流量，促进肉芽组织中新生血管的形成，促进黏膜损伤的修复，保护黏膜细胞的完整性和减少炎症细胞的浸润[9]。

3 病案举隅

张某，男性，63岁。2020年10月19日初诊。主诉: 反复烧心、反酸发作十年，加重1个月。半年前饮食不节后病情加重，进行胃镜检查提示: 反流性食管炎Ⅱ级， 食管下段黏膜呈条索状充血、水肿、糜烂; 慢性浅表性胃炎。使用奥美拉唑，吗丁啉有效，医生建议其连续服用8周，早晚各1粒，患者连服10周期间无明显不适，但停药后诸症复发，病情反复。1个月前进食油腻食物后病情加重，为求进一步中医治疗来诊。诊见：胃脘不畅，饭后出现反酸，烧心，胸骨后烧灼感，夜间平卧后加剧甚则咳嗽，晨起口苦，口气重，纳食一般，大便黏腻不爽，舌质淡暗，舌苔白腻，脉弦缓。证属脾虚湿阻，蕴而化热，治以辛开苦降、健脾化湿。处方:法半夏15 g，厚朴12 g，炒白术20 g，党参15 g，砂仁10 g，黄连6 g，吴茱萸9 g，黄芩12 g，高良姜12 g，蒲公英20 g，海螵蛸20 g，瓦楞子20 g，浙贝母20 g，枳壳12 g，炒白芍12 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2020年10月26日二诊。患者反酸、烧心减轻，口干，口苦症状略有改善，腹胀缓解，纳食转香，晨起腹中辘辘有声，大便稀溏，舌苔白腻之象较前改善，脉象同前。上方炒白术加至30 g，加车前子20 g，葛根20 g，补骨脂15 g，益智仁15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

11月2日三诊。服药症减，无明显反酸、烧心，纳食香，食后未见明显腹胀，晨起肠鸣减少,大便略成形，自觉咽部梗阻感明显，睡眠良好，舌淡暗，苔白腻之象较此前明显消退。二诊方去砂仁、蒲公英、海螵蛸、车前子，加桔梗9 g，木蝴蝶9 g。继服7剂,煎服法同前。

11月9日四诊。患者已无明显不适，反酸等症无明显发作。效不更方，以三诊处方继服14剂以巩固疗效，嘱患者继续清淡饮食，勿食辛辣刺激之品，调摄情志，规律作息，后随访未见明显不适。

按：本例患者中老年男性，脾胃素虚，病情反复，脾虚湿阻，脾胃气机升降失序，影响胃之降浊，出现胃脘部痞闷不舒，食欲不振等表现，水湿凝聚停于内，郁久化热而生酸，随胃气上逆则吞酸、口臭。患者病情复杂，寒热错杂其中，故以寒热并用、辛开苦降之法，健脾利湿，和胃降逆，旨在恢复脾胃升降功能。二诊患者诉肠鸣辘辘，考虑久病伤肾，下焦失温，故加车前子渗湿止泻，有利小便实大便之功，补骨脂、益智仁阳止泻。三诊针对患者咽部不适，加用木蝴蝶舒肝利咽，桔梗宣肺利咽，用药仍以调节脏腑气机之品，标本兼治。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有”。王老师认为人作为一个整体，与天地相应，一切生命活动均依赖气机升降出入的调达，疾病的产生也与气机障碍密不可分，因此在遇到复杂多变的病时，一方面要“治人”，一方面也要“治病”。六经为川，肠胃为海，只有将为“海”的肠胃气机调畅，为“川”的六经气血运行自然通畅，王老师自拟方从治人与治病两点出发，用药寒热并用，通补兼施，重在斡旋气机升降，兼顾反流性食管炎不适病症，标本兼治。

4 结语

反流性食管炎发病与患者的生活饮食习惯、情绪状态息息相关，治疗上以抑酸护胃及促动力药为主，虽疗效立竿见影，但停药后易复发，病情反复，给患者带来极大的痛苦。中医药治疗此病有一定的特色，在疗效确切的同时不良反应更少。导师王宝迎主任医师使用自拟方治疗此病二十余载，临床经验丰富，根据患者个体差异，叮嘱患者保持良好的生活习惯及情绪的同时，随症加减用药，以辛开苦降治疗之法为纲，调理脾胃气机，恢复脏腑功能，临床治疗效果显著。