《石山医案》辨治脾胃病特色探析*

许 芸 张晓军

汪机(1463—1539)，字省之，因常年居住在安徽祁门城内石山坞，故号“石山居士”。汪氏出生于名医世家，幼时屡试不第，后因其母病重，遂弃儒从医，成为新安地域有重要影响力的医家，为明清四大名医之一。汪机一生潜心医术，临床诊治，效验卓著，著作颇多，约有数十部。其中若论影响，当首选《石山医案》，《石山医案》是其门人陈桷“取机诸弟子所记机医治效验”辑成，为其行医经验的汇编，共收录医案128例，为后人研究、继承汪机的学术思想留下了珍贵的资料[1]。汪机30岁私塾朱丹溪，受朱丹溪、李东垣学说影响颇深，以气血营卫理论沟通丹溪、东垣之说，取丹溪阳常有余而阴不足论之精华，重视固护脾胃元气，力倡甘温补气，这些在《石山医案》一书的营卫论、固本培元说、病用参芪论等学术观点中都有所体现。基于此，其开创了“温补培元”的学术思想，并奠定了新安医学温补培元派的理论和实践基础。笔者将《石山医案》中与脾胃病相关的内容仔细研读，进行整理分析，感悟颇多，现将其对脾胃病的辨治特点总结如下。

1 脾胃所伤 营阴不足

汪机生活在丹溪学说居于主导地位的时代，必然受到丹溪思想的深厚影响，他遵循丹溪之“阳有余阴不足”论，认为“人身之虚皆阴虚”，指出阴虚为致病之根源。但此“阴”非彼“阴”，汪机对于“阴”的实质内容以及“滋阴”的方法都进行了新的阐述。《石山医案·营卫论》中便首要提出，朱丹溪的“阳有余”实就卫气而言，“阴不足”实就营气而言，而阴虚实指营虚，补阴则为补营，于是进一步将滋阴说引向补营说[2]。

那么，汪机所述之“营”到底为何物？在《石山医案》中，汪机便运用哲学中“一分为二”的观点，对其进行深入剖析，他认为营气虽相对于卫气来说，属阴，然“营中亦自有阴阳焉”，可一分为二，兼有气血，气为阳，血为阴，补阳者，即补营之阳；补阴者，即补营之阴。根据阴阳互根之原则，亦可引申为，补营之气为补营中之血；补营之阴为补营中之阳，补营则需气血阴阳齐补。至此可知，阴、阳、气、血皆归根于一营也[3]。

脾胃为气血生化之源，营气自然亦从其所化生。《营卫论》中所说“卫气者，水谷之悍气也，慓疾不受诸邪”“营气者水谷之精气，入于脉内，与息数呼吸应”，可见，营卫二气皆由脾胃水谷之气所化，两者与脾胃盛衰之间关系密切，营中有卫，卫中有营，营卫实为同一气也。故若想补营，更应重视培补脾胃元气。

而汪机深受丹溪、东垣学术思想的熏陶，更是巧妙地将“滋阴学说”与“脾胃学说”结合起来，在此基础上，提出了其独特的营卫辨证观，且其本质上更推崇李东垣，认为“内因之症，多属脾胃虚弱”。他强调脾胃为后天元气之本，若内伤脾胃，则元气受损，百病由生，故在诊治疾病过程中，需注重温补培护脾胃元气，这与其“补营说”所论不谋而合。亦打破了单纯升阳散火和滋阴降火治则的陈规，调和了阴阳。

汪机认为若脾虚则易致水谷精微运化不利，诸证涌起。“其原盖因饱食筋脉横解，则脾气倦甚，不能运化精微。故食积下流于大肠之间，而阴血亦下陷矣”[4]。除饱食外，由其《石山医案》记载可知，一年事已高之人，常过劳之，劳则气耗，且好酒，酒性酷烈，更耗气耗血，后又错服二陈香燥之剂，愈耗其气，使之气虚血衰，终发为膈噎；一改嫁妇人，因舟车劳倦，加以忧惧伤脾，脾气虚弱，无力健运，气滞不行，发为秘结；一年近五十之人，因阳气大虚，发为腹痛，并伴遍身大热等。故论及脾胃所伤之证，循其本质，多在于脾胃之“营”虚。

2 脾胃辨证 极重脉诊

望、闻、问、切是中医诊断学中必不可少的内容，其中，新安医家极其重视脉诊在辨证论治中的作用，温补学派亦不例外，如吴楚在《医医十病》中指出：“不能辨症者，由于不能辨脉也”，强调：“凡医人用药，须先认症，认症须先审脉。审脉明，于是乎认症真，认症真，则用药当”“辨脉为尤要矣”。这些都足以见得辨脉在诊治过程中的突出地位。

汪机作为新安十大名医之一，在《外科理例》中便指出脉为气血之征兆，气血和则脉和，气血病则脉病[5]。在诊断脾胃病时，除依据患者的主要症状和体征进行辨证论治外，多重视脉诊，根据脉诊资料得其因求其本，判断疾病的预后转归状况，几乎逢案必参，甚至时以脉象变化而定治法。如《石山医案》记载，汪机治一人伤于酒肉，午后热甚，诸治不除，汪机午间诊之，发现其脉皆洪滑，故认为其属食饱，无需治疗，次日晨起再诊其脉，脉皆收敛而弱，右脉尤弱，当属脾胃之气虚，并以参芪术等药而治，遂愈[6]。2次诊病，惟有辨脉，但都得其病因，故可对症治疗。再论一酒劳伤于脾胃之人，食至膈不下，化为脓痰吐出或吐出仍不化，初卧气壅不安，送医，其脉皆浮洪弦虚。前医见此脉，皆以为热、痰之证，或用凉药，或用香燥之品，更耗其气伤其胃。待汪机诊之，直谓之大虚，用参术等药补之，遂脉敛膈颇宽而愈，可见汪机不仅在辨治脾胃病时重视脉诊，且运用极精。不仅论及脾胃，在外科和针灸方面，他亦常批评“今之疡医多不诊脉，惟视疮形以施治法，盖疮有表里虚实之殊，兼有风寒暑湿之变，自非脉以别之，安得而察识乎”“世之专针科者，既不识脉，又不察形，但问何病，便针何穴，以致误针成痼疾者有矣”[7]。除此之外，从其《石山医案》所示众多临床经验来看，汪机脉诊在疾病诊断治疗的整个过程中必不可少，尤为特殊，这也奠定了新安温补重脉诊的基础，对后世不断认识与探索脉诊具有深刻的启迪意义，时至今日，仍有重要的参考价值。

《脉经》一书，虽为脉学专著，但在开卷之首，便言观形察色，彼此参伍，才能以决死生。足以见得望闻问切，医者缺一不可也，岂得偏废乎？汪机亦是这般，他虽认为脉诊在疾病诊断过程中处于不可或缺的地位，但又不专于脉诊，极其不赞同某些医家单以脉论病的行为，一再强调须四诊合参。如其在泄泻一案中，便不拘于脉象，而是运用望诊，观出小儿形色娇嫩，精神倦怠，遂得出其泄泻乃由胃气不足，暑热所中所致，是为胃虚挟暑，不能分别水谷之证，诸如此类医案，在《石山医案》中不胜枚举，现便不再一一罗列。

3 脾胃之治 甘温为要

3.1 论治法 温补培元汪机之父汪渭曾说：“病当升阳，治法则从东垣；病当滋阴，治法则从丹溪。不可南北异宜而不化”[8]。由此可知，汪机甘温培元的学术思想多源于东垣、丹溪之启发，并在这之后，以此为戒，在实践中各取两家之长，辨证而治。

李东垣，其生活时代动乱不堪，百姓颠沛流离、饮食无常，脾胃极易受到损伤，从而导致各种疾病的产生。汪机治病，效法东垣，多从脾胃入手。早在《黄帝内经》中便有“治病必求于本”的指导思想，而汪氏临证诊治，亦以治本为原则，这里的“本”，在他眼中，便是后天之本——脾胃。脾为土脏居中央、脾胃为气血生化之源，脾胃元气的盛衰，极大影响了其他疾病的病理变化和预后转归。故而土旺则生气勃发，他脏不易受邪，但若脾胃之气衰，则水谷精微无从受纳运化，诸症丛生，易发为呕吐泄泻，口淡寡味，痞满少食，精神不振，倦怠懒言，嗜睡自汗，肢体沉重，恶风恶寒等证。若胃无伤，则水谷皆可进，而营卫得以化生，元气有所滋养，病亦不生，邪亦可去矣。

汪机亦根据营气由脾胃水谷之气所化生的理论，认为营气虚则百病易生，将气、血、阴、阳之伤都归于营气之伤，而“元气”恰好可以发挥其补气、生血、补阴、益阳之功能，从而呵护、激发人体的自我组织和自我恢复能力，于是便直言“营气”实际上为“脾胃元气”，是一种以脾胃为中心的人体的自我恢复能力。进一步发挥东垣的脾胃学说，强调了营气与脾胃之间的关系。至此，汪机所述之“营气”已然被上升到了脾胃元气的高度，补营即补脾胃元气，而培元的本质便是固摄脾胃元气[9]。在《石山医案》中，汪机用培元法治疗的各类脾胃疾病，均获得了显著效果，这便是最有力的证明。同时，朱丹溪“滋阴说”的提出，亦导致滥用苦寒滋腻之风盛行。汪机在其《辨〈明医杂著·忌用参芪论〉》一文中指出：“丹溪治火，亦未尝废人参而不用”，批评时医对滋阴学说的错误理解，认为脾胃有伤，唯有甘温之剂才能补之，通过温补脾胃才可使营卫二气得生，从而补气益阴固阳，他也自此成为新安温补培元派的领路人。

在《石山医案》所载汪机诊治的众多案例中，因滥用苦寒而致脾胃元气愈损的案例格外多见，如有医者见人食至膈不下或下痢重甚，皆盲目用以四物加寒凉之品。故汪机临床善用人参、黄芪、白术等甘温之药调补脾胃元气，以纠正时医之弊。众所周知，人参、黄芪均归于脾经，有补中益气之功效，这在诸多本草著作中都有所体现，如宋《证类本草》载人参可主补五脏；张元素《珍珠囊》亦有“黄芪甘温纯阳，其用有五： 补诸虚不足，一也； 益元气，二也； 壮脾胃……”的论述。进一步证实了汪机所谓之“补营”实与“补脾元”相通[10]。

汪机将温补培元作为立法之根本，即是通过参芪等甘温之药培补脾胃元气，调和气血阴阳，以滋养营气，从而达到预防治愈脾胃疾患的目的。并逐渐形成了其“温补培元、扶正防邪”的独特治法，此后其众多弟子门生皆秉承其独特的治法，一度影响了新安地区众多医家。

3.2 论方药 参芪双补《石山医案·病用参芪论》一篇记载：“经曰脾胃喜温而恶寒，而参芪味甘性温，实为补脾胃之圣药也……脾胃有伤之所生也，需以参、芪为主”。可见汪机继承东垣之脾胃，以阳气为主，对于脾胃诸证，重用、活用“参芪”，推其为调补脾胃元气所必用之药。

经曰：“阴不足者，补之以味；阳不足者，温之以气”。一方面，参芪味甘，甘能生血是为补阴；另一方面，参芪气温，是谓补阳，故二者皆能补阳，亦能补阴。从营卫论观之，参芪之补，为补营中之气，补营之气即补营也，兼补营中之血、阴、阳是也。现代研究中，亦有从《石山医案》治疗脾气虚证72首方中，优选出最佳组合方 (人参、黄芪、白术、当归、茯苓、麦冬、白芍、陈皮、甘草)， 其中人参、黄芪两味药使用频率最高，该研究证实此优选方能有效促进脾胃功能的恢复，改善消化，增强机体免疫力，具备良好的治疗脾气虚的作用[11]。故言汪机温补离不开参芪，参芪亦能共奏健脾益气之功。

脾胃乃多气多血之经，气能生血，但若气少则血亦不足也。汪机临证用药，若遇胃气衰微之候，则不得不用参芪救其胃气，往往收得奇效，并接受仲景“血虚气弱，以人参补之”的理论，每遣独参佐理气之品，以防人参壅补。如一人年近五十，腹痛，始从右手指冷起，渐上至头，如淋冷水，继而身大热，热退则痛止，不食或过食皆痛，曾一年一发，近来变为二三日一发，远不外乎六七日，医用四物加柴胡、香附无效，更医用四君加木香、槟榔亦不应。汪机诊脉皆微弱， 纵有似无，时一二至一止，时三五至一止，认为其乃阳气大虚不能健运所致也，后用人参5钱，陈皮7分，煎服10剂而愈[12]。又一案，一妇人年逾五十，患痢疾半载余，胃脘腹中痛，频频下痢，里急后重，伴嗳气，时发咳嗽遍身烦热。汪机诊之曰：是肠胃下久而虚所致也，且前医多用寒凉，更伤脾胃，使其下之更甚，终发为虚寒痢。经曰：“下者举之，虚者补之”，故药用参术为君，辅以茯苓、芍药，佐以陈皮、升麻，以达升举阳气，补气健脾之效。由此可见，凡气血阴阳营气诸病皆与脾胃之虚有关，而汪机能够透过病证的表面现象，紧紧地把握住脾胃气虚的本质，善用参芪治疗脾胃疾病，合理地运用人参、黄芪调和人体气血阴阳，从而获得了显著的疗效。

而这类验案，在《石山医案》中数见不鲜，说明汪机善用参、芪并非偏爱，而是在准确辨证的前提下决定的。除此之外，他也认为：“徒泥陈言而不知变，无足以言医”，其既注重参芪在温补中焦脾胃之气中的独特作用，又兼顾发病时病因病机症状的不同之处[13]，强调临证应知常达变，否则将会失于偏颇，其曰：“药无常性，以血药引之则从血，以气药引之则从气，佐之以热则热，佐之以寒则寒， 在人善用之耳”[14]。故为防积温成热，气旺血衰，汪机倡导随证可加入佐使药以监之，制之，散之，消之，但同时佐使份量不能多于主药，还强调应注意观察患者神气，若神不使，则参芪亦无益也。这些经验之谈都是其在长期临床实践中总结出来的，充分体现了其“温补重参芪”的学术理念和临证特色。

4 结语

汪机一生坚持“学以为己是图，医以济人为务”，吸纳金元诸子之学，推陈出新，开创温补培元思想之先河，这些在《石山医案》中都有所体现[15]。《素问·灵兰秘典论》曾指出“脾胃乃仓禀之官，五味出焉”，尊脾胃为“生化之源”“后天之本”，汪机亦重视脾胃之健运，认为“气虚则诸病尤生”，故诊断方面，汪机立足于“脾胃元气”的生发，诚如《黄帝内经》所说“平人之常气禀于胃，胃气为人之常气也，人无胃气则逆，逆者死”。将脉法与胃气相结合，作为诊断脾胃病的重要依据；治疗方面，重用参芪，甘温益气，补阴益营，以固其脾胃之本，其之后的众多门人弟子皆以为然，如吴洋在《论医汇粹》中便将中气比喻成水，水不足则舟不行，惟有参芪能使之充沛，不断将其学术思想多方应用扩展。其别具一格的诊疗特色，弘扬了新安医学，亦为后世脾胃病诊治提供了新的思路。