剖宫产常用的三种麻醉方式

柳剑

剖宫产手术看似是一台简单的手术，其实并不简单，需要有经验丰富的麻醉医生、产科医生、产科护士、手术室护士以及产妇共同配合。为了能够确保整个剖宫产手术顺利进行，该选择何种麻醉方式呢？这肯定也是产妇及家属非常想了解的问题。

全身麻醉

是通过静脉输液和/或雾化吸入的方式将全麻药给到患者，药物作用于大脑皮层，抑制中枢神经，起到镇静、镇痛作用，使患者进入“睡眠状态”的一种麻醉方式。但全麻并不是剖宫产手术的首选麻醉方式，只有在某些特殊情况下，如产科急诊胎儿窘迫、胎心不稳、腰椎脊柱畸形、椎管内穿刺禁忌证等，才会考虑。在选择全麻之前，必须考虑可能会给母婴带来影响的一些因素，如全麻药对母体及胎儿可能的一些影响，部分全麻药物甚至可以通过胎盘进入胎儿体内，少数新生儿会出现短暂呼吸抑制，存在缺氧风险；随着产妇孕龄的增加，多伴有肥胖和气道黏膜水肿等生理改变，这比其他患者更容易出现气管插管困难，牙齿、声带、口腔黏膜损伤的风险也会增加；增大的子宫长期压迫胃，使得胃排空延时，麻醉及术中胃内容物反流、误吸的风险增加等。

肯定有人会疑惑：既然全麻剖宫产涉及问题这样多、要求这样高，是不是就没优点呢？

答案是否定的。全麻时产妇会一直处于“睡眠”状态，可以消除术中的紧张、恐惧等不良情绪，在一定程度上减少产后抑郁症的发生率，麻醉及术中良好的氧供还可以提高胎儿的氧分压及pH值等。全麻苏醒后，产妇可以尽早配合做一些下床活动，利于术后康复。另外，目前国内全麻剖宫产的技术已经越来越成熟，全麻药的使用经验也越来越丰富，药物的安全性也在提升，多倾向于使用起效快、代谢快、不易透过胎盘、对胎儿影响小或无的药物。所以，当不得不选择全麻进行剖宫产时，大可不必过度紧张和纠结。

半身麻醉

即临床上常说的“椎管内麻醉”，主要包括腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合三种麻醉方式。一般来说，如果产妇没有什么特殊情况，如腰椎脊柱畸形、血小板及凝血功能异常、穿刺部位皮肤感染、不能配合等，椎管内麻醉是剖宫产的首选麻醉方式。实施椎管内麻醉时，常需要产妇处于一个侧身的体位，像“虾米”一样拱起后腰，然后通过麻醉医生的无菌穿刺技术，将腰麻或硬膜外针打到椎管内指定的位置，给予一定剂量的局麻药，药物作用于脊神经根，而后达到对下半身或者手术区域的麻痹作用。椎管内麻醉所使用的药物以局麻药为主，不会通过母体循环对胎儿造成影响。术后4～6 h，随着药物的代谢，产妇的感觉及运动功能会开始慢慢恢复。一般术后建议产妇去枕平卧6～8 h，以降低因腦脊液漏引起头痛的发生率。

下面简单讲以下三种椎管内麻醉方式的优缺点。

（1）腰麻（蛛网膜下腔麻醉）：是将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔，作用于脊神经根发挥麻痹作用。优点为用药量小、起效快、肌松效果好；缺点是循环影响大，麻醉时间不可控，术后头痛发生率较硬膜外麻醉高。

（2）硬膜外麻醉：是将局部麻醉药注入椎管内的硬膜外间隙，阻滞脊神经根发挥麻痹作用。优点为生命体征相对稳定，麻醉时间可控，术后头痛概率小；缺点是局麻药用药量大、起效较慢，麻醉效果较腰麻差。

（3）腰-硬联合麻醉：是将前面两种麻醉方式做了一个结合，能够发挥腰麻与硬膜外麻醉的优点，取长补短，也是目前临床上最常用的剖宫产麻醉方式。

局部麻醉

是临床上最简单、最直接的一种麻醉方式，将局麻药沿手术切口分层注射在手术区域的组织、肌肉、筋膜中，通过局麻药与组织、肌肉、筋膜中的外周神经末梢广泛接触，达到对躯体某个部位的阻滞效果。局麻药的剂量、产妇的个体差异、局部浸润操作技术等都可能影响局麻的效果，经常有阻滞不全的情况。因此，如果仅凭局麻来进行剖宫产手术，产妇的痛苦可想而知。在临床工作中，为了减轻术中局麻药阻滞不全给产妇带来的痛苦，多数时候是等到胎儿娩出后，联合全身麻醉作为补充。随着现代全麻技术以及药物的安全性等方面的提升，局部麻醉在产科手术中已逐渐被全身麻醉取代。

了解到剖宫产的三种麻醉方式之后，还要清楚地认识到剖宫产手术麻醉的特殊性。比如我们常规接触到的很多手术，对麻醉方式的要求并不高，只要能让患者不感觉到疼痛就行。然而剖宫产手术对麻醉的要求却特别苛刻，这是由产妇的妊娠生理所决定的。产妇腹中的胎儿是不呼吸的，其所需要的氧气全部是由产妇吸入氧气后通过胎盘供给，而任何不适当的麻醉方式或过量的麻醉药物都有可能影响到这个过程，从而危及胎儿的生命。因此，剖宫产手术对麻醉的要求是：手术中镇痛完善，肌肉松弛满意；保证产妇的安全；对胎儿的抑制最小；慎用影响子宫收缩的药物。这就要根据每个产妇的身体情况，遵循医嘱，选择最合适的麻醉方案。

当进行麻醉手术后，产妇可能会感觉很多不适。如何正确看待这些变化？

（1）剖腹产麻醉后的身体不适。很多产妇认为剖腹产麻醉有后遗症，如觉得打麻药的地方酸痛、刺痛，全身没有力气等。其实，大部分产妇这种所谓的剖腹产麻醉后遗症是心理作用所致，真正出现症状的只有少部分人。症状的出现，可能是暂时性的神经损伤，原因可能是直接的机械刺激或局部麻醉药的神经毒性，一般症状轻微，即使不用任何药物也多可在3～6个月内消失。

（2）剖腹产麻醉后记忆力下降。很多人都误以为记忆力下降是剖腹产麻醉后遗症。实际上，麻醉的并发症中并没有记忆力会下降。一般麻醉后会有短时间的记忆流失 以及无意识，麻醉苏醒后不久就会恢复，在体内所滞留的药物成分也会在一定的时间内分解排出。觉得记忆力下降，多还是心理因素，并不是剖腹产麻醉后遗症。

在国内，大多数剖腹产女性选择半麻，其中椎管内麻醉方式效果良好，对产妇和胎儿的影响又最小。但是一些特殊情况下，全身麻醉可能更适合。比如产妇由于肥胖、呼吸道黏膜水肿，比其他人更容易发生插管困难。虽然国外研究证实，孕妇全麻时更容易发生误吸，从而影响换气功能，但这并不属于剖腹产麻醉后遗症的范畴。

不管是何种麻醉方法，最终目的就是使产妇能够在整个手术过程中感到安全、无痛、舒适。一台剖宫产手术的麻醉方式受诸多因素限制，包括产妇及胎儿的情况、麻醉医生的技术熟练程度、医院科室的设备条件以及产妇自身的意愿等。在选择麻醉方式时，麻醉科医生会根据术前评估，结合产妇的体质进行综合、全面地评估，有针对性、个体化地制定麻醉方式，慎重考虑麻醉药的种类、剂量、给药时机和给药方法，尽最大可能保障母婴安全，减少手术创伤及术后并发症带来的不利影响。