以吐法为主论治情志病浅析

★ 王婷 王茂泓（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

吐法乃中医治疗八法之一，又称涌吐法，多采用具有催吐作用的药物或方剂，引导病邪或有毒物质从口中吐出。吐法能使停蓄在咽喉、胸膈、胃脘间的痰涎、宿食、毒物等从口而出，但因使用时患者自觉症状较重，不易被接受，在临床中应用渐少。而当今社会情志类疾病越来越普遍，常规方法不应，则有必要考虑吐法。导师王茂泓独辟蹊径，常用吐法治疗情志病，取效甚捷，现予以介绍，以期抛砖引玉。

1 对情志病病因病机的认识

情志病是情志或情绪异常，甚则影响生活的一类疾病的总称，包括中医的“郁证”“百合病”“癫病”“狂病”“痫病”等。常见的病因病机有肝郁脾虚、痰火扰神、心脾两虚、气血两虚、心肾不交、心虚胆怯等，其中“痰”常常是一个重要的病理因素。

情志病常因情志不疏引起，《黄帝内经》言：“百病始生于气”，情志不疏则气机失畅，津液不行，不能正常敷布，则停聚而为痰饮。停聚之废液，质地清稀者为饮，质地浓稠者为痰。痰饮随气机的升降，无处不到，随气至于胸中则蒙蔽心神，心为火脏，乃君主之官，神明出焉，心为痰饮所蒙则君火不明，导致神志异常，可见情绪抑郁、表情淡漠、反应迟钝等；或痰饮郁久化热，成痰热、痰火，火气通心，热扰心神，神志不能敛藏而发狂，打人毁物，不避亲疏；或痰与气结，痰气阻碍胸中阳气而似觉有物于胸中或咽中，表情默默，不一而足。

2 吐法为主论治情志病

吐法最早记载于《素问·阴阳应象大论篇》，书中有云：“其高者，因而越之”，意思为在人体上部的邪气可通过涌吐的方法排出，并指出酸苦药物能使人涌泄，为后世吐法提供了理论依据。《神农本草经》中指出瓜蒂、藜芦、常山等药物有催吐作用。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》言：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦。饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”上述均提及运用瓜蒂散治胸中之邪，并首次用成方涌吐，为后世用成方涌吐提供借鉴。唐代孙思邈《千金要方·伤寒·宜吐》大大丰富了涌吐的方剂，如水导散、酒胆方等，并记载盐汤探吐方这类物理取吐法，同时吐法治疗的病证也大大延伸，用于伤寒、温病、时气病等，并记载医案用吐法治“发狂欲走，瓜蒂末，井水一钱，取吐即愈”［1］，创造性地将吐法用于治疗情志病。金元时期张子和拓展了漉涎、嚏气、追泪等涌吐方法，《儒门事亲·内伤形》中亦记载用吐法治一妇人，夜寐梦与鬼神交，惊恐不孕用吐药后月余不惊且怀孕的医案［2］。《孙尚方》中亦有用三圣散治发狂之记载。明代戴元礼以吐法治愈“妇人长号”似鬼缠的郁病［3］。综上所述，可知吐法应用源远流长，用来治疗情志病也不少见。

为何吐法能治疗情志类疾病呢？老师认为，痰蒙神窍是情志类疾病发病的重要病机。当今社会，除情志不舒，气机失畅易生痰浊外，饮食不节，多食膏粱厚味也易酿生痰浊。此外，肺虚不能布津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，都可导致痰浊壅盛，蒙蔽心窍，君火不明，心神失主。

张景岳言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿不彰”，其中的阳气就包括相火与君火，君火以明，君火司其职方能神志清明。心主神明，主要是通过一阴一阳的体用关系来实现的，心血属阴为体，能濡养心神，是心主神明的物质基础；心阳为用，有温煦普照的作用，使精神振奋，神志清明。而痰饮为阴邪，易伤阳气，若停聚于横隔之上，累及君主之官，若时间尚短，影响气分而未涉及血分，可出现一系列消极、低沉类情志病。若痰浊郁久化热而成痰热、痰火之证，痰热、痰火属阳，而心又为火脏，两阳熏灼，则心神不敛而发为亢奋、狂躁类神志病。

吐法能使聚于上部的痰邪迅速排出体外，使心阳的正常功能得以发挥，故吐法用于治疗情志病倘若对症可以快速见效。但在使用吐法之后，应注意消除生成痰浊的其他因素，如肝郁不舒、气机不畅所致的气郁痰阻，脾气虚、脾不升清所致的气虚痰阻等。

3 吐法应用的指征与注意事项

3.1 吐法应用的指征

吐法应用的指征大概可以从三个方面概括。

（1）望诊指征：①望印堂。心肺属上焦，在面部对应印堂区域，心肺有痰浊停聚，则眉间肤色青白而深。②望痰色。《石室秘箓·吐治法·论痰块壅塞》言：“吐不可轻用，不知禁忌而妄吐之，必致五脏反复不宁。必须看其痰吐在壁上如蜗牛之涎有光亮者，放心吐之，余则皆忌。但看其光亮者，无论其痰在上中下，此光亮之色必须俟其痰迹干而分辨之，不可据其湿痰时而即以为光亮也已。”痰色可反映正气的盛衰，色泽晦暗则反映正气虚衰，故有痰聚于上部亦不可使用吐法。③望舌象。舌前候心肺，如有痰浊则舌前苔白或白腻；痰热则舌质红，苔黄腻。④背部望诊。《丹溪心法·冷痛》中记载：“凡人每日背上一条如线而寒起，痰也，宜吐下之”，心肺疾患皆可反映于相应的背俞穴，心肺有痰，痰为实邪，故形成线状高出皮肤。

（2）问诊指征：可出现上部痰饮凝聚而郁阻胸中阳气的表现，如头晕、神志不清晰、头面自觉不清爽、心胸郁郁不舒、胸口觉寒、欲呕吐等症状。

（3）脉诊指征：王茂泓主任中医师通过临床实践观察，认为出现以下脉象可考虑使用吐法，寸脉浮滑或滑而略浮弱，而整体脉尚有力。寸候上焦心肺，脉弱何能承受涌吐剂？弱为阳虚，而此处痰饮蒙蔽于上的脉是略弱，说明并非真正上焦阳气虚之证，实乃痰饮蒙蔽心神，心阳不用，而出现的类似体虚的弱脉，又因痰饮为邪气，邪气盛于上则脉浮。

3.2 吐法应用的反应及注意事项

（1）吐后常见反应：①吐痰如鸡骨。痰邪壅甚而不出，停聚体内，聚久而凝聚成胶着状态。②吐痰后头晕肢体麻木。吐后气机得以舒展，气行则血行，头面四肢血液供应较前丰富，故头晕、肢体麻木。③口渴。痰涎属津液，呕吐时正常的津液也会损伤，而造成上部津液暂时缺乏，出现暂时性的口渴。④痰未尽除而加重。《明医杂着·风症》中记载：“倒仓吐痰不尽病根，痰又甚作，胸膈之上咽喉之下居多，夜间更为所苦，吐甚难出，后服莱菔子欲吐之”，用吐法而痰未除反吐的更严重的情况，需续服药吐痰。

（2）吐法应用注意事项：①应注意中病即止、不可尽剂。吐药是逆人体生理消化系统而行的，于胃气或多或少有耗损，故邪排除后应及时停服，无需再剂。②吐后调摄亦需注意。吐后津液、胃气稍有损伤，不宜食辛辣刺激事物，加重脾胃负担，宜糜粥自养，以生津液和胃气，饮水宜稍稍与饮之，不可狂饮，防水饮不化而再聚成邪。③年老体衰、正气虚弱者及孕妇等不宜使用。吐法适宜于痰涎、宿食、酒积、瘀血、热毒等有形实邪留滞人体上部的情况，但并非出现邪留上部均可使用吐法，还应考虑到其伤正等因素，吐法终究是一种较为峻烈之法，年老体弱用之恐不能愈病而生他变，孕妇用之则有堕胎之虞。此外，不可忽视的是医患配合，医生应向患者讲述病情，告知服药后可能出现的反应，患者理解并征得其同意后服药，服药期间与保持联系，服药出现不适的情况时及时指导，让患者信任、放心。

4 典型案例举隅

患者李某，女，54岁，形体结实。2019年11月6日初诊，自述心慌心烦，精神欠佳，对任何事情没有兴趣，独处时紧张，平素易受惊吓，20 d前于当地医院进行心理测试，诊断为轻度抑郁症，后服用奥沙西泽片、米氮平片、氢溴酸西酞普兰片至今。患者自觉胸口冰凉，易疲倦，纳差，寐差，平素需服用艾司唑仑片助眠，寐时梦多，无口干口苦，无腰酸腰痛，舌质淡暗，边有齿痕，苔白滑稍腻，脉细弦有力，尺沉，寸浮滑，右关弱。中医诊断：郁证，证型：气郁痰阻证。先服方1（一物瓜蒂汤）：瓜蒂5 g，水煎服。再服方2（柴胡加龙骨牡蛎汤化裁）：柴胡15 g，法半夏12 g，党参15 g，黄芩10 g，生龙骨15 g，生牡蛎20 g，茯苓20 g，桂枝15 g，厚朴15 g，合欢皮30 g，枸杞30 g，瓜蒌皮20 g。颗粒剂，14剂冲服。

2019年12月18日二诊：患者诉服方1后呕吐5次，每次吐出大量痰涎。现诸症减轻，胸口已无冰凉感，小便频数，纳寐好转，大便平，心情较前佳，舌质淡暗，苔薄白，脉细弦滑寸浮尺沉。予小柴胡汤合五苓散加味，具体药物组成如下：柴胡15 g，黄芩10 g，党参15 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，茯苓15 g，炒白术15 g，泽泻20 g，桂枝10 g，猪苓10 g，合欢皮30 g，乌药30 g。7剂，水煎服。

2019年12月26日三诊：小便次数较前减少，小便有灼热感，胸闷心慌，易心烦，纳一般，寐欠佳，大便平，口干喜饮，舌发麻，舌暗红苔薄黄，边有齿痕，脉细弦滑，寸浮弱。予逍遥散加味，具体药物组成如下：当归15 g，柴胡10 g，炒白芍15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，炙甘草6 g，生姜5片，薄荷6 g后下，合欢皮30 g，台乌30 g，百合30 g，苏叶10 g后下。7剂，水煎服。

2020年1月2日四诊：服上药后症状改善，胸闷情况较前好转，小便灼热频数感消失，纳可，夜寐仍需服艾司唑仑片助眠，大便成形日行1次，口干缓解，舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉左细弦左寸浮，右弦滑浊。守三诊方加枸杞30 g。7剂，水煎服。

2020年1月8日五诊：精神明显好转，焦虑感除，纳寐可，二便平，舌质淡暗，边有齿痕，苔白，脉细弦滑，寸略浮右尺沉。守方加巴戟天20 g。7剂，水煎服。两周后电话回访，患者近来病情及情绪稳定。

按语：患者心慌、易疲倦、纳差，乍看如虚证，但形体结实，胸口自觉冰凉，脉有力，寸浮滑，苔白滑稍腻等让人豁然开朗，寸候上部，浮滑为有痰饮秽浊之邪，苔白滑稍腻为有痰饮，因痰饮等属阴邪，阻碍胸中阳气，故胸口自觉冰冷，心神失于阳气温煦，故心慌心烦。痰饮秽浊之邪黏滞，阻滞气机致中焦气机不畅，故纳差。精神欠佳，易受惊吓，寐差梦多，脉弦有力，乃肝气不升，胆气不降。肝主疏泄，情志不畅多责之于肝，胆气不降则常不寐。舌边有齿痕，右关弱，右关候脾胃，可知其病根源乃脾气虚，脾虚升清降浊失常，故为生痰之源。治疗上，痰饮秽浊之邪聚于上部，患者身体结实脉有力，可考虑直接促邪从上部而出，故予一物瓜蒂汤以涌吐，但此法过用易伤胃气，故仅服一剂。服药后易呕吐，嘱病家勿怪，乃邪从上出故也，为佳兆。涌吐后再治以柴胡加龙骨牡蛎汤。因肝气不疏，方中小柴胡汤加减疏利气机，少阳为三阳之枢机，少阳病之主方小柴胡汤，且小柴胡汤除疏利气机外，能使“上焦得通，津液得下，胃气因和”。另平素病者睡眠极差，常需服安眠药方入睡，予生龙骨、生牡蛎重镇安神，合欢皮解郁安神，厚朴下气消痰，瓜蒌皮化痰宽胸，桂枝温阳，共奏宽胸散结之效。此患者虽有脾肾虚的机制存在，但脉尚有力，先解决当前主要矛盾，即痰饮及神志问题，后期待痰饮及神志问题的标症解决后，仍需培本固元。此后以小柴胡汤、逍遥散等方收功。

观此病例，一诊的涌吐法用之得当，若易以化痰之常法，一则可能会延长疾病治疗时间，二则或引邪深入，却非良法。前期上部痰饮秽浊之邪明显，但应注意生痰之根源仍有气机不畅及脾气虚的机制存在，故后期治以小柴胡汤、逍遥散等。本例效果虽不可单纯归功于涌吐法的使用，但也不能简单归功于疏肝理气健脾等法的应用，吐法的应用大大缩短了治疗时间，后期标本兼治正中疾病要害，故能收效。

5 结语

情志病用吐法并非常法，但在治疗时不能囿于疏肝理气、健脾宁心等常用之法，在“山重水复疑无路”之际可以作为一种方法以拓展思维，或可收“柳暗花明又一村”之效。涌吐法作为一种“急则治标”的方法，有其应用条件，不可滥用于所有情志病症的治疗中，所谓情志病用涌吐法其实是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，需医者仔细辨证，不可忽视的是病家体质应该比较壮实，脉也需有力，使用后“中病即止”，毕竟吐法伤胃气，吐后需饮食清淡，后期治疗时不忘治本，方为妥当。另外，心理疏导也不容忽视，如果因情志失常所致之疾，需知其根源，开解宽慰为法。