张小萍治疗克罗恩病经验举隅

★ 诸猜猜 伍静 毛坤洪 何凌 张小萍（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

克罗恩病（crohn's disease，CD）是一种病因尚未明确的肠道慢性非特异性炎症性病变，病变多位于回肠末段及邻近结肠［1］。典型的内镜表现为纵行溃疡，鹅卵石样改变，腹泻、腹痛、体重减轻、肛周病变及口腔溃疡等为主要临床症状，发病年龄多为17～40岁，西方国家多发，但近年来我国发病率亦有上升［2］。因该病缠绵难愈且缺乏特异性治疗措施被WHO定为现代难治病之一［3］。西医治疗主要运用激素、免疫制剂、生物制剂等，治疗目标是达到临床和内镜缓解、防治并发症，改善生存质量，相对于西医，中医辨证论治对CD的治疗有着特殊的作用。

张小萍教授为全国名中医，主任中医师，从事临床50余年，擅治内科各种疾患，尤其对消化系统疾病的治疗颇有造诣。笔者有幸随其跟诊，见其处方用药精妙，现简要整理总结张教授治疗克罗恩病的临床经验，报道如下。

1 病案资料

患者裘某，女性，22岁，2020年5月8日初诊。主诉：反复腹泻5月余。刻下症：大便夹有黏液5月余，近期大便夹有少量脓血，日行8～10次，腹痛伴肠鸣，纳食欠佳，夜寐差，小便可，精神状态较差，因病情缘故一直休假在家，尚未工作，面色苍白，舌质淡白，苔薄腻，脉细滑。既往史：2018年7月18日于南昌大学第一附属医院行肠镜检查，肠镜报告示：克罗恩病、痔疮。病理显示：（横结肠）炎症性病变。2020年2月6日于南大二附院行肠镜检查示：肛管直肠溃疡病变，肛管狭窄，病理报告示：（肛管）炎性肉芽组织及坏死。2020年2月19日，行小肠CT三维成像检查示：回肠及结肠节段性改变，考虑炎症性病变（克罗恩病）可能性大。2020年4月17日因“反复腹泻2年余，加重3月”于南大一附院住院治疗，于补液营养及英夫利昔单抗等治疗，病情好转后出院。张小萍教授根据其既往病史、辅助检查及现下症，中医诊断：泄泻病-久泻（脾胃虚弱），西医：克罗恩病。方选七味白术散合痛泻药方加减，取疏肝健脾止泻之效，具体药物及剂量如下：党参15g，炒白术10 g，藿香10 g，茯苓15 g，木香6 g，葛根15 g，陈皮10 g，苍术10 g，防风10 g，炙甘草6 g，炒白芍15 g，黄连6 g，白及15 g，浙贝母10 g，神曲15 g，槐花20 g，蒲公英15 g，炒谷麦芽各20 g，生姜2片，大枣3枚。水煎服，日1剂。中饭、晚饭后半小时服用，连服7剂。

2020年5月15日二诊，患者诉大便次数较前减少，现每日3～5次，无脓血，仍有黏液，时有腹痛肠鸣，饭后腹胀明显，精神状态较前改善，纳食一般，夜寐差，小便可，舌质淡，苔白滑，脉细。因患者现无明显脓血，故去槐花，又因患者夜寐较差，故加夜交藤15 g、合欢皮10 g，其它药物不变，继服14剂。

2020年5月29日三诊，患者诉因连日阴雨，有所着凉，大便次数增加，每日7～9次，粪质稀溏，偶有脓血，腹胀明显伴有肠鸣，矢气频，纳寐差，舌质淡，苔薄腻，脉滑。张小萍教授考虑患者脾胃素虚又因着凉夹湿，故改方为参苓白术散加减，益气健脾、祛湿止泻。因病情反复情绪较烦躁，故张教授在遣方用药的同时还不忘与患者潜心交谈，以缓解患者因病情导致的心理压力。具体用药如下：党参15 g，扁豆10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，炒白术10 g，合欢皮15 g，桔梗10 g，淮山药15 g，莲子7枚，砂仁6 g后下，槐花10 g，黄连6 g，苍术10 g，神曲20 g，白及15 g，炙甘草6 g，炒枳壳15 g，炒麦芽20 g，炒谷芽20 g，薏苡仁20 g，夜交藤15 g。14剂，用法：水煎服 ，日1剂，中饭晚饭后半小时后温服。

2020年6月13日四诊，患者诉大便次数较前减少，日行2～5次，粪质偏稀溏，近几日体重增重3斤左右，面色红润，精神状态较前明显改善，纳佳，夜寐一般，小便平，舌质红，苔白滑，边有齿印，脉细滑。患者诸症较前好转，效不更方，故继服前方7剂。

2020年6月20日五诊，患者诉大便次数已接近正常，每日1～2次，但粪质较稀，尚未成形，无黏液脓血，精神状态较好，纳寐尚可，小便可，舌质红，苔薄腻，边有齿印，脉细略滑。张教授认为患者此阶段应健脾和胃，脾健湿自除，脾胃和降，后天之源充沛，身体强健，正所谓“正气存内，邪不可干”。故予七味白术散加炒枳壳15 g、炒麦芽20 g、炒谷芽20 g，14剂，后复查肠镜报告示：结肠炎，随访2月未见复发。

2 讨论

克罗恩病（CD）是一种病因尚未明确的慢性炎症性肠病，病程常反复，较难治愈，一般使用激素、免疫制剂等药物治疗，但因疗程长、副作用较多，患者多难以坚持。根据其腹泻、腹痛、腹部结块及肛周脓肿疼痛、体重减轻等临床症状，可将其归属于中医“泄泻”“腹痛”“肛痈”“虚劳”等疾病，CD多因饮食不节、外邪侵袭、情志不畅及久病体虚等引起，脾肾亏虚、湿邪内蕴、气血壅滞是病机的关键，本虚标实、虚实夹杂是本病的特点［4］。肝疏泄，脾运化，两脏功能相互影响，若肝疏不及则横逆犯脾，可致脾虚湿滞、气机不畅，腹痛肠鸣而泻。《医方考》言：“ 泻之责脾，痛之责肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”患者腹痛、肠鸣为肝郁乘脾之症，故用痛泻药方抑肝扶脾；患者腹泻症状较重，七味白术散中含四君子汤益气健脾和胃，木香、藿香行气和中，葛根发散解表，升阳止泻，全方共奏健脾止泻，理气和胃之效。白芍配伍甘草以加强缓急之痛之效。黄连、白及、蒲公英、浙贝母为张教授常用药对［5］，张师认为CD内镜见黏膜的充血水肿等，属中医肠道湿热证，黄连苦寒，能清热燥湿解毒之效，白及有收敛生肌之用，二药合用能很好的去肠道湿热，修复肠道黏膜；蒲公英清热解毒、消痈散结，浙贝母有清热化痰、开郁散结之效，二药相配，消炎止痛之力加强；因患者大便夹有少量脓血，故加槐花凉血止血；谷芽健脾消食合中，《本草纲目》云：“快脾开胃，下气开胃。”麦芽消食和中且具有升发之气，二药一升一降，既能消食宽中，又可是脾气通畅。 三诊中因连续阴雨，患者着凉导致脾虚夹湿，脾虚湿重，故腹泻症状加重，故改方为参苓白术散以益气健脾，祛湿止泻，方中因有山药、扁豆、莲子、薏苡仁较七味白术散健脾渗湿之力更强；加合欢皮以疏解患者烦躁情绪，夜交藤归心、肝经，可养心安神。治疗后期，患者大便次数为1～2次，虽不成形，但已算正常，说明体内湿气已经祛除，为了防止病情的反复，故健脾是此时的关键，脾健湿自除，故五诊时张教授予七味白术散理气健脾。

克罗恩病中西医发病机制尚未明确，西医治疗效果不甚理想，张小萍教授从临床出发辨证论治，认为脾虚湿盛为基本病机，故健脾应贯穿始终，健脾同时加用理气祛湿药物，标本同治，临床疗效显著，提高了患者的生活质量，值得推广借鉴。