从正虚痰瘀论治肺结节*

李梦乾 张晓梅 胡家蕊

肺结节影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。目前随着高分辨CT在我国的普及，临床可见大量影像学报道的肺结节病例，据文献报道东亚人群肺结节发病率约为35.5%，但肺癌的比例仅有0.54%[2]，可见肺结节良性的居多，西医对于肺结节的策略以定期随访为主，中医并没有肺结节之病名，相关研究较少。

1 肺结节中医病名

中医关于肺结节的研究并不多，且并无肺结节病名，参考文献较少，结合肺结节的现代研究，其病位在肺，病理产物为有形之结块，且恶性肺结节多可变为肺癌，故可以参考肺癌相关的中医病名及病因病机，认为肺结节病机为有形邪气聚集于胸中而成。《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为食，为血，皆正邪相搏，邪既胜，正不得制之，随结成形而有块”。《丹溪心法》云：“人上中下有结块者，多属痰”，结合肺结节患者临床表现及影像学特征多将本病归纳为中医“肺积”“痰核”范畴。

2 肺结节中医病性、病因、病机、病位

2.1 病性《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中……正不得制之，随结成形而有块”,可见肺结节以正虚为本，且肺结节(除恶性肺结节外)生长缓慢，病变范围局限，进展缓慢的特点符合中医痰病的“逐渐蓄积，可积聚成瘤”的特点，可以将其归纳为“痰病”的范畴。朱丹溪云：“人身有结核，不痛不红不作脓，痰注也”。肺结节病程较长，加上肺部细小络脉丰富，久病入络，久病多瘀，肺脏受邪日久极易侵袭肺络，出现痰瘀同病。丹溪心法云：“痰夹瘀血，遂成窠囊”之说，可见肺结节的形成与痰瘀夹合结聚于肺相关，同时肺络位置较深，受邪之后症状容易被掩盖，使得肺结节患者临床症状不明显。《丹溪心法·积聚痞块五十四》云：“痞块在中为痰饮，在右为食一云痰。积，在左为血块。气不能作块成聚，块乃有形之物，痰与食积、死血而成也”，说明块的形成与痰、食、瘀相关。张彦学[3]对132例孤立性肺结节(SPN)中医证候研究显示：中医证候分布痰证 52 例(占 39.4%)、瘀证 21 例(占 15.9%)、痰瘀证 41 例(占 31.1%)、其他证 18 例(占 13.6%)；对 132 例 SPN 患者中医证候进行多因素 Logistic 回归分析，得出：痰证的恶变可能性是其他证的 1.319 倍，痰瘀证的恶变可能性是其他证的 1.146 倍。痰证、痰瘀证对SPN恶性病变具有一定的判断评估作用，SPN患者恶性病变发生的概率痰证>痰瘀证>瘀证>其他证，可见肺结节的病性多为正虚痰、瘀、痰瘀夹合。

2.2 病因气虚痰瘀是形成肺结节的原因。所谓正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。正虚之体更易产生痰瘀。痰、瘀均为有形之物，既是肺结节形成的病因，又是病理产物，痰为水液运行障碍产生的非正常性液体，瘀为血液运行障碍，离经之血积存于体内产生的病理产物，痰、瘀形成原因可归纳为以下几点：①外感六淫：中医很早就认识到外界环境可以导致体内“痰病”的发生。《素问·至真要大论》“岁太阴在泉，民病饮病”“太阴之胜，饮发于中”“太阴之复，饮发于中”等都说明了外界环境、四时时令可以导致饮病的发生，痰饮水湿证本一源，前后互参。血得热则行，得寒则凝，若外感寒邪，入于血脉，血脉挛缩，血液凝涩而运行不畅，形成瘀血，且肺位最高，又为娇脏，不耐寒热，寒邪犯肺，肺失宣降，影响水液代谢，使得机体更易蕴湿生痰，肺络受寒，血液运行不畅，最终痰瘀夹合形成窠囊，表现为肺结节。②内伤七情：近年来情志导致的肺结节患者越来越多，从调畅情志入手往往能够取得较好疗效，张子和《儒门事亲》：“饮之所得，其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者。饮证虽多，无出于此”。说明了情志可以影响人体水液代谢而致病，且肺为水之上源，水液代谢异常势必会影响到肺脏的正常功能，最终聚湿生痰成积。《四圣心源》云：“肝主藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也。血以温升为性……实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀”。“盖木性善达，水土寒湿，生气不达，是以血瘀”。可见情志不畅，木失调达也可以形成血瘀，同时肝和肺在五行上为相克关系，肝失疏泻，影响津液和血液的运行，也会影响到肺脏功能的，使得津、血聚集形成肺部结节。③五味偏嗜：刘完素谓：“酒性大热而引冷饮，冷与热凝于胸中不散而成湿，故痰作矣”。五味偏嗜损伤脾胃，李东垣《脾胃论》云：“所不胜乘者，水乘木之妄行而反来侮土，故肾入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为痰”。可见五味偏嗜，损伤脾胃，蕴湿生痰，痰湿阻滞气机，最终影响津、血运行，出现痰瘀并见，瘀积于肺形成结节。④劳逸过度：劳则气耗，逸则气缓，劳逸失度使得阳气耗散，气行缓慢。人体正常的生理活动全赖于气的推动作用，气的推动作用正常则精血津液便能周流全身发挥正常生理作用，气的推动作用异常，津液运行障碍生痰，血液运行受阻产瘀，肺朝百脉，又为贮痰之器，痰瘀易聚集于肺形成肺积，产生肺结节。

2.3 病机

2.3.1 外有六淫霾毒侵袭 内有肺气亏虚肺为娇脏，通气于天，人禀气于自然环境，空气经口鼻直接入肺与外界相通，外邪最易随呼吸进入人体肺部，损害肺体，发生病变。邪毒隐匿侵袭肺脏，耗伤肺气，机体先天禀赋不足或者后天失养，容易受邪，肺部薄弱部位更易受邪，出现结节。陆王娟[4]有肺结节患者体质分布类型研究显示，良性结节以平和质为主，恶性结节多为阳虚质、气虚质，推测阳虚质、气虚质为恶性肺结节的易感体质，平和质可能是良性肺结节的保护体质。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”说明肺结节的产生与体质偏颇、肺气亏虚的内在基础相关。

2.3.2 痰瘀内阻为肺结节的主要病机肺为五脏之华盖，为水之上源，主行水，肺气的宣发肃降作用能够推动和调节全身水液的输布和排泄，一方面将脾气传于肺的精微物质布散濡养全身，另一方面能够将水谷精微中稠厚部分下输膀胱形成尿液。肺又朝百脉主治节，为相府之官，一方面百脉朝会于肺，另一方面肺又能助心行血。当肺气受损之后，势必会影响到其运行水液、血液的作用，湿蕴痰生，阻血成瘀，喻昌云：“痰得以居之，痰入既久则阻碍气道，而气之奔入者复结一囊如蜂子之营穴，日增一日故治之甚难”。痰阻气道，气机不畅，加速血行不畅，日久成瘀，瘀血阻于脉中，又能加剧气机不畅，影响津液的运行和输布，加重湿蕴痰生，恶性循环，最终痰瘀胶结，夹合而成肺结节。

2.4 病位肺结节的病位主要在肺，但是肺脏又有表里、阴阳、气血、经络，纵观肺结节的病因病机及临床表现，认为其病变主要在里，属阴，在肺络血分。主要理由如下：①肺之表证，为恶寒发热、头身疼痛，汗出或无汗，舌苔薄白，脉浮，兼有鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、咽喉痒痛等，病变较轻，主要为肺卫症状和肺失宣降等表现，尚且不会出现肺脏本身之病变表现为结节，故其病变在里。②肺属手太阴，人体体表为阳，体内为阴，六腑属阳，五脏属阴，肺结节病变位于肺脏，在人体体内，且致病因素主要为痰、瘀，而痰、瘀皆属于阴，所以认为肺结节病变属阴。③肺络是存在于肺中的络脉，广义上指广泛分布于肺中的小支气管、肺泡以及为其供血的小血管、微血管等；狭义指分布于肺中的血管系统[5]。“肺朝百脉”，络脉属于百脉之一，朝会于肺，痰瘀集聚之病与络脉相关，《类证治裁》云：“若营气自内所生诸病，为血为气，为痰饮，为积聚，种种有形，势不能出于络外，故经盛入络，络盛返经，流连不已”，最终痰夹瘀血，遂成肺结节，所以认为肺结节病在肺络。④络脉细小，容易留瘀，又肺络中血供丰富，络脉较多，故血瘀之证在肺络病中突出，肺结节患者病程较长，久病入络入血，同时恶性肺结多位于血管附近或包绕血管，血供丰富，增长迅速，临床上可以表现出咯血、痰血等出血症状，与血分病特点相似，所以认为肺结节病变部位为肺络血分。

3 治则治法

肺结节的病因病机为正虚痰瘀，治疗当从扶正化痰、散瘀通络、攻毒防癌入手，扶正应根据气血阴阳的亏虚，《黄帝内经》云：“虚者补之”，可以益气、养血、扶阳、养阴，补益之品多滋腻碍气，加重痰瘀，所以补的同时多选清补之品，且补不忘行常加入一些行气活血之品。张景岳曰：“治痰宜分缓急。风寒之痰，宜从辛散；脾胃之痰，宜去湿滞，兼扶中土；肾水虚泛之痰，宜壮水之源；阴火乘肺之痰，宜滋津液；火邪之痰，宜用清降。痰在膈上，在经络，及胶固稠浊者，非吐不去；在肠胃，可下而愈；在四肢，非竹沥不能达；在胁下，非白芥子不能除；在皮里膜外，非姜汁、竹沥不能开”。朱丹溪云：“善治痰者，不治痰而治气”。《金匮翼·痰饮统论》：“痰生于脾胃，宜实脾燥湿。又随气而升，宜顺气为先，分导次之。又气升属火，顺气在于降火。热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食痰则消之，在上者吐之，在中者下之。又中气虚者，宜固中气以运痰，若攻之太过，则胃气虚而痰愈盛矣”。所以治痰宜分缓急、宜健脾土、燥脾湿以绝其源，同时注重行气化痰。血得寒则凝，得温则行，所以治疗瘀血宜温宜行，同时瘀血不去，新血难生，治疗时应根据舌脉见证，判断瘀血程度，相应选用活血化瘀、破血逐瘀之品等；攻毒防癌多针对具备恶性风险或恶性征象的结节，防止其发生恶性病变，常用白花蛇舌草、半枝莲、南方红豆杉、金荞麦、守宫、干蟾皮、蜂房、水蛭等，也应关注患者肝肾功能、机体耐受情况，选用2～3味药。

4 现代医家论治肺结节

武维屏认为治疗肺结节应消结节，重证候，详于辨证论治，将肺结节分为6型[6]：①风火痰瘀证，治以祛风清热，散结通络，处以自拟风翘柴陷汤；②气滞痰瘀证，治以理气化痰，散结通络，处以自拟四逆苇茎汤；③阴虚痰瘀证，治以滋阴清热，散结通络，处以自拟鳖甲消瘰汤；④气虚痰瘀证，治以益气化痰，散结通络，处以自拟益气散结汤；⑤血虚痰瘀证，治以养血健脾，祛风散结，处以自拟逍遥散结汤；⑥寒湿痰瘀证，治以散寒化湿，活血通络，自拟柴姜桂苓汤加减。可见武老治疗肺结节从始至终不离痰瘀，也说明了痰、瘀在肺结节形成中的重要作用。

朱佳教授认为肺结节属有形病理产物，为肺、肝、脾三脏气血津液运行失和，痰瘀内生，痹阻于肺，发为“肺积”，以正虚为本，痰瘀为标，辨证上应首责肺、肝、脾[7]。治疗上重视益气养阴，扶正为本，化痰消瘀，软坚散结为标，同时注重理肺舒肝，宣畅气机，认为用药不可一味攻伐，需时时固护正气，以平为期。

张晓梅教授认为肺结节患者自身常无症状表现，以辨证论治的思路去看待，常临“无证可辨”的境地。借助状态医学理论[8]，将肺结节看成人体的一种特殊“结节状态”，或受外界环境影响，或受体质因素影响，认为肺结节病机属于肺虚痰瘀内阻，治疗上以益气、化痰、散瘀、通络为原则，以自拟益肺散结方为基础方，根据患者的不同状态灵活加减，取得显著临床疗效。

魏华民等[9]认为肺结节属于中医虚痰夹瘀成窠囊之病，治疗应分三部分：通透窠囊、调补脏腑及通络祛瘀。其中以调补脏腑功能，防止虚痰内生为主，透囊通络祛瘀为辅，时时固护正气。用药方面注意“补上治上治以缓”的原则，另外防止过于滋腻、滞腻、酸收、寒凝和应用补阴药物，以防助痰。

5 总结

随着高分辨CT的普及，肺部结节的检出率越来越高，肺结节患者越来越多，治疗肺结节成为临床上一大难题，肺结的主要病机为正虚痰瘀，病位在肺络血分。临床上可从正虚痰瘀入手治疗肺结节，一方面注重扶正驱邪以治其本，且应补不忘行。另一方面应化痰散瘀通络，但又不可过于攻伐伤正。