杨运高教授运用《伤寒杂病论》温法临床经验*

张 静 邹小虎 郑泽娜 王子威 张均倡 杨运高

《伤寒杂病论》是中医四大经典之一，其中的温法对后世医学产生了深远影响，在临床中发挥重要作用[1,2]。杨运高教授是南方医科大学深圳医院中医科主任中医师，从事中医经典教学、中医脉诊和中医内科疾病的临床和研究工作四十余载，为南方医科大学名老中医传承班导师，第五批深圳市名中医药专家学术经验继承指导老师，擅长经方，善用温补。杨师擅长治疗多种疑难疾病，尤其对《伤寒杂病论》温法的研究颇有深度。笔者作为传承项目弟子，跟师研习，深受教益，兹就杨师临床温法运用经验总结如下。

1 回阳救逆法

杨运高教授认为：回阳救逆法主要运用于少阴病阴寒内盛证，“伤寒法在救阳”，临床以“脉微细，但欲寐”为指征，病至少阴方用，以四逆汤作为代表。杨师指出四逆汤用于少阴病阴寒内盛证，容易被临床医师所掌握，但其变型“阴火证”却往往难以被辨识。病至少阴，则见阴盛阳衰，杨教授认为：此时阴阳最为关键，也最难以辨别。阴属寒，阳属热，此众所皆知。而病至少阴，为何阴阳难辨？郑钦安在《医理真传·序》指出：“医学一途，难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳”。《医理真传·卷四》提出：“余考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上、中、下部诸病，不男、妇、老、幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热、身疼、头痛、目肿、口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中”“大热、身疼、头痛、目肿、口疮”其本质竟是“阳虚阴盛”。此种情况，属于阴阳错乱，真假难分之重症，古人称之为“阴火”，即阴证所生之火，又称为“假火”。李东垣用补中益气汤，郑钦安用潜阳汤合封髓丹[3]。杨师从临床中归纳出回阳救逆法的使用要点：①脉：沉微或浮乱无根；②舌：淡暗或青紫，苔湿润；③饮水：口不渴，喜热饮；④二便：小便清长，大便溏泄；⑤主症：精神萎靡、怕冷、四肢不温。

肖某某，男，67岁。住院ID：0541XX，就诊日期：2019年6月6日。发热3周，经抗感染治疗后体温未恢复正常而收入南方医科大学深圳医院中医科。患者3周前受凉后出现发热恶寒，寒热往来，无汗，大便干，行走无力。查体脉弦颤，舌红暗，苔白。西医诊断：发热查因；中医辨证：少阳病——枢机不利。拟小柴胡汤加减：北柴胡30 g,法半夏15 g,黄芩15 g,化橘红15 g,麸炒枳实15 g,黄芪30 g,白术15 g,茯苓15 g,青蒿15 g,甘草10 g。3剂，每天 1 剂，水煎，分2次服用。

2019年6月10日二诊。服药3 d后症状无明显改善，仍有发热，每于清晨开始出现体温升高，每天1～2次，最高腋温38.0 ℃。改用潜阳汤加减：黑顺片15 g,醋鳖甲15 g,砂仁30 g,黄柏15 g,柴胡15 g,熟大黄5 g,甘草10 g。7 剂，每天1剂，水煎，分2次服用。1周后体温恢复正常，余症状得到改善。

按：郑钦安学术理论中最独到、最精华的部分，就是对阴火的辨识经验，这是郑氏学说中最重要的核心部分。这里讲的“阴火”，并非阴虚火旺之火，而是指阴寒之证格阳于外(上)的局部之火(热)。阴火的治疗，实际就是变通的回阳救逆法。本案先经小柴胡汤治疗无效，改用潜阳汤加减而愈。

2 温阳化水法

对于水肿、痰饮类病证的治疗，杨教授推崇气化学说。杨师指出：水液代谢虽然需要诸多脏器的参与，其代谢的基本形式是水化为气，能被人体吸收利用。而要将水液转化为气，必须得到体内阳气鼓动蒸化，此过程谓之“气化”。明代著名医家张景岳强调：“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气，若气不能化则水必不利”。人体的津液输布皆依赖阳气的激发、推动，才使水液输布全身，完成代谢过程。肾为主水之脏，膀胱为州都之官，脾为水湿之源，肺为津液输布之器，所以临床上治水以脾、肾为本，以肺、膀胱为标。

2.1 温阳利水温阳利水法的代表方剂是真武汤，《伤寒杂病论》有关真武汤的条文有82条和316条，根据原文所述，真武汤可以应用于以下3个方面：①身体浮肿：条文中虽然没有明确提出“身体浮肿”，但从316条的“小便不利……此为有水气”以及真武汤的组成及后世应用经验，可以确定真武汤的第一主症就是身体浮肿，其病机乃阳虚水泛所致。②心下悸：心下悸为心悸不宁，乃水气凌心所致。阳虚不能温化水寒之气，水气凌心而出现心悸，像西医的慢性心衰病程中就常常出现这种情况，可以真武汤治疗。③头眩：乃水饮内停，清阳不升，蒙蔽清窍所致。临证可见天旋地转，如坐舟船。若伴有水肿，小便不利，心悸，四肢逆冷等，便可用真武汤温阳利水。

2.2 温阳化水《伤寒杂病论》中的苓桂剂是温阳化水的方剂，用于治疗水饮内停类证。《伤寒杂病论》中苓桂剂有：苓桂术甘汤，苓桂甘枣汤，苓桂姜甘汤等，以苓桂术甘汤为代表。苓桂术甘汤与真武汤不同的地方在于，苓桂术甘汤是脾阳虚，局部性水饮，以健脾化湿为主；真武汤是肾阳虚，全身性水饮，以温阳化水为主。

2.3 化气行水《伤寒杂病论》中的五苓散是化气行水的经典方剂，用于治疗水饮内停类证。五苓散从药物组成看可以归纳到苓桂类方剂，但苓桂类似以治脾为主，而五苓散是以治水停下焦为主，故五苓散证又称之为蓄水证。其成因为太阳病发汗不当，邪气循太阳经入腑，导致膀胱气化不利。临床凡膀胱气化不利，水气内停，均可致五苓散证。五苓散的主症为小便不利、少腹胀满，在病机及主症的基础上，五苓散临床运用较广。五苓散的利水作用明显，无论是局部水肿，还是全身性水肿，只要病机对应，均可以获得满意效果。

李某某，女，37岁。ID：2770XX，就诊日期：2020年9月5日。以“左下肢肿胀5 d”就诊，患者既往3年前曾行宫颈癌手术，术后放化疗多次，5 d前突然出现左下肢肿大，至南方医科大学深圳医院妇科门诊就诊，辅助检查未见明显异常，至杨师门诊就诊。刻下：左下肢明显肿大，按之凹陷不起，行走不便，脉沉细涩，舌淡暗，苔白。中医辨证为阳虚气化失司兼血瘀，拟方五苓散加味：泽泻30 g,猪苓15 g,茯苓15 g,大腹皮15 g,白术15 g,黄芪30 g,炮附片10 g,桂枝10 g,莪术10 g,鸡血藤30 g,川牛膝15 g。7剂，每天 1 剂，水煎，分2次服用。2020年9月12日二诊。服药1周后水肿明显消退，原方再服1周巩固。

按：五苓散出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，原用于膀胱蓄水证，现作为“利水专方”，常被临床医家加减化裁治疗肾性水肿等，疗效显著[4]。本案乃宫颈癌手术后多次放化疗，阳气损伤，水道不通，经脉瘀阻所致，以五苓散为基础方，加温阳活血药而获良效。

3 温通心阳法

主要运用于心阳不足证，适用于心悸、怔忡、胸痹(即西医之心肌缺血、心力衰竭)等病证。主要病机为发汗过多或久病伤及心阳。代表方剂是桂枝甘草汤，桂枝味辛，甘草味甘，辛甘化阳，可以温通心阳，补益心气，令患者心悸安宁。如果汗出怕冷，心悸短气者可加附子，此即桂枝加附子汤；如果烦躁不安者，可以加龙骨、牡蛎温补心阳，镇潜安神，此即桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

郭某某，女，75岁。ID：0327XX，就诊日期：2020年3月2日。患者心悸、气短，头晕，汗出，怕冷伴有行走不稳2年，加重1个月。患者2017年曾行心脏射频消融术，查体脉弦细缓，舌红暗，苔白。西医诊断：脑梗死；心肌缺血。中医辨证为心阳不振，气虚血瘀。拟桂枝甘草汤加附子加减：桂枝10 g,炙甘草10 g,黑顺片(先煎)10 g,黄芪30 g,党参15 g,当归10 g,丹参15 g,甘松15 g,淫羊藿15 g。7剂，每天1剂，水煎，分2次服用。2020年3月27日二诊。上症明显缓解，原方再服1周，后复诊加减治疗而缓解。

按：桂枝甘草类方是心悸证治的基础方，广泛用于各种心律失常。有药理研究显示，桂枝甘草汤及其有效组分有明显的抗多种实验性心律失常的作用，可提高缺血再注大鼠心肌组织ATP酶活性和NO含量，发挥NO保护心肌的作用，减轻缺血再灌注对心肌的损伤[5]。本案因心阳不振、气虚血瘀，故在桂枝甘草汤基础上加附片、淫羊藿、丹参等。

4 温中散寒法

主要运用于太阴病脾胃虚寒证，理中汤是代表方剂。该方由人参﹑白术﹑干姜﹑炙甘草等四味药物组成，具有温中散寒、补气健脾的功效。杨教授临床常用于治疗脾胃虚寒引起的各种病证，西医的消化不良、慢性胃肠炎等疾病常常选用理中汤治疗。

杨教授临证善用附子理中汤，该方来源于《三因极一病证方论·卷二》，在理中汤的基础上加附子而成，虽只加一味附子，但其补虚回阳、温中散寒的功效大大增强，对脘腹冷痛、呕逆泄泻等效果明显。

王某某，女，46岁。ID：4874XX，就诊日期：2019年5月6日。患者诉大便溏，2～3次/d，伴恶心、嗳气、腹痛、畏寒、食欲不振多年，脉沉弦细，舌红暗，苔白。自述长期门诊就诊，医师多以四逆汤、理中汤类处之，症状改善不明显。此患者辨证为脾肾阳虚，拟附子理中汤加减：黑顺片(先煎)10 g,党参15 g,黄芪30 g,干姜10 g,麸炒白术15 g,砂仁(后下)10 g,陈皮10 g,紫苏梗10 g,白芍15 g,海螵蛸15 g,炙甘草10 g。7剂，每天1 剂，水煎，分2次服用。2019年5月13日二诊。自述症状改善明显，上方加北柴胡5 g以升阳气，再服用7剂，后复诊以原方为基础加减治疗而基本缓解。

按：《名医方论》：“阳之动始于温，温气得而谷精运”。可见阳气得温才行，阳气畅达，脾方能健运。叶天士曰：“太阴湿土，得阳始运”，充分说明脾之健运须得阳助，脾运有常则疾病易愈。附子理中汤可以看作是后世对理中汤的重要发挥。本案先经四逆、理中类治疗，效果一般，改用附子理中汤后效果明显。

5 温肺化饮法

杨教授主要运用于肺寒喘咳证，选用桂枝、麻黄散寒气，干姜、细辛、五味子温肺化饮，这种温法可以止咳化饮，平喘息，杨师临床常用于治疗支气管炎哮喘和慢性支气管炎等疾病。

温肺化饮的代表方剂是小青龙汤。小青龙汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，作为中医十大名方之一，一直广为流传，其组方精妙，辛散酸收，表里双解，若方证对应，效如桴鼓。《金匮要略》指出：“病痰饮者，当以温药和之”。小青龙汤的病机为外寒内饮，《难经·四十九难》指出：“形寒饮冷则伤肺”。杨教授指出：肺脾虚寒，肺寒不能敷布津液，脾寒不能散精归肺，凝结为饮，壅阻于肺。当风寒外束，作为诱因导致咳喘频发，咳喘痰稀、舌淡苔白是其主证，恶寒发热是其兼证。

杨教授告诫小青龙汤中有麻黄、细辛，此二药在临床中要注意。麻黄容易导致心悸、血压升高，有这方面情况的患者需避免使用，可以用荆芥替代；细辛有毒，自古有“辛不过钱”之说，杨教授认为这是指细辛入散剂，细辛的有毒成分是黄樟醚，不耐高温，经煎煮后，其有毒成分挥发出来，毒性被破坏，入煎剂临床5～10 g的剂量对成年人是可以耐受的。

6 温阳解表法

风寒外束，太阳首当其冲。主要症状为恶寒发热、周身疼痛、脉浮等，当用麻黄汤、桂枝汤辛温发汗解表。如果患者素体阳气虚弱，当外寒入侵时，由于防卫的大门洞开，外邪可能迅速入里，形成太少合病，此时不能单纯地解表发汗，而要使用温阳解表法治疗，方选麻黄附子甘草汤或麻黄细辛附子汤。

李某某，女，63岁。就诊日期：2018年12月17日。咳嗽1个月余，痰多、气促，诊其脉沉紧，望其舌淡暗，苔白腻，杨教授认为此乃太少并病，宜麻黄细辛附子汤主之：麻黄10 g,细辛5 g,炮附片(先煎)15 g,甘草10 g,生姜15 g。3剂，每天1剂，水煎，分2次服用。3剂后复诊告知：咳嗽3剂即平。杨师嘱其避风寒并继服二陈丸巩固疗效。

按：《伤寒论》301条指出：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”本案初起为邪犯太阳，日久传入少阴，故脉见沉紧，当温阳解表法治疗。