基于“脾藏营”理论探讨健脾助运法干预糖尿病胃轻瘫线粒体应激研究

郭 倩，万生芳，何蕴良，马欣欣，王同亮，张 磊，舒 畅，李亚玲，杨雅丽

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州730000)

“脾藏营”最早出自《黄帝内经》。《灵枢经·本神》曰：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利”。《说文解字》：“营，市居也”，段玉裁注：“市居，谓围绕而居”。由此可见“营”本是“环绕”之意，引申为转运之意。即“脾藏营”的本质是脾主转运。而脾的正常转运是机体五脏六腑调达的基石，因此，“脾藏营”是机体代谢的重要生理环节，脾营充足、通畅是脾藏营功能正常的基础。脾藏营失司则脾营不足、脾营不运，精微物质输布异常，聚而成浊，阻滞气机，变证丛生，代谢异常，血糖升高，进一步可发展成糖尿病(Diabetes mellitus，DM)，DM是一种常见代谢性疾病，迁延不愈易导致各种并发症，而糖尿病胃轻瘫(Diabetic gastroparesis，DGP)是DM常见的并发症之一，其发病率在DM中占到60%以上[1]，DGP是脾失转运，水谷精微物质不能输布至全身各处，葡萄糖留滞于脉中，蓄积于体内导致高血糖，同时脾失转运，气机升降失常，脾不升，胃不降，进一步导致胃动力障碍，胃排空延迟。因此，脾藏营失司的病理表现与DGP的发生发展密切相关。

中医学认为脾为气血生化之源，是机体后天之本，《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”；《素问·太阴阳明论》云:“脾者，土也，治中央，……不得独主于时也”。脾脏将机体所需的精微物质输布至五脏六腑、肢体经脉，脾气充足则化生有源，津液充沛，脉道流通。而线粒体是“能量加工厂”，几乎存在于所有细胞器中，是机体代谢活动的核心细胞器，其主要功能是产生能量以维持机体的正常需求。即中医学之“脾”与线粒体功能相似，是机体生命活动的能量源泉。在DGP动物模型中，线粒体被广泛激活，其功能紊乱，各脏腑正常生理功能被打破，机体代谢异常，脾虚失于转运[2]，而健脾助运法能调节线粒体应激，改善脾藏营失司的病理特征，提升胃动力，缓解脾虚症状，加强机体代谢活动，最终达到治疗DGP的目的。因此，本文从脾藏营入手，从线粒体应激的角度对健脾助运法治疗DGP的现代分子生物学实质进行阐释，为深入认识DGP提供依据。

1 “脾”与线粒体在生理上密切相关

线粒体作为“动力工厂”，是真核细胞中高度动态变化的细胞器，由内至外依次划分为以下四个功能区：线粒体基质，线粒体内膜，线粒体膜间隙和线粒体外膜[3]，其通过三羧酸循环和氧化酸磷化将人体三大营养物质氧化生成三磷酸腺苷(ATP)，维持人体正常生命活动；同时利用琥珀酸单酰Co-A与甘氨酸合成血红素为人体生命活动提供能量物质[4]。线粒体通过分裂和融合改变其形状、数量、分布和功能，从而达到线粒体稳态，是物质能量代谢的中心环节，对机体正常生理活动起着至关重要的作用[5]。线粒体将营养物质(水谷精微)转化为能量ATP(气)和血红素(血)与中医学之“脾”的生理功能和特征相似，又“脾主运化”既包括胃肠道的消化吸收，又是线粒体的产能过程[6]。故中医学之“脾”与现代医学线粒体作为人体生命活动枢纽的认识不谋而合[7]。“脾主运化”是脾的主要生理功能。《素问·太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”；《素问·玉机真脏论》：“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也”。“脾主运”是指脾对水谷水液的消化、吸收和转运，纳运正常，精微物质输布至五脏六腑、形体官窍，机体代谢活动正常进行；“脾主化”是将脾吸收的水谷、水液，通过气化作用，化生精微物质以满足机体正常需求，同时释放能量(ATP)的过程，脾主运化正是脾藏营功能的表现。脾藏营是脾主转运之意，转运通畅，精微物质输布周身充养脏腑、形体，以致周身肌肉壮实，运动自如，五脏六腑及形体官窍功能正常，机体生命活动正常。即“脾藏营”功能是脾参与物质代谢的重要生理环节。脾虚失于转运则类似于线粒体功能异常，ATP合成障碍，能量代谢障碍，乃至多脏器功能失常、甚至机体灭亡。多项研究证实[7-8]，脾虚模型大鼠线粒体结构破坏、功能降低，ATP水平下降，Na+-K+-ATP酶活性降低，胰岛素抵抗增强，胰岛β细胞凋亡等。脾虚患者胃肠黏膜细胞变平,微绒毛减少，壁细胞、浆细胞线粒体结构异常、功能失常[9]。运用健脾治法能改善线粒体损伤，调控线粒体质量正向发展[10]。因此，中医学“脾”功能障碍的实质是线粒体结构及功能的损害、胰岛素抵抗增强、胰岛β细胞凋亡等，而上述均是脾藏营失司的病理表现[11]。根据中医学取类比象的研究方法，脾和线粒体之间在功能上有着密切联系，从线粒体功能角度探讨脾藏营环节的亚细胞本质具有科学依据[12]。

2 胰岛素抵抗是线粒体应激重要因素

胰岛素抵抗是由遗传和环境因素引起的胰岛素促进葡萄糖摄取和利用率下降，机体对胰岛代谢和生长效应失衡的一种病理状态，引起胰岛素抵抗的原因很多，如患者平素禀赋不足、饮食不节、情志内伤、胰岛素受体表达、胰岛素合成及生理效应[13]等等。胰岛素抵抗主要作用于机体脂肪、肌肉组织等，胰岛素抵抗增强引起机体糖脂代谢异常，进一步引起糖尿病、肥胖症等代谢性疾病[14]。在生理状态下，脾与胰岛素功能一致，文献记载胰腺属于中医脾的范畴，胰岛素可促进糖原、脂肪及蛋白质合成，降低血糖，脾主转运调节机体水谷精微物质与胰岛素维持机体糖脂代谢稳定相一致。病理状态下，脾的功能异常可使胰岛素分泌障碍，胰岛素抵抗增强，滋生一系列代谢性疾病。如姜立娟等[15]认为脾虚不化，健运失司是胰岛素抵抗的基础病机；脾失运化，阻滞气机可加重胰岛素抵抗。即胰岛素抵抗与脾虚不运密切相关，又线粒体结构和功能异常是导致线粒体应激最基本病理因素，同时脾的生理功能与线粒体能量代谢具有相似性，则胰岛素抵抗是线粒体应激重要因素。线粒体应激是线粒体功能障碍引起的氧化反应减弱，ATP能量生成减少；线粒体数量降低导致的葡萄糖利用率降低、游离脂肪酸堆积等。线粒体功能异常也可使胰岛β细胞分泌胰岛素减少，胰岛β细胞分泌障碍也是胰岛素抵抗的重要表现[16-17]。即胰岛素抵抗引起的糖脂代谢异常正是线粒体应激的表现。线粒体分裂和融合直接影响线粒体的形态，当融合缺陷时线粒体功能失常，机体能量生成不足，进一步加剧线粒体分裂，产生片段化线粒体抑制细胞呼吸链，致使氧自由基生成增多，ATP合成减少[18]。又同时研究表明，线粒体动力学改变既参与了胰岛素抵抗的进展，也与糖尿病并发症发生发展密切相关[18]。可通过评估线粒体功能来评价胰岛素抵抗程度[19]，胰岛素抵抗程度越深线粒体应激越显著。线粒体呼吸链功能下降，人体正常代谢失衡，导致胰岛素抵抗和血糖波动[20]。

3 线粒体应激是DGP的重要发病机制

线粒体(MT)作为动力工厂通过氧化磷酸化产生ATP，为机体提供能量，同时还可调节代谢、调控 Ca2+的储存与排放、促进营养物质的合成、凋亡及活性氧等信号分子的产生[21]等。线粒体在生理状态下结构和功能紧密联系，构成线粒体稳态，当在高血糖、吸烟等因素影响下，线粒体活性氧增强，线粒体DNA氧化损伤，当足够多线粒体DNA氧化损伤时则可导致线粒体结构和功能发生改变[22]、细胞色素c氧化酶破坏、Ca2+浓度增加等因素均可引起线粒体应激，线粒体功能异常，直接对机体新陈代谢造成影响，从而造成细胞损伤、凋亡[23]。线粒体应激是一种保护机制，但过长或过久的线粒体应激会导致细胞行为异常[23]，线粒体膜电位载体蛋白破坏，线粒体转移、化合物及代谢物合成降低[24]，线粒体应激相关蛋白、通路激活，进一步诱导细胞凋亡。高糖饮食引起血糖升高导致活性氧(ROS)、脂质过氧化物、Ca2+浓度等应激因素增加，诱发线粒体应激，使得线粒体结构紊乱、功能异常，线粒体DNA损伤、呼吸链抑制、导致胰岛素抵抗增强、胰岛β细胞损伤，机体代谢异常，胃肠动力减弱，形成一系列损伤反应，从而诱发DGP的发生发展[2,25]，而通过减少线粒体损伤，恢复线粒体数量，提高氧化磷酸化水平，改变胃节律紊乱，改善胃肠动力，可以缓解DGP的病理表现[26]。因此，线粒体应激是导致胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能减退、凋亡枢纽性机制，是DGP形成的重要致病因素[27]。

4 “脾藏营失司”是DGP的核心病理环节

血糖等精微物质皆由水谷化生，依赖脾主转运、脾藏营而正常分布，充养脏腑。脾营不足、脾营不运等是损伤脾土的重要病因，也是DGP的主要致病因素。“脾失转运”不仅是DGP的始发因素，而且是导致其发生演变的关键因素，贯穿于DGP全过程。《素问·经脉别论篇》：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰”。“脾失转运”使水谷精微物质不能正常运行，蓄积于体内，滞留于脉中，糖代谢异常，日久不愈，导致DM，进一步导致DGP[16]。研究发现通过调理脾胃可改善DGP临床症状，增强胃电活动，恢复脾胃升降运化功能，显著提高疗效[28]；同时可以有效控制血糖水平，增加胃动力，缩短胃排空时间，提高胃排空率、恢复胃肠激素水平[29]，达到恢复脾主转运之效，进而恢复脾藏营的功能[30]。由此可见脾是DGP的关键病位，脾营不足或脾营不运导致的“脾藏营失司”是DGP的核心病理环节[31]。脾营不足、脾营不运所导致的脾藏营失司、脾失转运与胰岛细胞不能正常转运而蓄积于线粒体，引起线粒体结构或功能损伤、线粒体稳态破坏、线粒体应激导致的代谢异常有相似之处[32]。可见，从线粒体应激入手探讨脾藏营失司病机在DGP中的分子生物学实质符合中医理论特点及临床实际，具有重要意义。

5 健脾助运法调节线粒体应激治疗DGP

DGP是脾失转运，水谷精微物质滞留于脉中，蓄积于体内，脾胃升降失常，以胃动力障碍，胃排空延迟为主要特性。《素问·至真要大论》曰:“伏其所主，而先其所因。”治疗DGP重在恢复脾的转运功能，而脾主转运的正常发挥有赖于充足的脾气运化水谷精微，脾营濡润太阴脾土，通畅的脾气布散运行[31]。补益脾土、健运脾营是健脾助运法的主要思路。“脾气宜健”，因而治疗DGP当益脾气、健脾营以得纳运有序，恢复脾主转运之效及脾藏营功能。临证可选取黄芪、人参、白术等补气健脾之品令脾健而得运；《素问·刺法论篇》曰：“欲令脾实，……宜甘宜淡”，故宜选取甘淡滋润之品滋补脾营，如山药、天花粉、白扁豆等，甘淡相合，补而不腻，养营而不滞；佐以甘草、茯苓、陈皮等补脾和胃、和中益气、健脾助运，精微得布，灌溉四旁。即健脾气、滋脾土、运脾营是恢复脾藏营功能的关键途径，也是治疗DGP的重要法则。

同时，多项研究发现[25,33-35]，健脾气、滋脾土、运脾营的治疗方法可调节线粒体应激。如运用健脾气之升阳益胃汤能够明显改善胰岛素抵抗，降低血糖水平，促进胃排空，提高胃动力[33]等；运用滋脾土法可有效调节DGP模型大鼠各项指标，促进胃肠运动，调节胃排空迟缓症状，改善和修复胃窦组织黏膜层损伤[34]等；通过补脾气、调脾营之运脾营法能够逆转DGP大鼠胃ICC的各种病理变化，进一步改善线粒体的数量及功能[35]；同时Meta分析发现健脾类中药在治疗DGP时临床疗效更显著，在缩短胃排空时间及减少复发率等方面更具优势[35]。总之，线粒体应激是脾虚型DGP大鼠胃肠组织动力障碍的关键因素，健脾助运法能改善DGP大鼠的证候表现，恢复线粒体结构、功能及Ca2+浓度，提高胃肠推动率，改善临床症状、减轻病理损害等[2]。

综上所述，补益脾土、健运脾营是脾藏营功能正常发挥的基础，即通过健脾助运法恢复脾藏营功能是调节线粒体应激治疗DGP的重要切入点。

6 小 结

综上所述，糖尿病胃轻瘫的主要病变部位在脾，脾藏营是糖尿病胃轻瘫重要中医理论，脾营不足、脾营不运是导致糖尿病胃轻瘫的基本病机，而脾营不足、脾营不运的本质是脾藏营失司，中医学之“脾”主转运与物质能量代谢的核心细胞器线粒体具有相似之处。线粒体作为能量加工厂，其功能是产生能量以维持机体的正常需求。又有线粒体应激是糖尿病胃轻瘫的重要发病机制，健脾助运法能恢复脾的生理功能，调节线粒体应激，恢复脾藏营功能，改善糖尿病胃轻瘫的临床症状。从线粒体应激角度探讨脾藏营环节的现代医学实质，通过“健脾助运”法改善线粒体氧化应激损伤、恢复脾藏营功能，即运用健脾气、滋脾土、运脾营等治则可起到治疗糖尿病胃轻瘫的目的，即从线粒体应激入手有望阐释脾藏营环节调节机体糖代谢的科学内涵，调节线粒体应激相关分子信号通路作为防治糖尿病胃轻瘫的重要靶点，为进一步研究糖尿病胃轻瘫提供新的思路和方法。